1.8.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa được chỉ định trước, trong và sau quá trình chẩn đoán, phẫu thuật, can thiệp nội mạch hoặc điều trị duy trì trong trường hợp bệnh nhân quá nặng không thể can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật.
+ Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, tránh kích thích ánh sáng, tiếng động. Điều trị giảm đau, chống vật vã kích thích.
+ Điều trị chống co giật: được áp dụng cho tất cả bệnh nhân có biểu hiện co giật ở thời điểm khởi phát CMDMN và được tiếp tục trong khoảng thời gian ngắn.
+ Chống phù não: Dùng Mannitol 20% truyền tĩnh mạch liều 0,25-0,5g/kg trong 4 tiếng.
+ Điều trị đề phòng co thắt mạch: dùng thuốc chẹn canxi để giảm nguy cơ co thắt mạch, nguyên nhân gây thiếu hụt thần kinh khu trú do nhồi máu.
+ Điều trị nội khoa bằng liệu pháp “3H” gồm:
- Tăng thể tích máu (Hypervolemia): Tăng thể tích máu bằng cách truyền tĩnh mạch dung dịch Albumin hoặc đa phân tử để áp lực tĩnh mạch trung tâm đạt từ 8-12 mmHg. Khi tăng thể tích máu dễ kéo theo thải Natri
niệu quá mức, kết hợp với hội chứng mất Natri nguồn gốc từ não gây ra hạ Natri máu. Do vậy cần kiểm soát lượng dịch truyền nước-muối.
- Hòa loãng máu (Haemodilution): Khi hòa loãng máu quá mức sẽ dẫn đến hậu quả thiếu oxy tổ chức, do vậy cần theo dõi Hematocrit để tránh giảm dưới 35%.
- Tăng áp lực máu (Hypertention): Sử dụng thuốc imotrope dương tính, như Dobutamin với liều thấp cho phép đạt được liệu pháp tăng áp lực ĐM, đạt được chỉ số tim giữa 3 và 3,5 L/phút/m2 và áp lực máu ĐM tăng từ 20 mmHg so với áp lực trước khi bệnh khởi phát (áp lực ĐM tâm thu khoảng 18-20mmHg). Nếu cần thiết có thể điều trị để áp lực mao mạch phổi đạt khoảng giữa 14-16mmHg.
+ Điều trị biến chứng khác:
- Rối loạn nước điện giải: nếu hạ Natri máu mức độ trung bình, thì chỉ cần được theo dõi. Nếu Natri máu hạ <125 mmol/l hoặc có triệu chứng, thì phải truyền dung dịch muối ưu trương (3,5 hoặc 7%).
- Đái tháo nhạt: Đái tháo nhạt được xác định khi lượng nước tiểu >300ml/giờ. Biến chứng này có thể xuất hiện trong quá trình CMDMN, hoặc điều trị phẫu thuật phình ĐMN. Kiểm soát đái tháo nhạt bằng cách theo dõi sát cân bằng lượng dịch vào-ra, dùng thuốc chống bài niệu tiêm dưới da dDAVP (1-désamino-8-D-arginine vasopressine).
1.8.2. Điều trị can thiệp nội mạch
* Chỉ định điều trị can thiệp phình ĐMN: Phụ thuộc vào vị trí phình ĐMN, hình dáng và tỉ lệ đường kính giữa túi và cổ túi [4].
+ Ưu điểm
- Các ống thông và vòng xoắn kim loại hiện tại có thể áp dụng và tiếp cận cho hầu hết các vị trí của phình ĐMN [4].
- Có thể áp dụng đối với tình trạng bệnh nhân lâm sàng nặng (Hunt- Hess độ 4), người cao tuổi.
+ Nhược điểm
- Các phình ĐMN có kích thước lớn (hay phình khổng lồ kích thước >25mm) chúng có nguy cơ tái thông cao và gây hiệu ứng khối, do vậy ít có chỉ định nút mạch bằng vòng xoắn kim loại.
- Hạn chế của can thiệp nội mạch cơ bản liên quan đến hình thái mạch ngoằn ngoèo và xơ vữa, hướng cổ túi gập đảo ngược với mạch mang, khó xác định cổ túi với nhánh mạch lân cận hoặc mạch đi ra từ túi, phình ĐMN nằm vị trí rất xa.
- Trong trường hợp túi phình ĐMN có cổ rộng hoặc rất rộng (tỉ lệ kích thước túi/cổ từ 1,2-1,5 hoặc < 1,2), thì vòng xoắn kim loại đặt trong túi phình kém ổn định hơn khi đó phải dùng các kỹ thuật đặt bóng bảo vệ chẹn cổ túi phình ĐMN hoặc đặt giá đỡ nội mạch tạm thời chẹn cổ hoặc đặt giá đỡ nội mạch vĩnh viễn.
+ Biến chứng có thể gặp: - Huyết khối gây tắc mạch
- Rách túi phình ĐMN: khó xử lý khi can thiệp - Tỷ lệ tái thông túi phình cao
- Vòng xoắn kim loại bị duỗi, đứt và di chuyển. - Co thắt mạch
* Các vật liệu can thiệp nội mạch hiện tại
Các vật liệu chính có thể dùng can thiệp nút phình ĐMN gồm: bóng, vòng xoắn kim loại, giá đỡ nội mạch [4].
Hình 1.6: Các vật liệu nút mạch.
(Vòng xoắn kim loại hình 2 chiều (A) và hình 3 chiều (B). (C) Bóng tách rời. (D) Giá đỡ nội mạch (Stent)
* Nguồn: theo Vũ Đăng Lưu (2012) (trích dẫn từ [4]) * Các phương pháp điều trị can thiệp nội mạch
+ Điều trị nút trực tiếp phình ĐMN bằng vòng xoắn kim loại Chỉ định: túi phình có cổ hẹp, vị trí giải phẫu thuận lợi.
Theo nghiên cứu CLARITY tỉ lệ tắc hoàn toàn 47,4%, còn ít dòng chảy cổ 41,9%, còn dòng chảy túi 10,7% [4].
+ Điều trị nút phình ĐMN bằng vòng xoắn kim loại có đặt bóng bảo vệ. Chỉ định: với các túi phình ĐMN có cổ rộng với tỉ lệ kích thước túi/cổ < 1,5 hoặc có nhánh mạch đi ra từ cổ túi phình.
Hình 1.7: Nút túi phình động mạch não bằng vòng xoắn kim loại có đặt bóng chẹn cổ
((a), (c) Bệnh nhân phát hiện phình động mạch thông sau hình cầu có cổ rộng, chỉ định đặt bóng chẹn cổ túi phình ĐMN loại Hyperglide 4/15, sau đó
nút vòng xoắn kim loại tắc hoàn toàn phình ĐMN; (b) ảnh mô hình chẹn bóng)
* Nguồn: (a), (c) theo Vũ Đăng Lưu (2012) (trích dẫn từ [4]) (b) theo Pierot L và cộng sự (2010) (trích dẫn từ [4]).
* Điều trị nút phình ĐMN bằng vòng xoắn kim loại có đặt giá đỡ nội mạch (Stent) tạm thời hoặc vĩnh viễn
+ Chỉ định:
- Với các túi phình ĐMN cổ rất rộng có tỉ lệ túi/cổ <1,2 hoặc túi phình ĐMN cổ rộng mà dùng bóng nhưng vòng xoắn kim loại không ổn định khi tháo xẹp bóng.
- Với các phình ĐMN có nguy cơ tái thông cao.
Hình 1.8: Hình nút túi phình động mạch não bằng vòng xoắn kim loại kèm theo đặt giá đỡ nội mạch
((a), (c) Hình ảnh túi phình ĐM thông sau can thiệp mạch tại BV Bạch Mai (b) Ảnh mô phỏng nút túi phình ĐMN bằng vòng xoắn kim loại kèm theo
giá đỡ nội mạch)
* Nguồn: theo Vũ Đăng Lưu (2012) ([4]) * Điều trị nút phình ĐMN bằng cách tắc mạch mang
Chỉ định: Các túi phình ĐMN khổng lồ hoặc phình ĐMN hình thoi mà không thể điều trị bảo tồn được trong giai đoạn cấp.
Chỉ định: với các phình ĐMN chưa vỡ hoặc đã vỡ nhưng qua giai đoạn cấp có dạng hình thoi, phình khổng lồ hoặc với các phình ĐMN tái thông lớn hoặc nguy cơ tái thông lớn [4]