3.2.1.1. Đặc điểm chảy máu trên phim CLVT (n=62).
Bảng 3.5. Đặc điểm chảy máu trên phim CLVT
Đặc điểm chảy máu Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Không thấy chảy máu 9 14,52
Chảy máu dưới nhện đơn thuần 48 77,42
Tụ máu trong não 2 3,23
Chảy máu não thất 3 4,84
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân chỉ có chảy máu dưới nhện đơn thuần
Bệnh nhân có máu tụ trong não hoặc não thất chiếm tỷ lệ thấp 8,07% 3.2.1.2. Phân độ chảy máu theo Fischer (n=62).
15% 63% 15% 8% Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Biểu đồ 3.2. Phân độ chảy máu theo Fischer.
Nhận xét:
Fischer độ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 39/62 bệnh nhân (63%)
Fischer độ 3 và độ 4 chiếm tỷ lệ thấp, chỉ có 5 bệnh nhân (8,06%) có Fischer độ 4
3.2.2. Đặc điểm phim chụp mạch não (CLVT đa dãy và / hoặc DSA) (n=62).
3.2.2.1. Vị trí túi phình vỡ trên phim chụp CLVT đa dãy và / hoặc phim chụp mạch DSA (n=62). Bảng 3.6. Vị trí túi phình vỡ Vị trí Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Thông trước 24 38,71 Não trước 2 3,23 Não giữa 10 16,13 Cảnh trong thông sau 20 32,26 Mạch mạc trước 5 8,06 Ngã ba 1 1,61 Nhận xét:
Túi phình thông trước và động mạch cảnh trong chiếm đa số 50/62 bệnh nhân chiếm 80,65%
Trong phình động mạch cảnh trong chủ yếu là phình mạch thông sau
84% 16%
một túi phình đa túi phình
Biểu đồ 3.3. Số lượng túi phình trên MSCT hoặc DSA
Nhận xét:
Bệnh nhân có một túi phình chiếm đa số 52/62 bệnh nhân chiếm 83,87%
3.2.2.3. Kích thước túi phình 39% 47% 15% <5mm 5-10mm 10-15mm
Biểu đồ 3.4. Kích thước túi phình
Nhận xét:
Bệnh nhân có túi phình kích thước nhở hơn 10mm chiếm đa số 53/62 bệnh nhân chiếm 84,48%
3.3.1. Chỉ định phẫu thuật (n=62)
Chỉ định sử dụng phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn khi
Điểm HBM = phân độ lâm sàng của hội PTTK thế giới + Độ chảy máu dưới nhện theo phận độ Fischer ≤ 5 [40].
Đặc điểm giải phẫu túi phình:
Túi phình có kích thước nhỏ hơn 15mm.
Không chỉ định với túi phình ở quanh mỏm yên trước
Trượng hợp có hai túi phình, chỉ sử dụng phẫu thuật ít xâm lấn khi cùng một đường mổ có thể xử lý được cả hai túi phình một cách thuận lợi, hoặc biết chắc chắn vị trí túi phình vỡ, đường mổ được lựa chọn phụ thuộc vào vị trí túi phình vỡ, túi phình còn lại được xử lý ở lần sau khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định. Bảng 3.7. Điểm HBM Tổng điểm HBM Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 2 15 24,19 3 26 41,94 4 14 22,58 5 7 11,29 Nhận xét:
Bệnh nhân có điểm HBM =3 chiếm tỷ lệ cao nhất 26/62 bệnh nhân (41,94%) Bệnh nhân có điểm HBM = 5 chiếm tỷ lệ thấp nhất 7/62 bệnh nhân (11,29%)
3.3.2. Phương pháp phẫu thuật (n=62).
3.3.3.1. Thời điểm phẫu thuật kề từ khi có triệu chứng
Bảng 3.8. Thời điểm phẫu thuật
Trước 4 ngày 33 53,23
Từ 4 ngày đến 3 tuần 28 45,16
Sau 3 tuần 1 1,61
Nhận xét:
Bệnh nhân được phẫu thuật trước 4 ngày bị bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất 53,23%
Chỉ có một trường hợp được phẫu thuật sau 3 tuần 3.3.3.1. Vị trí đường mổ:
39%
58%
3%
Trên cung mày Minipterional Trán sát đường giữa
Biểu đồ 3.5. Vị trí đường mổ
Nhận xét
-Đường mổ minipterional được sử dụng nhiều nhất 36/62 bệnh nhân (58%)
-Đường mổ ít xâm lấn trên cung mày có 24/62 bệnh nhân tương ứng với số bệnh nhân phình mạch thông trước.
-Chỉ có hai trường hợp được mổ bằng đường mổ ít xâm lấn trán sát đường giữa qua khe liên bán cầu tương ứng với hai bệnh nhân có túi phình động mạch não trước
3.3.3.2. Đặc điểm của các đường mổ (n=62).
Bảng 3.9. Chiều dài đường rạch da và kích thước nắp sọ
rạch da(cm) nắp sọ (cm)
Trên cung mày 4,5 ± 0,23 3,5 x 2,5
Minipterional 5,6 ± 0,25 4 x 3
Trán sát đường giữa 5,5 4 x 3
Nhận xét
- Chiều dài trung bình của đường rạch da là 5,15 ± 0,24 (cm) - Kích thước nắp sọ trung bình là 3,81 x 2,81 cm
3.3.3.3. Các khó khăn gặp phải trong lúc thực hiện mở sọ (n=62).
Bảng 3.10. Các khó khăn gặp phải trong lúc thực hiện mở sọ
Trên cung mày Vùng thái dương Trán sát đường giữa Tổng số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Chảy máu cơ thái
dương 1 9 0 10 16,13 Tổn thương thần kinh trên ổ mắt 6 0 0 6 9,68 Mở vào xoang trán 4 0 0 4 6,45 Rách màng cứng 2 3 0 5 8,06 Nhận xét:
-Khó khăn gặp nhiều nhất trong quá trình thực hiện đường mở sọ là tổn thương cơ thái dương 10/62 bệnh nhân trong đó chủ yếu gặp ở đường mổ mini pterional.
-Tổn thương thần kinh trên ổ mắt, mở vào xoang trán gặp ở đường mổ ít xâm lấn trên cung mày.
-2 trường hợp rách màng cứng do bệnh nhân tuổi cao, màng cứng xơ dính.
3.3.3.4. Các khó khăn gặp phải trong phẫu tích túi phình ĐMN (n=62).
Bảng 3.11. Các khó khăn gặp phải trong phẫu tích túi phình
Khó khăn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Vỡ túi phình trong mổ. 10 16,13
Kẹp tạm thời trong mổ 21 33,87
Khó thao tác, định hướng 32 51,61
Nhận xét:
Khó khăn phổ biến nhất trong quá trình phẫu tích có liên quan đến nắp sọ nhỏ là khó thao tác và định hướng trong mổ: 51,61%
Phù não chiếm tỷ lệ thấp 11,29% 3.3.3.6. Thời gian của cuộc mổ (n=62).
<60 phút 60-120 phút >120 phút 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 10 41 11
Biểu đồ 3.6. Thời gian phẫu thuật
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật trong khoảng từ 60-120 phút, thời gian phẫu thuật trung bình là 85± 5 phút
<100ml 100-200ml >200ml 0 5 10 15 20 25 30 35 29 23 10
Biểu đồ 3.7. Lượng máu mất trong mổ
Nhận xét:
-Phần lớn bệnh nhân mất máu nhỏ hơn 200ml trong mổ (83,87%)
-Lượng máu mất trung bình khoảng 50ml
3.4. Kết quả sau phẫu thuật (n=62)
3.4.1. Kết quả ngay sau mổ (n=62)
3.4.1.1 Thời gian bệnh nhân nằm tại phòng điều trị tích cực (n=62)
Bảng 3.12. Thời gian bệnh nhân nằm tại phòng điều trị tích cực
Thời gian Số BN Tỉ lệ %
< 24 giờ 45 72,58
24 - 48 giờ 13 20,97
> 48 giờ 4 6,45
Nhận xét:
-Thời gian điều trị tích cực sau mổ <24 chiếm tỷ lệ cao nhất 72,58%
-Bệnh nhân phải nằm điều trị tích cực trên 48h chiếm tỷ lệ thấp 6,45%
3.4.1.2. Các biến chứng sau mổ (n=62).
Bảng 3.13. Biến chứng sau mổ
Biến chứng Số BN Tỉ lệ %
Chảy máu lại 0 0
Phù não 5 8,06
Giãn não thất 3 4,84
Thiếu máu 5 8,06
Viêm phổi 2 3,23
Nhẫn xét:
-Các biến chứng sau mổ chiếm tỷ lệ thấp, hay gặp nhất là phù não và thiếu máu não
-Không có trường hợp nào bị chảy máu lại sau mổ
-Hai trường hợp bị viêm phổi do thở máy kéo dài 3.4.1.3. Tình trạng vết mổ (n=62). Bảng 3.14. Tình trạng vết mổ sau mổ Tình trạng vết mổ ngay sau mổ Số BN Tỷ lệ % Tốt 55 88,71 Xấu: - Phồng vết mổ - Sưng nề, tụ máu 7 5 2 11,29 8,06 3,23 Nhận xét:
3.4.1.4. Số ngày điều trị sau mổ.
1-3 ngày 4-6 ngày 7-9 ngày >9 ngày 0 5 10 15 20 25 30 35 4 29 21 9
Biểu đồ 3.8. Số ngày điều trị sau mổ
Nhận xét:
-Bệnh nhân được điều trị sau mổ từ 4 đến 9 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất
-Số ngày điều trị trung bình là 6,5 ± 1,63 ngày
3.4.2. Kết quả xa (n=62)
Chúng tôi thực hiện khám lại cho bệnh nhân nhiều lần, sau mổ 4 tuần, 3 tháng và 6 tháng
3.4.2.1. Kết quả lâm sàng (theo Rankin cải tiến) (n=62).
Bảng 3.15. Kết quả lâm sàng theo bảng Rankin cải tiến
Kết quả lâm sàng Nghiên cứu
Tốt (mR 0-2) 58 (93,55%)
Khá (mR 3) 2 (3,23%)
Xấu (mR 4-5) 2 (3,23%)
Nhận xét:
- Kết quả tốt chiếm đa số 58/62 bệnh nhân (93,55%)
- Bệnh nhân có kết quả lâm sàng khá và xấu chiếm tỷ lệ nhỏ
3.4.2.2. Kết quả chụp MSCT hoặc DSA kiểm tra
Hình ảnh Số BN Tỉ lệ %
Tắc mạch 4 6,45
Tồn dư túi phình 1 1,61
Nhận xét:
-Tỷ lệ bệnh nhân được loại bỏ hoàn toàn túi phình cao 98,39%
-Tắc mạch sau mổ chiếm tỷ leeh nhỏ 6,45% 3.4.2.3. Kết quả về đường mổ (n=62).
Bảng 3.17. Biến chứng liên quan đến đường mổ
Đường mổ Biến chứng Trên cung mày Vùng thái dương Trán sát đường giữa Số BN Tỉ lệ % Viêm-tiêu xương sọ 0 0 0 0 0 Khó nhai, cắn
(cơ thái dương) 0 3 0 3 4,84
Giảm cảm giác vùng trán (thần kinh trên ổ mắt) 6 0 0 6 9,68 Liệt cơ vòng mi 1 0 0 1 1,61 Nhận xét:
- Biến chứng hay gặp nhất là giảm cảm giác vùng trán do tổn thương thần kinh trên ổ mắt chiếm 9,68% gặp ở phẫu thuật ít xâm lấn trên cung mày
- Có 3 trường hợp sử dụng đường mổ mini pterional có khó nhai, cắn do tổn thương cơ thái dương
- Không có trường hợp nào bị viêm hay tiêu xương 3.4.2.4. Kết quả thẩm mỹ (n=62).
và cảm giác đau sẹo mổ.
Bảng 3.18. Mức độ hài lòng của BN về sẹo đường mổ.
Mức độ 1 2 3 4 5
Số BN 32 23 3 3 1
Tỉ lệ % 51,61 37,10 4,84 4,84 1,61
Mức độ: 1 là hoàn toàn hài lòng, 5 là hoàn toàn không hài lòng.
Nhận xét:
- Bệnh nhân hài lòng về sẹo mổ chiếm tỷ lệ cao 88,71%
- 1 bệnh nhân hoàn toàn không hài lòng do sau mổ không mở mắt được hoàn toàn do tổn thương co vòng mi
Bảng 3.19. Cảm giác đau sẹo mổ của BN (theo bảng phân độ VAS).
Mức độ 1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 8 9 - 10
Số BN 42 9 6 5 0
Tỉ lệ % 67,74 14,52 9,68 8,06 0
Mức độ:1 hoàn toàn không đau, 10 là đau không chịu được.
Nhận xét:
- Bệnh nhân không đau sẹo mổ chiếm đa số 67,74% - Không có trường hợp nào đau không chịu được
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1. Tuổi bệnh nhân
Tuổi bệnh nhân từ 38 đến 84, trung bình là 62,6. Trong đó nhóm tuổi từ 50-70 chiếm đa số (75,8%)(biểu đồ 3.1). Kết quả này phù hợp với y văn và nhiều nghiên cứu khác trên thế giới [42],[43],[44]. Các nghiên cứu đều cho thấy, bệnh phình mạch não nói chung hay gặp ở lứa tuổi từ 50-70. Điều này phù hợp với bệnh sinh phình mạch não hình thành do sự giãn đoạn lớp áo giữa của thành động mạch, tổn thương này tăng lên theo tuổi
4.1.2. Giới
Tỷ lệ giởi trong nghiên cứu của chúng tôi là 24 nam- 38 nữ (khoảng 2 nam- 3 nữ). Kết quả này tương tự như nhiều nghiên cứu khác trên thế giới như trong nghiên cứu của Jaechan Park và cộng sự tỷ lệ nam:nữ là 1:2, nghiên cứu của Shu-Fa Zheng và cộng sự tỷ lệ nam:nữ là 2:3 [42],[45]. Nghiên cứu của Ali J. Ghods và cộng sự đã chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân bị phình mạch não khác nhau giữa hai giới, gặp nhiều hơn ở nữ sau tuổi mãn kinh. Do phụ nữ trong độ tuổi này có sự suy giảm hoocmon buồng trứng estrogen. Hoocmon này có vai trò quan trọng giúp bảo vệ tế bào nội mô mạch máu, cấu trúc và chức năng của thành mạch, sự thiếu hụt hoocmon này làm thay đổi tính toàn vẹn của mạch máu khiến bệnh gặp nhiều hơn ở phụ nữ sau tuổi mãn kinh [44]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy rằng tỷ lệ bệnh phình mạch não ở nữ cao hơn nam, điều này có ý nghĩa thống kê với p<0,05
4.1.3. Thời gian vào viện
Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu vào viện trước 4 ngày bị bệnh (39 bệnh nhân chiếm 62,91%). Cùng với sự phát triển của khoa học- kinh tế, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng phát triển và có độ nhậy cao do đó
các bệnh nhân bị vỡ phình mạch não ngày nay thường được chẩn đoán sớm và chuyển đến các trung tâm phậu thuật thần kinh trong những ngày đầu của bệnh. Những trường hợp còn lại được chuyển đến viện sau ngày thứ 4, những bệnh nhân này thường nằm ở các bệnh viện tuyến dưới, được làm chẩn đoán và điều trị tại các tuyến cơ sở trước khi chuyển đến bệnh viện Bạch Mai.
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Do nghiên cứa gồm các bệnh nhân bị vỡ phình mạch não nên hầu hết các trường hợp đều có triệu chứng đau đầu đột ngôt, buồn nôn, nôn khi vào viện. Hội chứng màng não cũng xuất hiện ở đa số bệnh nhân (87,1%). Các bệnh nhân còn lại phát hiện do đột nhiên thấy sụp mi hoặc chọc dịch não tủy làm xét nghiệm thấy ba ống máu không đông khi đang được điều trị theo hướng viêm màng não tại khoa truyền nhiễm. Những bệnh nhân này thường xuất hiện triệu chứng đau đầu trước đó nhiều ngày nhưng bị bỏ qua.
Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu có độ lâm sàng nhẹ - độ 1 hoặc 2 theo phân độ của hội phẫu thuật thần kinh thế giới, những bệnh nhân có độ lâm sàng nặng- độ 4 hoặc 5 do không phù hợp với đường mổ ít xâm lấn được chúng tôi phẫu thuật bằng các đường mổ kinh điển.
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.1. Đặc điểm chảy máu trên phim chụp cắt lớp vi tính
Chúng tôi đánh giá đặc điểm chảy máu dựa vào phân độ Fischer. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân Ficher 1 và 2 có tỷ lệ cao nhất 48/62 bệnh nhân chiếm 77,42%. Fischer 3 và 4 chỉ có 14 bệnh nhân chiếm 22,58%. Nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt trên là do bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu có độ lâm sàng nhẹ và trung bình chiếm đa số. Các bệnh nhân có độ Fischer 3 và 4 thường có độ lâm sàng nặng, không phù hợp điều trị bằng phẫu thuật ít xâm lấn. 14 bệnh nhân trong nghiên cứu có độ Fischer 3 và 4 thường là những bệnh nhân có chảy máu não thất mức độ nhẹ, tụ máu nhu mô
nhỏ trên bệnh nhân có teo não tuổi già do đó trên lâm sàng những bệnh nhân này có độ lâm sàng thấp- độ 1 hoặc 2 theo phân độ của hội phẫu thuật thần kinh thế giới.
Túi phình ở các vị trí khác nhau thường có hình ảnh chảy máu đặc trưng riêng, dựa vào đó ta có thể dự đoán được vị trí vỡ đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân có đa túi phình. Túi phình thông trước thường có chảy máu dưới nhện nhiều ở khe liên bán cầu, chảy máu nhu mô thùy trán hình ngọn lửa, túi phình não giữa thường gây chảy máu dưới nhiện nhiều hơn ở khe sylvius cùng bên, túi phình cảnh trong thường gây chảy máu dưới nhện nhiều ở các bể dịch não tủy nền sọ, quanh cầu
Hình 4.1 Hình ảnh chảy máu dưới nhện đặc trưng với từng vị trí túi phình.
A - Chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch cảnh trong. B - chảy máu dưới nhện nhiều ở khe liên bán cầu do vỡ phình động mạch thông trước. C- chảy máu dưới nhện ưu thế khe syvius cùng bên do vỡ phình động mạch não giữa
B A
4.2.2. Vị trí túi phình
Túi phình tuần hoàn trước hay gặp nhất ở động mạch cảnh trong hoặc thông trước. Trong nghiên cứu của chúng tôi, túi phình vị trí thông trước có 24/62 bệnh nhân chiếm 38,71%, túi phình cảnh trong có 26 bệnh nhân chiếm 41,94%, kết quả này phù hợp với y văn. Nghiên cứu của các tác giả khác trong nước và trên thế giới cũng cho kết quả tương tự. Nghiên cứu của Vũ Minh Hải trên 112 bệnh nhân, kết quả túi phình thông trước chiếm 35,71%, phình cảnh trong chiếm 24,1% [22]. Nghiên cứu của Heung Sik Park và cộng sự trên 108 bệnh nhân, túi phình thông trước chiếm 43,52%, phình cảnh trong chiếm 36,11% [46].
Túi phình động mạch cảnh trong vị trí thấp quanh mỏm yên không có trong nghiên cứu của chúng tôi do trong quá trình phẫu thuật, để bộc lộ túi