4.3.2.1. Thời điểm phẫu thuật
Cho đến nay thời điểm tối ưu để mổ túi phình hệ ĐM cảnh trong vỡ còn chưa rõ ràng. Mổ sớm hay chậm còn tuỳ thuộc vào thời gian BN đến viện, tình trạng BN khi vào viện, điều kiện trang thiết bị cũng như trình độ của phẫu thuật viên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân sau khi đã được chẩn đoán có túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ trên phim MSCT hoặc DSA đều được phẫu thuật ngay, do đó thời điểm phẫu thuật phụ thuộc vào thời gian bệnh nhân đến viện và thời gian hoàn thiện xét nghiệm chẩn đoán. Bệnh nhân được phẫu thuật trước 4 ngày bị bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất 53,23% tương đương với số bệnh nhân đến viện trước 4 ngày. Một số trường hợp ở lần chụp MSCT đầu tiên không phát hiện ra vị trí túi phình được chụp lại MSCT hoặc DSA kiểm tra sau đó và cũng được phẫu thuật sau khi đã tìm ra nguyên nhân. Bệnh phình mạch não vỡ nói chung, nếu không được xử trí bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch, tỷ lệ vỡ lại và tử vong rất cao, do đó quan điểm của chúng tôi là mổ sớm ngay khi phát hiện bệnh để hạn chế tối đa biến chứng vỡ lại cho bệnh nhân.
4.3.2.2. Vị trí đường mổ
Ba đường mổ được sử dụng trong phẫu thuật ít xâm lấm túi phình hệ động mạch cảnh trong là đường mổ trên cung mày, mini pterional và đường mổ trán sát đường giữa. Lựa chọn đường mổ phụ thuộc vào vị trí của túi phình mạch não. 24 bệnh nhân có túi phình thông trước được sử dụng đường mổ trên cung mày, 2 bệnh nhân có túi phình não trước đoạn A2-A3 được sử dụng đường mổ ít xâm lấn trán sát đường giữa, đường mổ mini pterional được sử dụng cho túi phình ở động mạch cảnh trong hoặc não giữa chiếm tỷ lệ nhiều nhất 36/62 bệnh nhân. Với những bệnh nhân có hai túi phình trở lên, chỉ sử dụng phẫu thuật ít xâm lấn khi biết chắc chắn vị trí chảy máu hoặc cùng một đường mổ có thể xử lý được cả hai tổn thương.
4.3.2.3 Đặc điểm của các đường mổ
Chiều dài trung bình đường rạch da trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,15 ± 0,24, kích thước nắp sọ trung bình là 3,81 x 2,81 cm. Một trong những mục đích của việc thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn là đảm bảo thẩm mỹ cao và bảo toàn chức năng của các cấu trúc giải phẫu, tôn trọng nguyên tắc không làm tổn thương các cấu trúc thần kinh và mạch máu. Với đường mổ ít xâm lấn trên cung mày, phía ngoài đường rạch da không được vượt quá nhánh trán của thần kinh mặt, phía trong không vượt quá thần kinh trên ổ mắt, chiều dài trung bình đường rạch da của đường mổ ít xâm lấn trên cung mày trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,5±0,23 cm. Với đường mổ minipterional, được sử dụng cho phình mạch não giữa và cảnh trong, đường rạch da phải lấy khe sylvius làm trung tâm để có thể bộc lộ được cả thủy trán và thùy thái dương, ngay sát chân tóc, giới hạn dưới không vượt qua nhánh trán của thần kinh mặt. Chiều dài trung bình đường rạch da với đường mổ này là 5,6 ± 0,25 cm. Đường mổ ít xâm lấn trán sát đường giữa, do không có tổ chức cơ phía dưới nên tùy thuộc vào vị trí và hướng túi phình để lựa chọn vị trí rạch da thích
hợp nhằm bộc lộ được khe liên bán cầu và tránh làm tổn thương các tĩnh mạch đổ về xoang dọc trên.
Kích thước nắp sọ trung bình của đường mổ ít xâm lấn trên cung mày là 3,5 x 2,5cm, mini pterional là 4 x 3 cm, trán sát đường giữa là 4 x 3 cm. Trong y văn các tác giả đều mô tả kích thước nắp sọ có chiều ngang 3-5cm, cao từ 1-3 cm. Trong phẫu thuật ít xâm lấn, ngoài kinh nghiệm của phẫu thuật viên, sự hỗ trợ của các dụng cụ dành cho phẫu thuật ít xâm lấn (kéo vi phẫu, kìm mang clip....) cũng đóng vai trò vô cùng quan trọng, giúp cho việc không làm cản trở tầm nhìn, ánh sáng của kính vi phẫu, thuận lợi cho việc đặt clip trong điều kiện phẫu trường trật hẹp. Chúng tôi nhận thấy, chiều ngang của nắp sọ phải đảm bảo đạt được kích thước tối thiểu để đủ ánh sáng và đủ rộng để quan sát tốt các cấu trúc mạch máu. Với trường hợp đường mổ ít xâm lấn trán sát đường giữa, kích thước nắp sọ lớn hơn so với hai đường mổ còn lại từ 0,5-1cm nhằm đảm bảo có thể phẫu tích vào khe liên bán cầu mà không làm tổn thương các tĩnh mạch đổ về xoang dọc trên tại vùng này
Hình 4.2. Đường mở xương và nắp sọ với đường mổ mini pterional (Bệnh nhân Đào Thị T, số bệnh án 190208899)
Hình 4.3. Đường mở xương và nắp sọ với đường mổ ít xâm lấn trên cung mày (Bệnh nhân Ngyễn Văn L, số bệnh án 180246966)
4.3.2.4. Các khó khăn gặp phải trong lúc thực hiện mở sọ
Chảy máu cơ thái dương trong quá trình khoan sọ tạo lỗ, nguyên nhân thường do trường mổ trật hẹp, tổn thương cơ thái dương nhiều có thể dẫn đến di chứng teo cơ thái dương sau này. Để khắc phục điều này, chúng tôi sử dụng khoan mài để tạo lỗ đối với các đường mổ ít xâm lấn vùng thái dương và trên cung mày, sau đó dùng cò súng để mở rộng lỗ khoan, sử dụng khoan mài không những tránh gây tổn thương cơ thái dương mà còn hạn chế mất xương ảnh hưởng đến thẩm mỹ sau này.
Tổn thương thần kinh trên ổ mắt hay gặp khi thực hiện đường mổ ít xâm lấn trên cung mày. 6 trường hợp có tổn thương thần kinh trên ổ mắt do những bệnh nhân này có khuyết trên ổ mắt nằm phía ngoài hơn, nếu chỉ bộc lộ xương tới khuyết trên ổ mắt mắt sẽ khiến đường mở xương không đủ rộng để có thể thao tác. Đối với tất cả các trường hợp, chúng tôi đều không sử dụng dao điện đơn cực trong quá trình phẫu tích, tránh làm tổn thương thêm, giúp cho nhánh thần kinh này phục hồi tốt hơn sau mổ.
Một khó khăn nữa của quá trình mở sọ là mở vào xoang trán với đường mổ ít xâm lấn trên cung mày, đặc biệt là những trường hợp bệnh nhân có xoang trán rộng. Điều này có thể dự kiến được trước mổ nhờ phim chụp cắt lớp vi tính thông thường để có phương án xử lý thích hợp tránh biến chứng
nhiễm trùng sau mổ. Những trường hợp này, chúng tôi tiến hành đốt hết niêm mạc xoang, sau đó xử lý bằng betadin và bít kín xoang bằng một miếng sáp xương mỏng. Những trường hợp xoang trán nhỏ, chúng tôi chủ động cắt xương không quá sát nền sọ để bảo tồn niêm mạc xoang trán, sau đó dùng cushing tách niêm mạc xoang, cuối cùng mài sát thành xoang xuống phía nền sọ bằng mũi mài nhỏ. Một số tác giả khác như Dare (2001) không chỉ định sử dụng đường mở sọ trên cung mày cho những bệnh nhân có xoang trán rông, Perneczky (2008) thì sử dụng sáp xương, cân galea hoặc mỡ dưới da bụng để bịt kín xoang trán [49],[50].
Trong phẫu thuật ít xâm lấn, do đường mở sọ nhỏ nên ít gặp rách màng cứng. Trong nghiên cứu chỉ có 5 bệnh nhân có rách màng cứng trong khi mở sọ. Những bệnh nhân này đều có màng cứng dính do tuổi cao. Tuy nhiên có thể khắc phục dễ dàng bằng miếng vá nhân tạo vào keo sinh học. Với trường hợp đường mổ ít xâm lấn trán sát đường giữa, chúng tôi tạo 2 lỗ khoan xương tại đường giữa trên xoang tĩnh mạch dọc trên bằng khoan mài, tránh gây biến chứng rách màng cứng làm tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên
4.3.2.5. Các khó khăn gặp phải trong quá trình phẫu tích túi phình
Phù não gặp ở 7 bệnh nhân. Việc làm xẹp não để tạo phẫu trường là vô
cùng quan trọng. Chúng tôi thấy hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có thể dễ dàng làm xẹp não nhờ hút dịch não tủy ở các bể dịch não tủy nền sọ. 3 bệnh nhân trong nghiên cứu có giãn não thất trước mổ được đặt đẫn lưu não thất ở sừng trán để làm xẹp não sau khi hút dịch não tủy ở bể dịch nền sọ thất bại. Các trường hợp còn lại, do chảy máu dưới nhện lan tỏa, não phù trong giai đoạn đầu, tuy nhiên chúng tôi nhận thấy mở các bể dịch não tủy nền sọ, bơm rửa và hút dịch não tủy từ các bể dịch này một cách kiên nhẫn, não sẽ được làm xẹp sau đó. Một số tác giả như Chen (2009) tiến hành đặt dẫn lưu thắt lưng trước mổ và mở tháo dịch não tủy ra nếu não phù [51]
Vỡ túi phình trong mổ gặp ở 10 bệnh nhân. Túi phình vỡ sẽ nguy hiểm
nếu chưa kiểm soát được động mạch nuôi, do đó quá trình phẫu tích cần nhẹ nhàng thận trọng, kiểm soát động mạch nuôi sớm trước khi tiếp tục phẫu tích bộc lộ cổ túi phình. Với các túi phình có nguy cơ vỡ cao như túi phình thông trước có hướng quay xuống dưới, túi phình thông sau có đáy dính vào nền sọ, lều tiểu não đều được nghiên cứu trên phim dựng hình mạch máu não trước mổ để có chiến lược mổ hợp lý, có thể chủ động kẹp tạm thời động mạch nuôi trong quá trình phẫu tích. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân bị vỡ túi phình trong mổ đều đã được bộc lộ động mạch nuôi trước đó. Do đó các túi phình này đều được loại bỏ không khó khăn sau khi đã kẹp tạm thời các động mạch nuôi này
Kẹp tạm thời trong mổ
Trong phẫu thuật phình mạch vỡ việc kẹp clip tạm thời động mạch nuôi là cần thiết trong các trường hợp túi phình vỡ hoặc có nguy cơ vỡ cao, chúng tôi còn kẹp tạm thời để làm mềm túi phình tạo thuận lợi cho quá trình đặt clip vào cổ túi phình với những túi phình có kích thước lớn hoặc nhiều thùy. Nguy cơ cao nhất khi dùng clip kẹp tạm thời là gây thiếu máu não cục bộ. Dùng clip tạm thời được coi là an toàn nếu thời gian kẹp dưới 5 phút. Có 21 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có kẹp tạm thời động mạch nuôi trong mổ. Bao gồm những trường hợp bệnh nhân có túi phình vỡ trong mổ, 5 trường hợp túi phình có nguy cơ vỡ cao sau khi đã được nghiên cứu trước trên phim dựng hình mạch máu não đều được kẹp tạm thời động mạch nuôi trước khi phẫu tích bộc lộ cổ túi phình. 6 trường hợp còn lại là đều là những trường hợp túi phình có kích thước lớn hoặc có nhiều thùy, sau khi đã bộc lộ xong cổ túi phình, chúng tôi tiến hành kẹp tạm thời động mạch nuôi để làm mềm cổ túi phình tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt clip loại bỏ hoàn toàn túi phình
Khó thao tác và định hướng
Do đặc điểm của đường mổ ít xâm lấn với kích thước nắp sọ nhỏ, nên các trường hợp túi phình ở sâu như phình thông trước, phình thông sau quay xuống dưới, khó để thao tác cũng như định hướng trong mổ. Đây là khó khăn phổ biến nhất đối với phương pháp mổ ít xâm lấn nói chung. Chúng ta đã biết, sự phát triển của ngành phẫu thuật thần kinh nói chung gắn liền với sự phát triển của các dụng cụ phẫu thuật. Phẫu trường trật hẹp được khắc phục nhờ sử dụng các dụng cụ chuyên dùng cho các đường mở sọ ít xâm lấn như kéo một trục, kìm mang clip một trục... Các dụng cụ này giúp cho phẫu thuật viên vẫn có thể thao tác mà không bị thiếu ánh sáng.
Hình 4.4. Dụng cụ vi phẫu dùng cho đường mổ thông thường (bên trái) và dùng cho đường mổ ít xâm lấn (bên phải)
Việc định hướng trong mổ cũng đóng vai trò quan trọng đối với phẫu thuật phình mạch. Với kích thước nắp sọ nhỏ không có góc nhìn đủ rộng, việc định hướng đúng trong mổ là không dễ dàng. Do đó kinh nghiệm cũng như kiến thức giải phẫu của phẫu thuật viên đóng vai trò vô cùng quan trọng. Phẫu thuật viên phải là những người được đào tạo chuyên sâu, có nhiều kinh nghiệm đối với bệnh lý phình mạch máu não. Nghiên cứu kỹ lưỡng phim chụp mạch máu não trước mổ giúp phẫu thuật viên định hướng tốt hơn trong
mổ. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được dựng hình 3D mạch máu não bằng phần mềm Radian, giúp cho việc xác định hướng của túi phình, vị trí cổ túi phình, hướng của mạch nuôi và các nhánh đi, mối tương quan của túi phình với xương sọ và các cấu trúc não xung quanh giúp cho việc định hướng và phẫu tích trong mổ được dễ dàng hơn.
Hình 4.5. Hình ảnh túi phình động mạch thông sau quay sang bên và xuống dưới được dựng hình 3D bằng phần mền Radian trước mổ
Với những túi phình có nhiều thùy, việc dựng hình 3D trước mổ còn giúp cho việc dự đoán trước được hướng của clip, các loại clip thích hợp cần sử dụng để loại bỏ hoàn toàn túi phình. Một nghiên cứu tương tự của Phạm Quỳnh Trang (2014) sử dụng đường mổ ít xâm lấn cho túi phình động mạch thông trước. Trong nghiên cứu này tác giả không áp dụng đường mổ ít xâm lấn đối với túi phình thông trước vỡ quay xuống dưới có hai A1 kích thước bằng nhau. Nguyên nhân do trong trường hợp này, túi phình quay xuống dưới làm che khuất A1 bên đối diện và có phần đáy bám vào nền sọ, dễ vỡ túi phình trong mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp này vẫn
được áp dụng đường mổ ít xâm lấn. Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy túi phình thông trước quay xuống dưới dễ bị vỡ trong quá trình phẫu tích, tuy nhiên do nằm nông nên thuận lợi trong việc bộc lộ cổ túi phình, do đó những trường hợp này phẫu thuật viên kẹp tạm thời A1 cùng bên trước khi bộc lộ cổ túi phình để làm giảm nguy cơ chảy máu, bộc lộ cổ túi phình sau đó kẹp cổ túi phình bằng clip tạm thời nhằm tránh chảy máu trong mổ, sau đó mới tiếp tục phẫu tích bộc lộ động mạch A1, A2 và các nhanh xiên bên đối diện. Cuối cùng, khi đã rõ ràng các cấu trúc mạch máu, tiến hành thay clip tạm thời trước đó bằng clip vĩnh viễn thích hợp mà không làm tổn thương các nhánh xiên.
4.3.2.6. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 85±15 phút, phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu được phẫu thuật trong khoảng từ 60-120 phút. Nghiên cứu của Dương Văn Thăng (2018) với phẫu thuật túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ bằng đường mổ kinh điển là 134,6 ±35 [41]. Như vậy thời gian phẫu thuật bằng đường mở ít xâm lấn ngắn hơn so với đường mở thông thường, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài khác như Chalouhi (2012), Park (2009), Chen (2009) và Reisch (2003) cũng đều đi đến kết luận tương tự [51],[52],[53],[54]. Nguyên nhân là do quá trình mở cửa sổ xương lớn, phẫu tích cơ thái dương tốn nhiều thời gian hơn. Hơn nữa những bệnh nhân được chọn trong nghiên cứu đều có độ lâm sàng nhẹ, chảy máu dưới nhện ít khiến cho việc phẫu tích cũng dễ dàng hơn so với những trường hợp bệnh nhân nặng phải sử dụng đường mở thông thường.
4.3.2.7. Lượng máu mất trong mổ
Do đường rạch da cũng như kích thước mở sọ nhỏ, thời gian phẫu thuật ngắn nên lượng máu mất trong mổ đối với phẫu thuật ít xâm lấn trong nghiên cứu của chúng tôi rất thấp khoảng 50ml. Nếu túi phình không vỡ trong mổ,
gần như bệnh nhân không mất máu. Chỉ có 10 trường hợp lượng máu mất lớn hơn 200ml, những trường hợp này do túi phình vỡ trong mổ hoặc quá trình mở xương sọ ở người già do xương xốp hoặc do đứt động mạch màng não giữa lúc cắt xương sọ bằng khoan máy. Không có trường hợp nào mất máu quá 500ml. Một cuộc mổ kéo dài hoặc mất máu nhiều làm tăng tỷ lệ tử vong cũng như các biến chứng di chứng. Do dó với ưu thế thời gian phẫu thuật ngắn hơn, lượng máu mất trong mổ ít nên phẫu thuật ít xâm lấn là một chỉ định lý tưởng đối với những bệnh nhân già hoặc tình trạng toàn thân không tốt.