4.3.1. Chỉ định phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật dựa vào đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Chúng tôi chỉ áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn cho bệnh nhân bị vỡ phình hệ động mạch cảnh trong khi điểm HBM ≤ 5 trong đó
Điểm HBM = phân độ lâm sàng của hội PTTK thế giới + Độ chảy máu dưới nhện theo phận độ Fischer. (HBM thấp nhất là 2 điểm cao nhất là 9 điểm)
Không chỉ định với túi phình có kích thước lớn hơn 15mm, hoặc phình động mạch cảnh trong đoạn quanh mỏm yên
Việc lựa chọn bệnh nhân trong phẫu thuật ít xâm lấn đóng vai trò rất quan trọng, nếu chỉ dựa vào một yếu tố là lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh thì không đủ và có thể dẫn đến khó khăn trong quá trình phẫu thuật. Thang điểm HBM có ưu điểm là có sự kết hợp giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Thông thường nếu trên phim chụp cắt lớp vi tính, bệnh nhân có chảy máu não thất hoặc tụ máu nhu mô thì trên lâm sàng tri giác thường không tốt, tuy nhiên thực tế chúng tôi thấy do đặc điểm bệnh lý vỡ phình mạch hay gặp sau tuổi 50, những bệnh nhân lớn tuổi do khoang dưới nhện rộng, teo não do tuổi cao nên mặc dù có chảy máu não thất hoặc tụ máu nhu mô nhưng trên lâm sàng tri giác bệnh nhân vẫn tốt, những trường hợp này vẫn có thể được phẫu thuật bằng phương pháp ít xâm lấn. Ngược lại,
nhiều trường hợp trên phim chụp cắt lớp vi tính chảy máu dưới nhện mức độ ít do máu tan bớt ở những bệnh nhân nhập viện sau 4 ngày, tuy nhiên trên lâm sàng tri giác bệnh nhân không tốt, có thể do hậu quả của co thắt mạch não, đặc biệt là những bệnh nhân trẻ tuổi. Những trường hợp này não thường phù nhiều trong mổ và nguy hiểm nếu thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi. Bệnh nhân có điểm HBM 3 chiếm tỷ lệ cao nhất tương ứng 41,94% và, điểm HBM 5 chiếm tỷ lệ nhỏ 7/62 bệnh nhân chiếm 11,29%. Nguyễn Thế Hào (2018) nghiên cứu trên 100 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật ít xâm lấn thấy bệnh nhân có điểm HBM chiếm tỷ lệ cao 61%, trường hợp có điểm HBM 5 chiếm tỷ lệ thấp 25% [40]. Những bệnh nhân có điểm HBM cao thường có chảy máu não lớn, chảy máu não thất mức độ nặng, những trường hợp này không thể áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn do não phù, cần có trường mổ rộng rãi để thao tác.
Với những trường hợp túi phình có kích thước lớn trên 15mm hoặc phình mạch cảnh trong quanh mỏm yên, chúng tôi không áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn. Theo kinh nghiệm của chúng tôi và một số tác giả khác như Phạm Quỳnh Trang (2014) [7], Mitchell (2005) [48], các túi phình có kích thước lớn và khổng lồ có cổ rộng, có nhiều thùy che khuất các cấu trúc mạch máu liên quan, gây khó khăn trong quá trình phẫu tích. Vì thế cần có trường mổ rộng rãi để thuận lợi cho việc thao tác cũng như đặt clip. Túi phình động mạch cảnh trong đoạn quanh mỏm yên không được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật ít xâm lấn, do trong quá trình phẫu thuật, để bộc lộ được cổ túi phình cần mài mỏm yên trước, đường mổ ít xâm lấn có đường mở xương quá nhỏ nên không thích hợp.
Trường hợp bệnh nhân có hai túi phình, vẫn có thể sử dụng phẫu thuật ít xâm lấn nếu cùng một đường mổ có thể xử lý được cả hai thương tổn, trong nghiên cứu của chúng tôi, có một trường hợp bệnh nhân vỡ phình não giữa có kèm theo túi phình động mạch cảnh trong chưa vỡ cùng bên được phẫu thuật trong một lần với đường mổ minipterional, một bệnh nhân có phình mạch thông trước vỡ kèm theo phình cảnh trong quay sang bên được phẫu thuật một lần với đường mổ ít xâm lấn trên cung mày. 8 trường hợp còn lại có phình mạch cảnh trong hai bên, do đó được phẫu thuật lần đầu để xử lý túi phình vỡ, túi phình bên đối diện được xử lý ở lần tiếp theo khi bệnh nhân ổn định.