Về lý thuyết nguyên nhân trục lợi thương mại nói chung và nguyên nhân trục lợi bảo hiểm nói riêng đã được Donald R. Cressey xây dựng thành học thuyết từ những năm 1950. Donald R. Cressey giải thích nguyên nhân trục lợi thương mại theo Mô hình Tam giác Trục lợi (Fraud Triangle) như Hình 1.1.
Theo quan điểm của Donald R. Cressey có thể giải thích 3 nguyên nhân chính dẫn đến trục lợi bảo hiểm là:
i) Động Cơ/Động lực: người ta trục lợi bảo hiểm vì nhiều nguyên nhân khác nhau. Ví dụ, do có thể gặp khó khăn về tài chính hay chịu sức ép phải đạt được các.mục tiêu kinh doanh không thực tế.
ii) Cơ hội: các đối tượng trục lợi cần phải có cơ hội để trục lợi. Những đối tượng này thường tiến hành trục lợi, khi họ cho rằng ít khi bị điều tra hành vi trục lợi. Do đó doanh nghiệp bảo hiểm nên lập ra các họp đồng bảo hiểm chặt chẽ cũng như phòng ngừa tình trạng trục lợi có thể xảy ra cũng như nếu đã xảy ra phải tiến hành điều tra.
iii) Sự diễn giải đó là tâm lý phát xét đối với hành vi trục lợi. Ví dụ, người ta có thể tiến hành trục lợi vì: Không thỏa mãn sự phục vụ của doanh nghiệp bảo hiểm; Tâm lý “mọi người đều làm như vậy”; Bắt chước hành vi của người khác; Cho rằng mình có quyền được bù đắp vì đã trả phí bảo hiểm; Do tâm lý công chúng thường không ngăn cản trục lợi bảo hiểm do nhiều người cho rằng trục lợi bảo hiểm chỉ là một dạng vi phạm vô tội (victimless crime).
Hình 1.1. Tam giác Trục lợi của Donald R. Cressey
Nguồn: International Association of Insurance Supervisors, 2006, tr. 7.
Dưới góc độ tâm lý, Dexter Morse và Lynne Skajaa cho rằng nguyên nhân sâu xa nhân của trục lợi bảo hiểm chính là khó khăn về tài chính của người trục lợi. Một người khi gặp những vấn đề về tài chính thì cách nhanh nhất để kiếm tiền chính là trục lợi bảo hiểm. Khi có khó khăn về tài chính thì người được bảo hiểm có thể sẽ có những hành động gây thiệt hại cho đối tượng bảo hiểm để nhận tiền bồi thường của công ty bảo hiểm (Dexter Morse and Lynne Skajaa, 2004, tr. 16). Ngoài nguyên nhân khó khăn về tài chính thì trục lợi bảo hiểm còn xảy ra vì nguyên nhân quản lý, năng lực của nhân viên và chế tài của pháp luật. Cụ thể:
- Cơ chế quản lý nhân viên bảo hiểm, đại lý, môi giới bảo hiểm của các công ty bảo hiểm hàng hóa vận chuyển bằng đường biển chưa tốt. Nhân viên bảo hiểm vì lợi ích cá nhân có thể thông đồng với khách hàng nhằm trục lợi bảo hiểm. Họ có thể tư vấn hoặc vạch đường đi nước bước cho khách hàng lợi dụng kẽ hở về giấy tờ, thủ tục giám định, bồi thường để trục lợi bảo hiểm. Cũng chính vì cơ chế quản lý, các biện pháp kiểm tra giám sát của doanh
nghiệp bảo hiểm còn lỏng lẻo chưa có đủ sức răn đe đối với các hành vi trục lợi của nhân viên.
- Trao đổi thông tin về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm chưa được chú trọng. Do đặc điểm thị trường bảo hiểm phức tạp, môi trường cạnh tranh gay gắt khiến các doanh nghiệp bảo hiểm luôn giữ bí mật các thông tin. Việc trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm hầu như không có dẫn đến tình trạng khách hàng có thể mua bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm mà không bị phát hiện.
- Trình độ chuyên môn nghiệp vụ của nhân viên bảo hiểm còn yếu kém. Do trình độ nghiệp vụ còn thấp dẫn đến việc không có sự tìm hiểu thích đáng các vấn đề trên trước khi ký kết hợp đồng bảo hiểm nên thường bị trục lợi.
- Công tác quản lý rủi ro và giám định tổn thất còn hạn chế. Công tác quản lý rủi ro là một công tác quan trọng trong việc phòng chống trục lợi bảo hiểm. Việc không chú trọng đến công tác quản lý rủi ro dẫn đến việc không đánh giá đúng mức độ rủi ro đối với đối tượng được bảo hiểm và các điều kiện liên quan đến bảo hiểm nên rất dễ tạo lỗ hổng để các hành vi trục lợi xảy ra. Giám định tổn thất còn hạn chế là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến việc trục lợi bảo hiểm. Đây là khâu quan trọng trong việc giải quyết khiếu nại đòi bồi thường nên việc nhân viên giám định không có trình độ nghiệp vụ cao hoặc cấu kết với bên được bảo hiểm như khai báo sai tình trạng của đối tượng được bảo hiểm, ngày xảy ra tổn thất… sẽ làm tổn thất về tài chính và uy tín của các doanh nghiệp bảo hiểm.
- Chế tài chưa đủ sức răn đe và thiếu sự hợp tác hiệu quả giữa các cơ quan chức năng với các bên liên quan. Mặc dù trong những năm qua, các cơ quan chức năng đã không ngừng hoàn thiện khuôn khổ pháp lý về kinh doanh bảo hiểm, song nhìn chung các quy định về phòng chống trục lợi bảo hiểm còn bất
cập và chưa theo kịp với thực tế, đặc biệt những chế tài còn chưa đủ sức răn đe đối với những kẻ có ý định trục lợi bảo hiểm. Mặt khác các doanh nghiệp bảo hiểm cũng chịu những hạn chế về mặt pháp luật khi mà giải quyết các khiếu nại yêu cầu bồi thường tiền bảo hiểm. Do đó, trong nhiều trường hợp các doanh nghiệp đã không có đủ quỹ thời gian cần thiết để điều tra đầy đủ về những vụ có dấu hiệu trục lợi hoặc nghi ngờ trục lợi trước khi quyết định việc trả tiền bảo hiểm. Có một thực tế đáng lo ngại là cho đến nay, mặc dù đã có không ít vụ trục lợi bảo hiểm đã được phát hiện, song các hình thức xử phạt còn tương đối nhẹ, không đủ sức răn đe. Điều này đã khuyến khích những kẻ làm ăn bất chính tìm cách thử vận may bằng cách gian dối, lừa đảo doanh nghiệp bảo hiểm để nhận tiền bảo hiểm mà không sợ bị trừng phạt. Nếu bị phát hiện, thì điều duy nhất mà họ mất đi là không được trả tiền bảo hiểm, trong khi nếu được thì họ sẽ thu được những khoản tiền rất lớn.