Chúng tôi đánh giá đặc điểm chảy máu dựa vào phân độ Fischer. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân Ficher 1 và 2 có tỷ lệ cao nhất 48/62 bệnh nhân chiếm 77,42%. Fischer 3 và 4 chỉ có 14 bệnh nhân chiếm 22,58%. Nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt trên là do bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu có độ lâm sàng nhẹ và trung bình chiếm đa số. Các bệnh nhân có độ Fischer 3 và 4 thường có độ lâm sàng nặng, không phù hợp điều trị bằng phẫu thuật ít xâm lấn. 14 bệnh nhân trong nghiên cứu có độ Fischer 3 và 4 thường là những bệnh nhân có chảy máu não thất mức độ nhẹ, tụ máu nhu mô
nhỏ trên bệnh nhân có teo não tuổi già do đó trên lâm sàng những bệnh nhân này có độ lâm sàng thấp- độ 1 hoặc 2 theo phân độ của hội phẫu thuật thần kinh thế giới.
Túi phình ở các vị trí khác nhau thường có hình ảnh chảy máu đặc trưng riêng, dựa vào đó ta có thể dự đoán được vị trí vỡ đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân có đa túi phình. Túi phình thông trước thường có chảy máu dưới nhện nhiều ở khe liên bán cầu, chảy máu nhu mô thùy trán hình ngọn lửa, túi phình não giữa thường gây chảy máu dưới nhiện nhiều hơn ở khe sylvius cùng bên, túi phình cảnh trong thường gây chảy máu dưới nhện nhiều ở các bể dịch não tủy nền sọ, quanh cầu
Hình 4.1 Hình ảnh chảy máu dưới nhện đặc trưng với từng vị trí túi phình.
A - Chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch cảnh trong. B - chảy máu dưới nhện nhiều ở khe liên bán cầu do vỡ phình động mạch thông trước. C- chảy máu dưới nhện ưu thế khe syvius cùng bên do vỡ phình động mạch não giữa
B A
4.2.2. Vị trí túi phình
Túi phình tuần hoàn trước hay gặp nhất ở động mạch cảnh trong hoặc thông trước. Trong nghiên cứu của chúng tôi, túi phình vị trí thông trước có 24/62 bệnh nhân chiếm 38,71%, túi phình cảnh trong có 26 bệnh nhân chiếm 41,94%, kết quả này phù hợp với y văn. Nghiên cứu của các tác giả khác trong nước và trên thế giới cũng cho kết quả tương tự. Nghiên cứu của Vũ Minh Hải trên 112 bệnh nhân, kết quả túi phình thông trước chiếm 35,71%, phình cảnh trong chiếm 24,1% [22]. Nghiên cứu của Heung Sik Park và cộng sự trên 108 bệnh nhân, túi phình thông trước chiếm 43,52%, phình cảnh trong chiếm 36,11% [46].
Túi phình động mạch cảnh trong vị trí thấp quanh mỏm yên không có trong nghiên cứu của chúng tôi do trong quá trình phẫu thuật, để bộc lộ túi phình cần mài mỏm yên trước, quá trình này cần một phẫu trường rộng rãi để thao tác thuận lợi tránh làm tổn thương các cấu trúc thần kinh, do đó những bệnh nhân này chúng tôi sử dụng đường mổ kinh điển.
4.2.3. Số lượng và kích thước túi phình
Nhiều túi phình ĐMN: là có từ hai túi phình trở lên, chiếm 0,9- 33,5%. Theo Nehls thấy nhiều túi phình thường xảy ra ở nữ, ít gặp ở trẻ em và 72% BN trên 50 tuổi. Có 52 bệnh nhân trong nghiên cứu chỉ có một túi phình, 10 bệnh nhân còn lại có lớn hơn hai túi phình chiếm 16,13%. Đối với những bệnh nhân có đa túi phình, cần phải dựa vào triệu chứng lâm sàng (sụp mi, yếu nửa người) và đặc điểm chảy máu cũng như đặc điểm túi phình trên phim cắt lớp vi tính và MSCT để xác định chính xác vị trí chảy máu và lựa chọn đường mổ thích hợp.
Phần lớn các túi phình trong nghiên cứu có kích thước nhỏ hơn 10mm (53/62 bệnh nhân chiếm 85,48%). Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho kết quả tương tự như nghiên cứu của Jaechan Park (2010) túi phình kích
thước nhỏ hơn 10mm chiếm 92,5%, nghiên cứu của Donguk Shin (2012) cho kết quả là 87,2% [45],[47]. Theo Phạm Quỳnh Trang (2014), những túi phình có kích thước lớn hơn 15mm, cần một phẫu trường rộng để quan sát cũng như bộc lộ các mạch máu liên quan, phẫu tích cổ túi phình, đặt clip theo nhiều hướng khác nhau do đó không được lựa chọn vào nghiên cứu [7]
4.3. Phẫu thuật ít xâm lấn túi phình động mạch cảnh trong vỡ
4.3.1. Chỉ định phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật dựa vào đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Chúng tôi chỉ áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn cho bệnh nhân bị vỡ phình hệ động mạch cảnh trong khi điểm HBM ≤ 5 trong đó
Điểm HBM = phân độ lâm sàng của hội PTTK thế giới + Độ chảy máu dưới nhện theo phận độ Fischer. (HBM thấp nhất là 2 điểm cao nhất là 9 điểm)
Không chỉ định với túi phình có kích thước lớn hơn 15mm, hoặc phình động mạch cảnh trong đoạn quanh mỏm yên
Việc lựa chọn bệnh nhân trong phẫu thuật ít xâm lấn đóng vai trò rất quan trọng, nếu chỉ dựa vào một yếu tố là lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh thì không đủ và có thể dẫn đến khó khăn trong quá trình phẫu thuật. Thang điểm HBM có ưu điểm là có sự kết hợp giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Thông thường nếu trên phim chụp cắt lớp vi tính, bệnh nhân có chảy máu não thất hoặc tụ máu nhu mô thì trên lâm sàng tri giác thường không tốt, tuy nhiên thực tế chúng tôi thấy do đặc điểm bệnh lý vỡ phình mạch hay gặp sau tuổi 50, những bệnh nhân lớn tuổi do khoang dưới nhện rộng, teo não do tuổi cao nên mặc dù có chảy máu não thất hoặc tụ máu nhu mô nhưng trên lâm sàng tri giác bệnh nhân vẫn tốt, những trường hợp này vẫn có thể được phẫu thuật bằng phương pháp ít xâm lấn. Ngược lại,
nhiều trường hợp trên phim chụp cắt lớp vi tính chảy máu dưới nhện mức độ ít do máu tan bớt ở những bệnh nhân nhập viện sau 4 ngày, tuy nhiên trên lâm sàng tri giác bệnh nhân không tốt, có thể do hậu quả của co thắt mạch não, đặc biệt là những bệnh nhân trẻ tuổi. Những trường hợp này não thường phù nhiều trong mổ và nguy hiểm nếu thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi. Bệnh nhân có điểm HBM 3 chiếm tỷ lệ cao nhất tương ứng 41,94% và, điểm HBM 5 chiếm tỷ lệ nhỏ 7/62 bệnh nhân chiếm 11,29%. Nguyễn Thế Hào (2018) nghiên cứu trên 100 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật ít xâm lấn thấy bệnh nhân có điểm HBM chiếm tỷ lệ cao 61%, trường hợp có điểm HBM 5 chiếm tỷ lệ thấp 25% [40]. Những bệnh nhân có điểm HBM cao thường có chảy máu não lớn, chảy máu não thất mức độ nặng, những trường hợp này không thể áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn do não phù, cần có trường mổ rộng rãi để thao tác.
Với những trường hợp túi phình có kích thước lớn trên 15mm hoặc phình mạch cảnh trong quanh mỏm yên, chúng tôi không áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn. Theo kinh nghiệm của chúng tôi và một số tác giả khác như Phạm Quỳnh Trang (2014) [7], Mitchell (2005) [48], các túi phình có kích thước lớn và khổng lồ có cổ rộng, có nhiều thùy che khuất các cấu trúc mạch máu liên quan, gây khó khăn trong quá trình phẫu tích. Vì thế cần có trường mổ rộng rãi để thuận lợi cho việc thao tác cũng như đặt clip. Túi phình động mạch cảnh trong đoạn quanh mỏm yên không được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật ít xâm lấn, do trong quá trình phẫu thuật, để bộc lộ được cổ túi phình cần mài mỏm yên trước, đường mổ ít xâm lấn có đường mở xương quá nhỏ nên không thích hợp.
Trường hợp bệnh nhân có hai túi phình, vẫn có thể sử dụng phẫu thuật ít xâm lấn nếu cùng một đường mổ có thể xử lý được cả hai thương tổn, trong nghiên cứu của chúng tôi, có một trường hợp bệnh nhân vỡ phình não giữa có kèm theo túi phình động mạch cảnh trong chưa vỡ cùng bên được phẫu thuật trong một lần với đường mổ minipterional, một bệnh nhân có phình mạch thông trước vỡ kèm theo phình cảnh trong quay sang bên được phẫu thuật một lần với đường mổ ít xâm lấn trên cung mày. 8 trường hợp còn lại có phình mạch cảnh trong hai bên, do đó được phẫu thuật lần đầu để xử lý túi phình vỡ, túi phình bên đối diện được xử lý ở lần tiếp theo khi bệnh nhân ổn định.
4.3.2. Phương pháp phẫu thuật
4.3.2.1. Thời điểm phẫu thuật
Cho đến nay thời điểm tối ưu để mổ túi phình hệ ĐM cảnh trong vỡ còn chưa rõ ràng. Mổ sớm hay chậm còn tuỳ thuộc vào thời gian BN đến viện, tình trạng BN khi vào viện, điều kiện trang thiết bị cũng như trình độ của phẫu thuật viên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân sau khi đã được chẩn đoán có túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ trên phim MSCT hoặc DSA đều được phẫu thuật ngay, do đó thời điểm phẫu thuật phụ thuộc vào thời gian bệnh nhân đến viện và thời gian hoàn thiện xét nghiệm chẩn đoán. Bệnh nhân được phẫu thuật trước 4 ngày bị bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất 53,23% tương đương với số bệnh nhân đến viện trước 4 ngày. Một số trường hợp ở lần chụp MSCT đầu tiên không phát hiện ra vị trí túi phình được chụp lại MSCT hoặc DSA kiểm tra sau đó và cũng được phẫu thuật sau khi đã tìm ra nguyên nhân. Bệnh phình mạch não vỡ nói chung, nếu không được xử trí bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch, tỷ lệ vỡ lại và tử vong rất cao, do đó quan điểm của chúng tôi là mổ sớm ngay khi phát hiện bệnh để hạn chế tối đa biến chứng vỡ lại cho bệnh nhân.
4.3.2.2. Vị trí đường mổ
Ba đường mổ được sử dụng trong phẫu thuật ít xâm lấm túi phình hệ động mạch cảnh trong là đường mổ trên cung mày, mini pterional và đường mổ trán sát đường giữa. Lựa chọn đường mổ phụ thuộc vào vị trí của túi phình mạch não. 24 bệnh nhân có túi phình thông trước được sử dụng đường mổ trên cung mày, 2 bệnh nhân có túi phình não trước đoạn A2-A3 được sử dụng đường mổ ít xâm lấn trán sát đường giữa, đường mổ mini pterional được sử dụng cho túi phình ở động mạch cảnh trong hoặc não giữa chiếm tỷ lệ nhiều nhất 36/62 bệnh nhân. Với những bệnh nhân có hai túi phình trở lên, chỉ sử dụng phẫu thuật ít xâm lấn khi biết chắc chắn vị trí chảy máu hoặc cùng một đường mổ có thể xử lý được cả hai tổn thương.
4.3.2.3 Đặc điểm của các đường mổ
Chiều dài trung bình đường rạch da trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,15 ± 0,24, kích thước nắp sọ trung bình là 3,81 x 2,81 cm. Một trong những mục đích của việc thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn là đảm bảo thẩm mỹ cao và bảo toàn chức năng của các cấu trúc giải phẫu, tôn trọng nguyên tắc không làm tổn thương các cấu trúc thần kinh và mạch máu. Với đường mổ ít xâm lấn trên cung mày, phía ngoài đường rạch da không được vượt quá nhánh trán của thần kinh mặt, phía trong không vượt quá thần kinh trên ổ mắt, chiều dài trung bình đường rạch da của đường mổ ít xâm lấn trên cung mày trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,5±0,23 cm. Với đường mổ minipterional, được sử dụng cho phình mạch não giữa và cảnh trong, đường rạch da phải lấy khe sylvius làm trung tâm để có thể bộc lộ được cả thủy trán và thùy thái dương, ngay sát chân tóc, giới hạn dưới không vượt qua nhánh trán của thần kinh mặt. Chiều dài trung bình đường rạch da với đường mổ này là 5,6 ± 0,25 cm. Đường mổ ít xâm lấn trán sát đường giữa, do không có tổ chức cơ phía dưới nên tùy thuộc vào vị trí và hướng túi phình để lựa chọn vị trí rạch da thích
hợp nhằm bộc lộ được khe liên bán cầu và tránh làm tổn thương các tĩnh mạch đổ về xoang dọc trên.
Kích thước nắp sọ trung bình của đường mổ ít xâm lấn trên cung mày là 3,5 x 2,5cm, mini pterional là 4 x 3 cm, trán sát đường giữa là 4 x 3 cm. Trong y văn các tác giả đều mô tả kích thước nắp sọ có chiều ngang 3-5cm, cao từ 1-3 cm. Trong phẫu thuật ít xâm lấn, ngoài kinh nghiệm của phẫu thuật viên, sự hỗ trợ của các dụng cụ dành cho phẫu thuật ít xâm lấn (kéo vi phẫu, kìm mang clip....) cũng đóng vai trò vô cùng quan trọng, giúp cho việc không làm cản trở tầm nhìn, ánh sáng của kính vi phẫu, thuận lợi cho việc đặt clip trong điều kiện phẫu trường trật hẹp. Chúng tôi nhận thấy, chiều ngang của nắp sọ phải đảm bảo đạt được kích thước tối thiểu để đủ ánh sáng và đủ rộng để quan sát tốt các cấu trúc mạch máu. Với trường hợp đường mổ ít xâm lấn trán sát đường giữa, kích thước nắp sọ lớn hơn so với hai đường mổ còn lại từ 0,5-1cm nhằm đảm bảo có thể phẫu tích vào khe liên bán cầu mà không làm tổn thương các tĩnh mạch đổ về xoang dọc trên tại vùng này
Hình 4.2. Đường mở xương và nắp sọ với đường mổ mini pterional (Bệnh nhân Đào Thị T, số bệnh án 190208899)
Hình 4.3. Đường mở xương và nắp sọ với đường mổ ít xâm lấn trên cung mày (Bệnh nhân Ngyễn Văn L, số bệnh án 180246966)
4.3.2.4. Các khó khăn gặp phải trong lúc thực hiện mở sọ
Chảy máu cơ thái dương trong quá trình khoan sọ tạo lỗ, nguyên nhân thường do trường mổ trật hẹp, tổn thương cơ thái dương nhiều có thể dẫn đến di chứng teo cơ thái dương sau này. Để khắc phục điều này, chúng tôi sử dụng khoan mài để tạo lỗ đối với các đường mổ ít xâm lấn vùng thái dương và trên cung mày, sau đó dùng cò súng để mở rộng lỗ khoan, sử dụng khoan mài không những tránh gây tổn thương cơ thái dương mà còn hạn chế mất xương ảnh hưởng đến thẩm mỹ sau này.
Tổn thương thần kinh trên ổ mắt hay gặp khi thực hiện đường mổ ít xâm lấn trên cung mày. 6 trường hợp có tổn thương thần kinh trên ổ mắt do những bệnh nhân này có khuyết trên ổ mắt nằm phía ngoài hơn, nếu chỉ bộc lộ xương tới khuyết trên ổ mắt mắt sẽ khiến đường mở xương không đủ rộng để có thể thao tác. Đối với tất cả các trường hợp, chúng tôi đều không sử dụng dao điện đơn cực trong quá trình phẫu tích, tránh làm tổn thương thêm, giúp cho nhánh thần kinh này phục hồi tốt hơn sau mổ.
Một khó khăn nữa của quá trình mở sọ là mở vào xoang trán với đường mổ ít xâm lấn trên cung mày, đặc biệt là những trường hợp bệnh nhân có xoang trán rộng. Điều này có thể dự kiến được trước mổ nhờ phim chụp cắt lớp vi tính thông thường để có phương án xử lý thích hợp tránh biến chứng
nhiễm trùng sau mổ. Những trường hợp này, chúng tôi tiến hành đốt hết niêm mạc xoang, sau đó xử lý bằng betadin và bít kín xoang bằng một miếng sáp xương mỏng. Những trường hợp xoang trán nhỏ, chúng tôi chủ động cắt xương không quá sát nền sọ để bảo tồn niêm mạc xoang trán, sau đó dùng cushing tách niêm mạc xoang, cuối cùng mài sát thành xoang xuống phía nền sọ bằng mũi mài nhỏ. Một số tác giả khác như Dare (2001) không chỉ định sử dụng đường mở sọ trên cung mày cho những bệnh nhân có xoang trán rông, Perneczky (2008) thì sử dụng sáp xương, cân galea hoặc mỡ dưới da bụng để bịt kín xoang trán [49],[50].
Trong phẫu thuật ít xâm lấn, do đường mở sọ nhỏ nên ít gặp rách màng cứng. Trong nghiên cứu chỉ có 5 bệnh nhân có rách màng cứng trong khi mở sọ. Những bệnh nhân này đều có màng cứng dính do tuổi cao. Tuy nhiên có thể khắc phục dễ dàng bằng miếng vá nhân tạo vào keo sinh học. Với trường hợp đường mổ ít xâm lấn trán sát đường giữa, chúng tôi tạo 2 lỗ khoan xương tại đường giữa trên xoang tĩnh mạch dọc trên bằng khoan mài, tránh gây biến chứng rách màng cứng làm tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên
4.3.2.5. Các khó khăn gặp phải trong quá trình phẫu tích túi phình
Phù não gặp ở 7 bệnh nhân. Việc làm xẹp não để tạo phẫu trường là vô
cùng quan trọng. Chúng tôi thấy hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có thể dễ dàng làm xẹp não nhờ hút dịch não tủy ở các bể dịch não tủy nền sọ.