Ở Việt Nam trục lợi về phí bảo hiểm chiếm tỷ lệ rất ít mà chủ yếu là hành vi trục lợi về bồi thường. Cơ bản, có thể phân tích các hành vi trục lợi bảo hiểm theo các nhóm sau:
2.2.2.1 Tham gia bảo hiểm khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra
Hành vi trục lợi bảo hiểm này xảy ra ở tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ. Hành vi trục lợi bảo hiểm này chủ yếu xảy ra ở nghiệp vụ bảo hiểm tài sản.
Một trong những nguyên tắc của hoạt động kinh doanh bảo hiểm là doanh nghiệp bảo hiểm chỉ có thể bảo hiểm cho những rủi ro khách quan và mang tính ngẫu nhiên xảy ra đối với đối tượng được bảo hiểm. Theo Luật kinh doanh bảo hiểm, hợp đồng bảo hiểm vô hiệu nếu “Tại thời điểm giao kết hợp đồng bảo hiểm, bên mua bảo hiểm biết sự kiện bảo hiểm đã xảy ra” (điểm c, khoản 1, Điều 22 Luật Kinh doanh bảo hiểm). Tuy nhiên, trên thực tế không phải tất cả người tham gia bảo hiểm đều tuân thủ nguyên tắc bảo hiểm, có rất nhiều trường hợp, sự kiện bảo hiểm đã xảy ra, bên mua bảo hiểm mới tham gia bảo hiểm, nhưng che giấu để doanh nghiệp bảo hiểm không biết được thực tế này. Hành vi này thể hiện dưới các hình thức bên mua bảo hiểm thông đồng với nhân viên khai thác hoặc đại lý bảo hiểm tham gia bảo hiểm khi tài sản đã tổn thất. Dấu hiệu cảnh báo dễ nhận biết của trục lợi bảo hiểm dưới hình thức tham gia bảo hiểm khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra là: yêu cầu bồi thường được đưa ra ngay sau khi hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực; người được bảo hiểm hỏi trước đại lý các câu hỏi giả định về phạm vi bảo hiểm cho trường hợp tổn thất tương tự như yêu cầu bồi thường thực sự sau đó...
2.2.2.2. Cung cấp thông tin không chính xác về đối tượng được bảo hiểm khi giao kết hợp đồng bảo hiểm
Luật kinh doanh bảo hiểm yêu cầu bên mua bảo hiểm “Kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm” (điểm b, khoản 2, Điều 18 Luật kinh doanh bảo hiểm). Tuy nhiên, trong thực tế, trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ nói chung và bảo hiểm tài sản nói riêng vẫn xảy ra hiện tượng trục lợi bảo hiểm dưới hình thức cung cấp thông tin không chính xác về đối tượng được bảo hiểm khi giao kết hợp đồng bảo hiểm. Biểu hiện của hành vi này là người mua bảo hiểm cố ý khai tăng giá trị của tài sản được bảo hiểm. Trong bảo hiểm tài sản chỉ có bên mua bảo hiểm (chủ sở hữu tài sản) là biết rõ nhất những yếu tố liên quan đến
tài sản. Vì vậy, đối với những tài sản mà để định giá được yêu cầu trình độ kỹ thuật cao, chi phí định giá lớn thì thông thường doanh nghiệp bảo hiểm căn cứ vào giá trị của tài sản mà bên mua bảo hiểm khai báo để cấp bảo hiểm. Trong trường hợp này, khi có tổn thất xảy ra doanh nghiệp bảo hiểm sẽ căn cứ vào số tiền bảo hiểm để bồi thường. Trên thực tế, có rất nhiều trường hợp, bên mua bảo hiểm đã lợi dụng vấn đề này để khai tăng giá trị của tài sản bảo hiểm nhằm mục đích trục lợi. Khía cạnh trục lợi của hành vi này thể hiện: bên mua bảo hiểm cố tình yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm gánh chịu thay mình những tổn thất lớn hơn tổn thất thực tế xảy ra. Phần giá trị chênh lệch mà bên mua bảo hiểm được hưởng (giữa số tiền bảo hiểm mà doanh nghiệp bảo hiểm chi trả với tổn thất thực tế) là không có căn cứ hợp pháp hay còn gọi là sự hưởng lợi bất hợp pháp.
2.2.2.3. Tham gia bảo hiểm trùng
Hành vi trục lợi này xảy ra ở hấu hết các nghiệp vụ trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ, đặc biệt là bảo hiểm tài sản. Luật Kinh doanh bảo hiểm không cấm bên mua bảo hiểm giao kết hợp đồng bảo hiểm với hai doanh nghiệp bảo hiểm trở lên để bảo hiểm cho cùng một đối tượng, với cùng điều kiện và sự kiện bảo hiểm. Tuy nhiên, trong trường hợp các bên giao kết hợp đồng bảo hiểm trùng, khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, mỗi doanh nghiệp bảo hiểm chỉ chịu trách nhiệm bồi thường theo tỷ lệ giữa số tiền bảo hiểm đã thoả thuận trên tổng số tiền bảo hiểm của tất cả các hợp đồng mà bên mua bảo hiểm đã giao kết. Tổng số tiền bồi thường của các doanh nghiệp bảo hiểm không vượt quá giá trị thiệt hại thực tế của tài sản (Điều 44 Luật Kinh doanh bảo hiểm). Trên thực tế, bên mua bảo hiểm mua bảo hiểm cho một tài sản tại nhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau với cùng một điều kiện và sự kiện bảo hiểm nhằm để được hưởng số tiền bảo hiểm lớn hơn giá trị của tài sản là hành vi trục lợi bảo hiểm. Khía cạnh trục lợi của hình thức này thể hiện, người được bảo hiểm
cố tình che giấu doanh nghiệp bảo hiểm việc tài sản đã được mua bảo hiểm tại doanh nghiệp bảo hiểm khác với cùng điều khoản và sự kiện bảo hiểm trước khi giao kết hợp đồng với doanh nghiệp bảo hiểm. Hay nói cách khác, bên mua bảo hiểm đã không trung thực trong việc cung cấp các thông tin có liên quan đến tài sản bảo hiểm cho doanh nghiệp bảo hiểm. Ngoài ra, để khẳng định đây là hành vi trục lợi bảo hiểm còn căn cứ vào mục đích của việc không cung cấp thông tin này từ phía bên mua bảo hiểm là nhằm được hưởng quyền lợi tài chính khi rủi ro xảy ra lớn hơn giá trị tài sản mà mình đang sở hữu.
Hành vi trục lợi bảo hiểm này hiện nay xảy ra tương đối nhiều, một phần nguyên nhân là do hệ thống công nghệ thông tin của các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ còn lạc hậu, chưa kết nối được trong nội bộ doanh nghiệp với nhau và chưa kết nối được toàn thị trường. Do đó, khả năng phát hiện khách hàng tham gia bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau về cùng một đối tượng bảo hiểm là rất khó.
2.2.2.4. Cố ý gây thiệt hại để được nhận tiền bồi thường bảo hiểm
Bảo hiểm tài sản có một đặc điểm là số lượng đối tượng bảo hiểm lớn, phân bố trên nhiều địa bàn, trong khi khả năng của doanh nghiệp bảo hiểm là có hạn nên không có khả năng kiểm soát được hết các hành vi của bên mua bảo hiểm. Quan hệ bảo hiểm chủ yếu dựa trên nguyên tắc tin tưởng lẫn nhau giữa doanh nghiệp bảo hiểm với bên mua bảo hiểm. Do vậy, trên thực tế, nhiều trường hợp bên mua bảo hiểm lợi dụng sự thiếu kiểm soát của doanh nghiệp bảo hiểm để thực hiện hành vi trục lợi bảo hiểm. Bên mua bảo hiểm sau khi mua bảo hiểm cho tài sản của mình sẽ tiến hành tháo rời các bộ phận của tài sản (như máy móc, thiết bị có giá trị) để thay thế vào đó những bộ phận tài sản kém giá trị hơn, sau đó sẽ cố ý phá hủy tài sản. Sau khi tài sản được phá hủy, bên mua bảo hiểm sẽ hoàn tất các thủ tục để được bồi thường bảo hiểm và nhận
tiền bồi thường tương ứng với các bộ phận, máy móc, thiết bị có giá trị. Chẳng hạn, chủ tàu biển sau khi đã mua bảo hiểm cho con tàu đã tháo dỡ hết trang thiết bị, máy móc trên tàu rồi thay thế bằng các thiết bị khác kém giá trị hơn, sau đó đánh chìm con tàu để được hưởng số tiền bảo hiểm. Một cách trục lợi khác cũng được thực hiện bằng cách chủ xe cơ giới tự phá hỏng các bộ phận của xe, hủy hoại dưới hình thức đốt xe, lao xe xuống vực (chủ yếu là xe cũ) để được hưởng bảo hiểm.
2.2.2.5. Lập hồ sơ, hiện trường giả, thay đổi tình tiết vụ tai nạn
Hành vi trục lợi này được thực hiện bằng những thủ đoạn như đưa các tài sản cùng loại đã bị hư hỏng từ nơi khác đến nơi xảy ra tai nạn để chụp ảnh, lập biên bản, khám nghiệm hiện trường nhằm chứng minh tài sản bảo hiểm bị tổn thất, trong khi đó thật sự là không có tổn thất xảy ra, hoặc có tổn thất nhưng ít hơn so với tài sản hư hỏng bị thay thế. Hoặc tạo hiện trường giả giống như dấu hiệu của việc mất cắp tài sản như kho hàng bị phá khóa, bị cắt niêm phong hoặc thay đổi biển số xe đã mua bảo hiểm vào xe bị tai nạn nhưng chưa mua bảo hiểm nhằm nhận được tiền bồi thường từ doanh nghiệp bảo hiểm…Hành vi trục lợi cũng có thể được thực hiện thông qua cấu kết với cơ quan có liên quan để làm sai ngày xảy ra tai nạn, làm sai lệch hiện trường dẫn đến việc xác định lỗi, phân lỗi của các bên trong vụ tai nạn. Thông thường làm sai lệch hoặc đảo ngược về lỗi xảy ra tai nạn giữa các bên. Thay đổi người lái xe có giấy phép lái xe hợp lệ (tai nạn do lái xe không có bằng lái hoặc bằng lái không có hiệu lực); sửa chữa hiệu lực bằng lái (do hết hạn hoặc không phù hợp với loại xe được lái).
Dấu hiệu cảnh báo dễ nhận biết của hình thức trục lợi bảo hiểm này có thể kể ra như: Yêu cầu bồi thường được đưa ra ngay sau khi tăng hoặc thay đổi phạm vi bảo hiểm nhờ đó cho phép yêu cầu bồi thường; người được bảo hiểm
thúc giục và dứt khoát yêu cầu giải quyết nhanh và thể hiện hiểu biết quá rõ về phạm vi bảo hiểm và quy trình giải quyết bồi thường, đặc biệt trong trường hợp yêu cầu bồi thường không được lập đầy đủ; trong trường hợp mất trộm, yêu cầu bồi thường cho tài sản đồ sộ một cách khác thường so với một vụ mất trộm; đối với yêu cầu bồi thường hoả hoạn dấu hiệu dễ nhận biết là việc cán bộ giám định không tìm thấy trong các đồ vật bị tổn thất các đồ vật cá nhân hoặc đồ vật thể hiện tình cảm đối với người được bảo hiểm như tranh ảnh, đồ gia truyền, vật nuôi; người được bảo hiểm không thể nhớ hoặc không biết mình đã mua tài sản yêu cầu được bồi thường ở đâu nhất là đối với những đồ vật đặc biệt, cũng như không thể mô tả đầy đủ về đồ vật; người được bảo hiểm chuẩn bị sẵn hoá đơn và các chứng từ khác, người làm chứng, sao chụp lại ảnh của mọi đồ vật, đơn yêu cầu bồi thường quá hoàn hảo; chi phí của tài sản đòi được bồi thường tại thời điểm được cho đã mua tài sản đó vượt quá khả năng tài chính của người được bảo hiểm tại thời điểm đó; người được bảo hiểm từ chối hoặc không thể trả lời các câu hỏi thông thường; người được bảo hiểm cung cấp bằng chứng và tài liệu không khớp được với nhau; báo cáo tai nạn do người yêu cầu bồi thường nộp...
Tranh chấp được phân tích dưới đây sẽ cho thấy rõ hơn mức độ phức tạp của trục lợi bảo hiểm.
Ông N.C.L tham gia hợp đồng bảo hiểm vật chất xe cơ giới cho xe TOYOTA ALTIS biển kiểm soát 37S-2448 tại Công ty Bảo hiểm MIC Nghệ An (thuộc MIC), có hiệu lực từ ngày 9/6/2011 đến ngày 9/6/2012. Ông N.C.L thông báo mình gặp tai nạn và yêu cầu bồi thường. Cụ thể, khoảng 0 giờ 30 phút ngày 12/11/2011, ông N.C.L điều khiển ô tô 37S-2448 từ cửa khẩu Cha Lo, Quảng Bình về Nghệ An gặp khúc cua nên xe bị lao xuống vực, cách mép đường khoảng 12 – 13 m, phía dưới vực toàn gốc cây và đá làm xe bị hư hỏng
nặng. Ước tính chi phí sửa chữa xe khoảng hơn 250 triệu đồng. Ngoài văn bản thông báo tai nạn và yêu cầu bồi thường nêu trên, ông N.C.L không cung cấp được bất kỳ bằng chứng nào theo quy định để chứng minh sự kiện bảo hiểm. Do vậy, MIC phải trưng cầu giám định hiện trường của Công an tỉnh Nghệ An và tự thu thập tài liệu, chứng cứ để hoàn thành hồ sơ bồi thường cho khách hàng.
Tuy nhiên, trong quá trình hoàn thiện hồ sơ, MIC phát hiện đã có một vụ tai nạn trước đó xảy ra với chiếc xe này vào ngày 10/2/2011 do ông N.K.T (phường Quán Bàu, TP. Vinh) gây ra. Cụ thể, sau khi xảy ra tai nạn, ông T đã đưa xe vào xưởng sửa chữa của Công ty TOYOTA TP. Vinh và được báo giá sửa chữa với chi phí ước tính khoảng 270 triệu đồng, nhưng ông T không đồng ý sửa xe, mà bán lại chiếc xe này nguyên trạng cho ông N.C.L với giá khoảng 300 triệu đồng. Dấu vết hư hỏng của vụ tai nạn ngày 10/2/2011 trùng khớp tới hơn 90% dấu vết của vụ tai nạn ngày 12/11/2011 do ông N.C.L khai báo.
Đến ngày 17/2/2012, sau khi tiến hành kiểm tra, giám định hiện trường vụ tai nạn, Phòng Kỹ thuật hình sự (Công an tỉnh Nghệ An) đã ra văn bản kết luận: “Khu vực hiện trường vụ tai nạn thể hiện không tạo ra những dấu vết trên xe ô tô 37S-2448 như biên bản khám nghiệm xe mô tả”. Dựa vào kết luận của Công an tỉnh Nghệ An và các chứng cứ thu thập được trong quá trình xác minh, MIC đã từ chối bồi thường.
Không đồng ý với phương án giải quyết bồi thường trên, ông N.C.L đã khởi kiện MIC lên TAND TP. Vinh.
Ngày 17/10/2014, tại phiên xét xử sơ thẩm, TAND TP. Vinh đã tuyên MIC phải bồi thường số tiền 257.037.000 đồng. Không đồng ý với kết luận của bản án sơ thẩm, MIC đã kháng cáo theo trình tự phúc thẩm lên TAND tỉnh Nghệ An.
Sau khi kháng cáo bản án sơ thẩm lên TAND tỉnh Nghệ An, MIC đã gửi đơn tới Cơ quan điều tra đề nghị xác minh hành vi gian dối của ông N.C.L. Ngày 10/12/2014, Cơ quan điều tra đã chuyển tới TAND tỉnh Nghệ An và Viện Kiểm sát nhân dân tỉnh Nghệ An văn bản kết luận điều tra: “Không có đủ căn cứ để xác định có vụ tai nạn giao thông xảy ra ngày 12/11/2011 làm hư hỏng thiệt hại xe ô tô BKS 37S-2448 như báo cáo của ông N.C.L. Bản thân ông N.C.L có dấu hiệu gian dối trong việc cung cấp thông tin yêu cầu MIC bồi thường thiệt hại xe ô tô BKS 37S-2448”.
Ngày 10/4/2015, TAND tỉnh Nghệ An đã đưa vụ án ra xét xử theo trình tự phúc thẩm. Tại phiên tòa này, Hội đồng xét xử đã tuyên sửa bản án sơ thẩm theo hướng MIC không phải bồi thường bảo hiểm cho nguyên đơn (Trí Công, 2015).
Trong vụ việc này, sở dĩ MIC chứng minh được bên mua bảo hiểm trục lợi là nhờ có sự hợp tác rất chặt chẽ của công an tỉnh Nghệ an.
2.2.2.6. Hợp lý hoá ngày tai nạn và hiệu lực bảo hiểm
Hành vi trục lợi thường được thực hiện bằng cách người được bảo hiểm thông đồng với người cấp bảo hiểm hoặc người có thẩm quyền giải quyết vụ tai nạn để ghi lại ngày tai nạn hoặc ghi lùi ngày trên giấy chứng nhận bảo hiểm. Ghi lại ngày tai nạn được biểu hiện khi bị tai nạn rồi mới mua bảo hiểm, khi đó trong hồ sơ ngày xảy ra tai nạn sẽ được ghi sau so với ngày thực tế; bị tai nạn khi đã hết thời hạn được bảo hiểm hoặc giấy phép lái xe, đăng kiểm xe (trong bảo hiểm xe cơ giới) hết hạn khi đó trong hồ sơ ngày xảy ra tai nạn sẽ được ghi trước so với ngày bị tai nạn thực tế. Trong cả hai trường hợp trên, người trục lợi bảo hiểm thường thông đồng hoặc tìm mọi cách mua chuộc nhân viên cơ quan chức năng để ghi sai ngày xảy ra tai nạn trong các biên bản tai nạn. Ghi lùi ngày trên giấy chứng nhận bảo hiểm là hành vi người trục lợi bảo hiểm
thông đồng với người bán bảo hiểm ghi lùi ngày bán bảo hiểm về trước trên giấy chứng nhận bảo hiểm.
2.2.2.7. Khai tăng số tiền tổn thất trong vụ tai nạn
Hành vi này được thực hiện bằng cách người được bảo hiểm cấu kết với các cửa hàng/xưởng sửa chữa. Cách thức phổ biến là khai không đúng về số lượng và mức độ tổn thất của các bộ phận lớn hơn tổn thất thực tế. Việc khai