Baker và cs đã chứng minh: do vận động của xƣơng hàm dƣới giống đòn bẩy loại 3 nên trong quá trình vận động chức năng bờ trên xƣơng hàm dƣới chịu lực căng trong khi bờ dƣới chịu lực nén. Trong trƣờng hợp gãy xƣơng hàm dƣới cần phẫu thuật kết hợp xƣơng vững chắc thì vị trí đặt nẹp phải trung hòa đƣợc tối đa lực căng do vận động của xƣơng hàm dƣới sinh ra, đặc biệt ở vùng cằm, nẹp phải trung hòa đƣợc lực xoắn do cơ cằm móng sinh ra.
Hình 1.11: Đặc điểm sinh cơ học của xƣơng hàm dƣới
(Nguồn Oral Maxillofacial Surgery, Fonseca, quyển 3, 2000, trang 96)
Năm 1976 Champy và Loddle bằng các nghiên cứu thực nghiệm đã xác định đƣợc đƣờng kết hợp xƣơng lý tƣởng cho hệ thống nẹp vít nhỏ trên xƣơng hàm dƣới. Hầu hết hệ thống nẹp vít nhỏ ở giai đoạn này đều làm bằng thép không rỉ. Theo thời gian nẹp bằng thép sẽ phóng thích những ion kim loại gây biến đổi tại chỗ và toàn thân do đó nẹp cần lấy ra sau khi lành thƣơng (2-5 năm)
Hình 1.12: Đƣờng kết hợp xƣơng lý tƣởng theo Champy
(Nguồn Oral Maxillofacial Trauma, Fonseca, quyển 2, 1991, trang 1218) Năm 1992 Schmelzeisen phát triển một hệ thống nẹp vít nhỏ bằng titanium với những ƣu điểm vƣợt trội: khả năng tƣơng hợp sinh học cao, khả năng tích hợp xƣơng, không độc hại, độ cứng và độ dẻo thích hợp, không bị ăn mòn. Vì vậy hệ thống nẹp vít nhỏ bằng titanium đƣợc sử dụng phổ biến nhất trong điều trị chấn thƣơng hàm mặt.
Hình 1.13: Nẹp vít nhỏ bằng Titanium 1.5.Biến chứng tổn thƣơng thần kinh xƣơng ổ dƣới
Tổn thƣơng thần kinh xƣơng ổ dƣới là biến chứng thƣờng gặp nhất sau chấn thƣơng gãy XHD có đƣờng gãy đi qua ống răng dƣới, tỉ lệ tổn thƣơng trƣớc phẫu thuật đƣợc ghi nhận là 86,7% – 90,1% [29], [79] sau phẫu thuật là 78,4% – 91,3% [32] trong đó tỉ lệ tổn thƣơng vĩnh viễn sau 12 tháng là 23,3% – 66,7% [45], [79].
Nguyên nhân là do dây thần kinh chạy trong xƣơng hàm dƣới, chính vì vậy khi đoạn XHD mang dây thần kinh bị gãy sẽ làm kéo căng, chèn ép, sƣng nề thậm chí là đứt dây thần kinh. Đồng thời tổn thƣơng có thể nặng lên trong quá trình nắn chỉnh xƣơng, khoan bắt vít khi phẫu thuật. Tổn thƣơng thần kinh XOD đƣợc biểu hiện trên lâm sàng bởi sự thay đổi cảm giác tại niêm mạc môi dƣới và da vùng cằm do nhánh thần kinh cằm của thần kinh xƣơng ổ dƣới chi phối. Một sự thay đổi cảm giác đƣợc xem là vĩnh viễn (không thể phục hồi) khi kéo dài trên 1 năm, khi thời gian ngắn hơn nó đƣợc cho là tạm thời với hy vọng có thể hồi phục đƣợc. Tùy theo mức độ tổn thƣơng mô dây thần kinh mà theo đó mức độ thay đổi cảm giác trên lâm sàng sẽ khác nhau từ nhẹ đến nặng. Đồng thời sự thay đổi cảm giác này đƣợc biểu hiện với nhiều triệu chứng khác nhau tùy theo từng bệnh nhân vì vậy có rất nhiều thuật ngữ để mô tả sự thay đổi cảm giác này. Theo hiệp hội đau thế giới các thuật ngữ mô tả thay đổi cảm giác gồm [36]:
- Dị cảm (paresthesia): cảm giác khác thƣờng xảy ra tự phát hoặc khi có kích thích gây ra sự khó chịu.
- Loạn cảm (dysesthesia): một cảm giác khác thƣờng gây khó chịu, xảy ra tự phát hay có kích thích, đặc biệt ở một số bệnh nhân loạn cảm bao gồm tăng cảm giác đau (hyperalgesia) và rối loạn đau (allodynia).
- Mất cảm giác (anesthesia): là một tình trạng có thể hồi phục và liên quan đến cơ chế dƣợc lý của thuốc bao gồm việc mất cảm giác đau, mất đáp ứng, mất phản xạ cơ xƣơng, giảm đáp ứng với áp lực.
- Tăng cảm giác (hyperesthesia): tăng độ nhạy cảm với kích thích trừ các cảm giác đặc biệt. Sự kích thích và vị trí thì rõ ràng. Tăng cảm giác liên quan tới các kiểu cảm giác khác nhau nhƣ cảm giác xúc giác hay nhiệt độ mà không gây đau cũng nhƣ gây đau. Thuật ngữ này đƣợc dùng để chỉ việc giảm ngƣỡng kích thích với tất cả các kích thích và tăng đáp ứng với các kích thích bình thƣờng
- Giảm cảm giác (hypoesthesia): giảm độ nhạy cảm với kích thích trừ các cảm giác đặc biệt. Sự kích thích và vị trí thì rõ ràng.
- Cảm giác kèm (synesthesia): là một tình trạng liên quan thần kinh, trong đó khi kích thích một giác quan hoặc con đƣờng nhận thức sẽ dẫn tới tự động kích thích một giác quan hay con đƣờng nhận thức khác.
- Loạn cảm đau (allodynia): cảm giác đau ở những kích thích thƣờng không gây đau. Kích thích gây ra cảm giác đau không mong đợi. Thuật ngữ lâm sàng này không ám chỉ cơ chế. Loạn cảm đau có thể đƣợc nhìn thấy sau những kích thích cảm giác thân thể khác nhau ở những mô khác nhau.
- Nhạy cảm (sensitization): tăng đáp ứng của thần kinh bản thể với những kích thích thông thƣờng và/hoặc có thêm một đáp ứng với kích thích dƣới ngƣỡng. Nhạy cảm có thể bao gồm sự giảm ngƣỡng kích thích và tăng đáp ứng với kích thích trên ngƣỡng. Phát xung điện tự phát và tăng kích thƣớc vùng cảm thụ có thể xảy ra.
Trong đó 3 thuật ngữ thƣờng gặp nhất với những triệu chứng đặc trƣng đƣợc bệnh nhân mô tả gồm:
- Giảm cảm giác: các triệu chứng đƣợc mô tả nhƣ tê (numb), giống cao su (rubbery), sƣng (swollen).
- Dị cảm (paresthesia): các triệu chứng đƣợc mô tả nhƣ kiến bò (tingling), khó chịu (ticking), ngứa (itching).
- Loạn cảm (dysesthesia): các triệu chứng đƣợc mô tả nhƣ đau khi chạm (tender), cảm giác châm chích (pricking), nóng bỏng (burning)
1.6.Phân loại tổn thƣơng thần kinh ngoại biên 1.6.1.Cấu trúc mô học của dây thần kinh ngoại biên 1.6.1.Cấu trúc mô học của dây thần kinh ngoại biên
Việc nắm rõ giải phẫu vi thể của dây thần kinh ngoại biên giúp chúng ta hiểu biết đầy đủ hơn về hệ thống phân loại tổn thƣơng thần kinh. Các thành phần của dây thần kinh ngoại biên gồm mô liên kết, mạch máu và đơn vị cấu tạo cơ bản của dây thần kinh là sợi trục (axon) và tế Schwann của nó. Sợi trục gồm 2 loại là sợi trục có bao myelin và không có bao myelin. Sợi trục có bao myelin là sợi trục đƣợc bao
Hình 1.15: Phân loại tổn thƣơng của Seddon (Nguồn Fonseca, 2012, trang 661) [27]
Hình 1.14: Cấu trúc vi thể dây thần kinh
(Nguồn Michael Miloro, 2013, trang 150) [49] quanh bởi các tế bào Schwann
xoay nhiều vòng quanh nó, sự bao bọc này dọc theo sợi trục là không liên tục mà bị phân cách bởi các khe hẹp gọi là nút Ranvier. Nhiều sợi trục tập hợp lại tạo thành một bó sợi thần kinh đƣợc bao bởi bao bó sợi thần kinh. Nhiều bó sợi thần kinh tập hợp lại tạo thành dây thần kinh đƣợc bao bởi bao ngoài dây thần kinh. Bên trong dây thần kinh,
ngăn cách giữa các bó sợi này là mô liên kết lỏng lẽo cho phép các bó sợi trƣợt lên nhau dễ dàng.
1.6.2.Phân loại tổn thƣơng dây thần kinh ngoại biên
Năm 1942 Herbert Seddon [69] giới thiệu một hệ thống phân loại tổn thƣơng dây thần kinh gồm 3 mức độ dựa vào quan sát hình ảnh mô học. 3 mức độ từ nhẹ đến nặng gồm: Mất dẫn truyền dây thần kinh (neurapraxia), đứt sợi trục thần kinh (axonotmesis) và đứt dây thần kinh (neurotmesis).
Đến năm 1951 Sydney Sunderland [73] giới thiệu 1 hệ
thống phân loại gồm 5 mức độ tổn thƣơng dựa trên sự thoái hóa sợi trục Waller và sự đứt đoạn của vỏ bao dây thần kinh quan sát thấy trên mô học:
Tổn thƣơng Sunderland loại 1 (“Mất dẫn truyền thần kinh” của Seddon)
gây ra do banh kéo thân thần kinh làm thiếu máu, phù nề, tụ máu hoặc tăng phản ứng viêm tại chỗ gây chèn ép nhẹ. Những ảnh hƣởng về mặt thần kinh đầu tiên là ngăn chặn dẫn truyền gây ra tình trạng đáp ứng với kích thích chậm. Ở loại tổn thƣơng này, mặc dù có vài vị trí thoái hóa myelin xảy ra, nhƣng không có sự thoái hóa sợi trục dạng Waller và không có ảnh hƣởng rõ ở bao ngoài dây thần kinh. Khả năng hồi phục nhanh chóng và chức năng cảm giác trở về bình thƣờng trong vài ngày đến vài tuần.
Tổn thƣơng Sunderland loại 2 (“Đứt sợi trục thần kinh” của Seddon) gây
ra do sự đè ép mạnh hơn hoặc lực kéo căng bất ngờ lớn hơn 25 gram. Chèn ép một phần do implant nha khoa hoặc do xƣơng di lệch có thể tạo ra mức độ tổn thƣơng này. Thoái hóa sợi trục có thể xảy ra ở vài mức độ, nhƣng bao sợi trục thần kinh, bao bó sợi thần kinh và bao ngoài dây thần kinh vẫn còn nguyên vẹn. Do đó, quá trình tái sinh sợi trục và phục hồi cảm giác có thể đạt đƣợc trong vòng 2 – 4 tháng.
Tổn thƣơng Sunderland loại 3 (“Đứt sợi trục thần kinh” của Seddon) có
thể gây ra do chèn ép cơ học nhiều hơn, vết thƣơng xuyên, thuốc tê tại chỗ nồng độ cao và chấn thƣơng do nhiệt hoặc hóa chất; gây ra sự thoái hóa Waller ở vị trí tổn thƣơng. Bao sợi trục thần kinh cũng bị phá hủy, có xuất huyết nội và quá trình tạo sẹo có thể ảnh hƣởng đến khả năng hồi phục hoàn toàn sợi trục thần kinh. Do đó, ở mức độ tổn thƣơng này có thể gây ra thay đổi cảm giác vĩnh viễn. Nếu các thử nghiệm cảm giác không ghi nhận sự hồi phục có ý nghĩa trong vòng 3 tháng thì có thể phải phẫu thuật thám sát và sửa chữa.
Tổn thƣơng Sunderland loại 4 (“Đứt sợi trục thần kinh” của Seddon) gây ra do chèn ép thần kinh dữ dội, do ảnh hƣởng của nhiệt độ cao trên 55oC, tổn thƣơng xuyên do dụng cụ, chích thuốc tê tại chỗ vào trong dây thần kinh,... Vỏ bao ngoài dây thần kinh vẫn còn nguyên vẹn; tuy nhiên các cấu trúc bên trong đã bị phá hủy và bị thay thế bởi mô sẹo vô tổ chức. U thần kinh xảy ra ở một vài trƣờng hợp,
vi phẫu cắt bỏ u thần kinh và sữa chữa cần đƣợc chỉ định để phục hồi những phản xạ cảm giác chức năng.
Tổn thƣơng Sunderland loại 5 (“Đứt dây thần kinh” của Seddon) là loại
tổn thƣơng trầm trọng nhất khi có sự cắt đứt toàn bộ dây thần kinh, mất đáng kể tế bào thần kinh sinh ba với ảnh hƣởng trung ƣơng và u thần kinh tạo thành ở vị trí tổn thƣơng. Những BN bị cắt đứt hoàn toàn TKXOD trong xƣơng, nhƣng vẫn duy trì đƣợc vị trí các đầu tận tiếp xúc nhau và đƣợc nâng đỡ bên trong ống hàm dƣới, có thể có khả năng phục hồi tự phát. Tuy nhiên, nhiều trƣờng hợp tổn thƣơng thần kinh loại 5 làm cho BN bị mất chức năng miệng – mặt, đau dai dẳng; do đó, cần phải phẫu thuật sửa chữa.
Hình 1.16: Phân loại của Seddon và Sunderland (Nguồn Michael Miloro, 2013, trang 18) [49]
1.7.Các phƣơng pháp đánh giá cảm giác môi cằm
Đánh giá tổn thƣơng thần kinh xƣơng ổ dƣới trực tiếp hầu nhƣ là không thể, chính vì vậy để ƣớc lƣợng mức độ tổn thƣơng có nhiều phƣơng pháp gián tiếp nhƣng cho tới nay, chƣa có phƣơng pháp nào đƣợc chấp nhận rộng rãi. Đánh giá gián tiếp thƣờng thông qua đo lƣờng mức độ thay đổi cảm giác niêm mạc môi dƣới và da cằm do thần kinh XOD chi phối, có thể đƣợc tiến hành bằng 3 phƣơng pháp đánh giá [56]:
(1) Đánh giá điện sinh lý dẫn truyền thần kinh của cá thể. (2) Bài kiểm tra cảm giác.
(3) Đánh giá chủ quan của bệnh nhân.
1.7.1.Kiểm tra điện sinh lý
Là kiểm tra khả năng dẫn truyền tín hiệu của thần kinh XOD còn toàn vẹn hay không nhờ sử dụng dòng điện sinh lý, giống với kiểm tra những dây thần kinh ngoại biên khác đƣợc bác sĩ thần kinh học thực hiện. Tuy nhiên, vị trí và đƣờng đi của thần kinh XOD sâu trong mô mềm và trong xƣơng làm cho thủ thuật khó thực hiện và không đƣợc nhiều bệnh nhân đồng ý.
1.7.2.Thử nghiệm lâm sàng đánh giá cảm giác
Phƣơng pháp này đƣợc thực hiện bằng cách đặt những kích thích cụ thể lên da và niêm mạc rồi ghi lại cảm giác của bệnh nhân từ đó dự đoán tổn thƣơng dây thần kinh tƣơng ứng. Mặc dù kích thích là khách quan, nhƣng cảm giác của bệnh nhân lại mang tính chủ quan của mỗi cá thể. Các kích thích có thể đƣợc sử dụng bao gồm: phát hiện điểm chạm, phân biệt 2 điểm, phân biệt hƣớng di chuyển hoặc các kích thích nhiệt và gây đau. Về mặt sinh lý học, kích thích sờ chạm đƣợc truyền tải bởi sợi A – beta, kích thích nhiệt bởi sợi C, kích thích đau và lạnh bởi sợi A – delta và sợi C, vì vậy những kích thích khác nhau giúp đánh giá phạm vi chấn thƣơng những loại sợi trục khác nhau. Để đánh giá chấn thƣơng thần kinh, những kết quả thu đƣợc từ các kích thích tại vùng thay đổi cảm giác sẽ đƣợc so sánh với kết quả của những kích thích chuẩn tại cùng 1 vùng bề mặt da, niêm mạc đó trƣớc phẫu thuật hoặc một bề mặt da, niêm mạc đối xứng không bị ảnh hƣởng hoặc so sánh với kết quả của nhóm chứng không có chấn thƣơng thần kinh.
Năm 1992, Zuniga và Essick [81] mô tả một quy trình gồm 3 thử nghiệm cảm giác lâm sàng (A, B, C) để phân loại tổn thƣơng thần kinh sinh ba thành 5 mức độ (bình thƣờng, nhẹ, trung bình, nặng, mất cảm giác hoàn toàn) (Hình 1.17). Trong bài tổng quan của Poort và cs (2009) cho rằng quy trình của Zuniga và Essick là thang đánh giá tối ƣu cho những BN bị tổn thƣơng thần kinh XOD.
Hình 1.17: Quy trình đánh giá tổn thƣơng thần kinh của Zuniga và Essick [81] 1.7.3.Đánh giá chủ quan của bệnh nhân.
Các tác giả đều đồng ý rằng việc tranh luận về phƣơng pháp nào đƣợc cho là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thƣơng và phục hồi thần kinh thì không cần thiết. Đối với nhà lâm sàng quan tâm đến vi phẫu sửa chữa thần kinh thì những đánh giá điện sinh lý, đánh giá khách quan về tính toàn vẹn của thần kinh hoặc đánh giá phát hiện kích thích có thể là có giá trị nhất. Ngƣợc lại, nếu chỉ quan tâm đến sự thích nghi của bệnh nhân với thay đổi cảm giác hoặc hiệu quả của thuốc, thì đánh giá cảm nhận kích thích hoặc cảm nhận của BN có thể đƣợc xem là đánh giá thích hợp. Với bệnh nhân, những thay đổi về độ nhạy, cảm giác và mức độ thay đổi gây khó chịu
hoặc gây những vấn đề trong cuộc sống hằng ngày là quan trọng nhất, cho dù các thử nghiệm cảm giác còn bất thƣờng hay không.
Khi phỏng vấn về cảm nhận chủ quan của BN, yêu cầu BN mô tả sự thay đổi cảm giác của họ bằng từ ngữ để ghi nhận triệu chứng thay đổi cảm giác và BN tự khoanh tròn mức độ thay đổi cảm giác vào một thang VAS 10 điểm (trong đó điểm 0 tƣơng ứng với tình trạng mất cảm giác hoàn toàn và điểm 10 tƣơng ứng với cảm giác hoàn toàn bình thƣờng).
Hình 1.18: Thang đo mức độ thay đổi cảm giác chủ quan
Một phân loại gồm 5 mức độ dựa trên số điểm VAS để mô tả cảm giác: - VAS 9 – 10 (mức độ 1): cảm giác hoàn toàn bình thƣờng.
- VAS 7 – 8 (mức độ 2): cảm giác tƣơng đối bình thƣờng. - VAS 5 – 6 (mức độ 3): thay đổi cảm giác.
- VAS 3 – 4 (mức độ 4): tê gần nhƣ hoàn toàn. - VAS 0 – 2 (mức độ 5): tê hoàn toàn.
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1.Mẫu nghiên cứu 2.1.1.Mẫu nghiên cứu
Bệnh nhân gãy xƣơng hàm dƣới vùng góc hàm 1 bên đƣợc phẫu thuật tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ƣơng Thành Phố Hồ Chí Minh trong năm 2020 và 2021.
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
1. Bệnh nhân gãy xƣơng hàm dƣới vùng góc hàm 1 bên có chỉ định phẫu thuật. 2. Bệnh nhân có thay đổi cảm giác môi cằm trƣớc hoặc sau phẫu thuật.
3. Bệnh nhân đƣợc chụp phim CT scan trƣớc phẫu thuật.
4. BN không có tình trạng y khoa làm ảnh hƣởng đến khả năng phục hồi của thần kinh ngoại biên nhƣ: đái tháo đƣờng, thiếu vitamin B, bệnh đa dây thần kinh mất myelin, bệnh đa xơ cứng, hóa trị…
5. Bệnh nhân không có tiền sử gãy xƣơng hàm dƣới.
6. Bệnh nhân có vùng niêm mạc môi dƣới và da vùng cằm 2 bên nguyên vẹn.
Tiêu chuẩn loại trừ:
1. Bệnh nhân có gãy vùng cằm hoặc cành ngang hoặc cành cao kèm theo. 2. Gãy vụn xƣơng hàm dƣới vùng góc hàm.
3. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
4. Bệnh nhân có vấn đề về tâm thần hay không thể giao tiếp. 5. Bệnh nhân không tái khám đúng hẹn.
6. Bệnh nhân dƣới 18 tuổi.