1.2.1.1. Khái niệm trục lợi bảo hiểm
“Trục lợi” (fraud) được mô tả trong từ điển tiếng Anh Oxford với nghĩa là: gian dối; lừa dối hình sự; bằng cách sử dụng sự kháng nghị sai để có được một lợi thế bất công hoặc làm tổn hại đến quyền, lợi ích của người khác; không trung thực. Trong khi đó, Từ điển Thuật ngữ pháp luật Pháp-Việt giảng nghĩa gian lận (fraude) là “hành động qua đó chủ thể của nó thể hiện ý định làm hại người khác hoặc lảng tránh một số quy định của pháp luật (Nhà Pháp luật Việt- Pháp, Organisation Internationale de la Francophonie, 2009, tr. 392). Một nghiên cứu so sánh pháp luật cho thấy, pháp luật của nhiều nước có thị trường bảo hiểm phát triển như Anh, Pháp, Thụy Sỹ, Đức, Canada… không đưa ra định nghĩa về “trục lợi bảo hiểm” mà coi đây là một loại vi phạm thuộc phạm vi điều chỉnh của luật hình sự. Tại các quốc gia này, các hành vi trục lợi bảo hiểm có thể bị xử lý như là hành vi của một sự lừa dối, bất lương (J.L. Bacher, 1995, tr. 185). Tại Anh thì các tội như vậy trước đây được xử lý theo các quy định của Đạo luật Theft 1968, và hiện nay được điều chỉnh bởi Đạo luật Fraud 2006 có hiệu lực từ ngày 15/1/2007. Đạo luật Theft tuy không có định nghĩa về “ trục lợi” nhưng là đạo luật duy nhất lúc bấy giờ được dùng làm căn cứ để xử phạt các hành vi trục lợi. Theo khoản 1 Điều 15 Đạo luật Theft người nào có
hành vi lừa dối, không trung thực để có được tài sản của người khác thì bị phạt tù lên đến 10 năm. Tương tự, khoản 1 Điều 16 cũng quy định người nào có hành vi lừa dối, không trung thực để có được lợi thế bằng tiền cho mình hoặc người khác thì bị phạt tù lên đến 10 năm (Detexter Morse and Lynne Skajaa, 2004 tr. 3, 4). Cho đến nay, phần lớn các điều khoản của Đạo luật Theft đã bị bãi bỏ và các hành vi trục lợi được xác định căn cứ vào đạo luật Fraud 2006. Chương 35 của đạo luật này xác định ba loại trục lợi: Khai gian (Mục 2); Không khai báo (Mục 3); Lạm dụng chức vụ (Mục 3). Theo các quy định này, khai gian được hiểu là: Thực hiện một khai báo sai; Không trung thực; Biết đó là khai báo là sai hoặc không đúng sự thật hoặc gây hiểu nhầm nhằm mục đích để làm lợi cho bản thân hoặc người khác, gây ra thiệt hại hoặc rủi ro gây tổn thất. Không khai báo được hiểu là không tiết lộ thông tin cho người khác; Không có ý định trung thực nhằm đạt được một lợi ích hoặc gây ra một tổn thất. Lạm dụng chức vụ được hiểu là một người ở một vị trí mà người đó có ý định bảo vệ hoặc không chống lại lợi ích tài chính của người khác; Lạm dụng một cách không trung thực vị trí đó; Có ý định lạm dụng để tạo ra một lợi ích hoặc gây ra một tổn thất.
Theo Liên minh chống trục lợi bảo hiểm của Mỹ CAIF (Coalition Against Insurance Fraud), trục lợi bảo hiểm là bất kỳ sự cố ý lừa dối công ty bảo hiểm hoặc đại lý bảo hiểm để đạt được lợi ích tài chính không chính đáng từ công ty bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm xảy ra trong quá trình mua, sử dụng, bán bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm được đánh giá là loại hình tội phạm kinh tế lớn thứ hai ở Mỹ chỉ sau gian lận về thuế.
Theo Hiệp hội bảo hiểm Canada, trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ định ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi xảy ra tổn thất cho đối tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ người bảo hiểm mà đáng lý họ không được hưởng.
Một định nghĩa khác về trục lợi bảo hiểm được Ủy ban bảo hiểm châu Âu CEA - European Insurance Committee (gồm 33 nước tham gia) đưa ra: Những
hành động hoặc thiếu sót liên quan đến các kết luận của một hợp đồng bảo hiểm hoặc yêu cầu bồi thường bảo hiểm mà nhờ đó đạt được lợi ích tài chính không chính đáng cho kẻ gian lận hoặc một bên khác, hoặc qua đó gây thiệt hại cho một bên khác3. CEA cũng đưa ra các hình thức phổ biến nhất của trục lợi bảo hiểm liên quan đến: Kê khai sai sự thật, hoặc không công bố thông tin để có được hợp đồng bảo hiểm; Lập kế hoạch mua bảo hiểm ở các công ty bảo hiểm khác nhau để nhận được nhiều bồi thường khi tổn thất xảy ra; Định giá cao giá trị của mặt hàng, hoặc kê khai các chi phí liên quan cao hơn thực tế, các hạng mục không tồn tại; Dàn dựng tai nạn để yêu cầu bồi thường; Thổi phồng yêu cầu bồi thường sau một tai nạn.
Nếu như ở cả hai định nghĩa về trục lợi của Mỹ và Canada đều nhấn mạnh đến từ “cố ý” cho thấy việc trục lợi là hành vi đã được sắp đặt và có mưu đồ trong khi định nghĩa của CEA lại coi đó là “thiếu sót”, rõ ràng đã có những cách nhìn khác nhau về trục lợi bảo hiểm giữa các nước thuộc khu vực Bắc Mỹ và một số nước ở khu vực Tây Âu. Song về bản chất thì đó đều nhằm những mục đích đạt được lợi ích tài chính cho mình hoặc gây thiệt hại cho một bên khác.
Về phần mình, Ủy ban về Luật thương mại quốc tế của Liên hiệp quốc UNCITRAL (United Nations Commission on International Trade Law) đưa ra cách hiểu rộng hơn về trục lợi bảo hiểm và coi đó là một dạng thức của gian lận thương mại. Có 5 đặc trưng để xác định gian lận thương mại như sau:
i) Có sự lừa gạt, dối trá hay cung cấp thông tin không chính xác, không đầy đủ hay chỉ dẫn sai thông tin;
ii) Dùng thủ đoạn lừa gạt hay cung cấp thông tin hay cung cấp thông tin không đầy đủ nhằm gian lận những thứ có giá trị nhàm hợp pháp hóa việc chiếm đoạt;
3 CEA definition”Act or omission, related to the conclusion of an insurance contract or to a claim meant to gain unjustified enrichment for the fraudster or another party, or meant to cause a loss to another party.”
iii) Gian lận nghiêm trọng về quy mô và hình thức kinh tế;
iv) Gian lận sử dụng hoặc lạm dụng và dàn xếp hoặc xuyên tạc, bóp méo hệ thống thương mại và các công cụ pháp lý, tạo ra ảnh hưởng mang tính quốc tế; và
v) Gây ra hậu quả mất mát về giá trị.
Tại Việt Nam, theo Thông tư 31/2004/TT-BTC của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Nghị định số 118/2003/NĐ-CP ngày 13 tháng 10 năm 2003 về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm thì trục lợi bảo hiểmlà “hành vi cố ý lừa dối của tổ chức, cá nhân nhằm thu lợi bất chính khi tham gia bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm và giải quyết khiếu nại bảo hiểm” (Điều 4, Mục V). Như vậy, trục lợi bảo hiểm là hành vi của tổ chức, cá nhân được thực hiện một cách cố ý nhằm thu lợi bất chính trong quá trình tham gia vào quan hệ kinh doanh bảo hiểm. Có thể nói trục lợi bảo hiểm là bất kỳ hành động không trung thực nào nhằm đạt được một lợi ích tài chính từ các bên khác có liên quan. Trục lợi bảo hiểm diễn ra ở hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm và diễn ra ở nhiều nước dưới nhiều dạng khác nhau. Loại hình gian lận này được biết đến như là một vấn đề nhức nhối đối với ngành bảo hiểm trên khắp thế giới.
1.2.1.2. Khái niệm phòng, chống trục lợi bảo hiểm
Phòng, chống trục lợi bảo hiểm có thể được hiểu trên hai giác độ pháp luật và quản trị.
Trên giác độ pháp luật, phòng, chống trục lợi bảo hiểm là tổng thể các quy định của pháp luật mà một quốc gia ban hành nhằm phòng ngừa và hoặc trừng phạt các hành vi trục lợi bảo hiểm. Ở Việt Nam, các quy định của pháp luật về phòng, chống trục lợi bảo hiểm nằm trong rất nhiều văn bản pháp luật khác nhau, như Luật kinh doanh bảo hiểm, Bộ luật hình sự, Bộ luật dân sự… Nội dung của các quy định này sẽ được luận văn phân tích trong Chương 2.
Trên giác độ quản trị, phòng, chống trục lợi bảo hiểm có thể được hiểu là tổng thể các biện pháp mà các doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm sử dụng để ngăn ngừa và bảo vệ mình trước hành vi trục lợi bảo hiểm của người mua bảo hiểm. Nội dung này sẽ không được luận văn nghiên cứu.