xƣơng ổ dƣới
Bên chấn thƣơng phải hay trái cũng có thể liên quan đến tăng nguy cơ chấn thƣơng thứ phát thần kinh XOD trong quá trình phẫu thuật bởi việc thuận tay phải hoặc trái của phẫu thuật viên sẽ làm cho thao tác phẫu thuật ở phía bên tay thuận dễ dàng hơn bên không thuận. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.20) không ghi nhận mối liên quan giữa bên chấn thƣơng và sự phục hồi cảm giác môi cằm sau phẫu thuật. Bảng 3.3 cho thấy việc gãy góc hàm bên trái hay phải không ảnh hƣởng đến thao tác của phẫu thuật viên nên thời gian phẫu thuật giữa 2 bên gãy không khác biệt.
Ở nghiên cứu này, hình thái gãy xƣơng hàm dƣới vùng góc hàm đƣợc chia theo 2 phân loại. Phân loại đầu tiên là theo hƣớng đƣờng gãy gồm đƣờng gãy thuận lợi và không thuận lợi, về lý thuyết đƣờng gãy không thuận lợi làm tăng khoảng
cách giữa 2 đầu đoạn gãy một cách thứ phát, điều này có thể làm tăng tổn thƣơng thần kinh XOD do dây thần kinh bị kéo căng hơn, do lƣợng máu tụ và mô xơ giữa 2 diện gãy hình thành nhiều hơn đòi hỏi việc loại bỏ mô xơ nhiều, kéo dài thời gian phẫu thuật. Trong khi đƣờng gãy thuận lợi làm giảm khoảng cách này tạo điều kiện cho sự phục hồi thần kinh. Phân loại thứ 2 theo hƣớng di lệch xƣơng tối đa (trên – dƣới, ngoài – trong, trƣớc – sau), mỗi hƣớng di lệch có thể gây ra cơ chế chấn thƣơng khác nhau cho dây thần kinh XOD nhƣ kéo căng, đè ép, gấp khúc hay vặn xoắn [68]. Đồng thời hƣớng di lệch có thể gây ra sự khó khăn riêng cho phẫu thuật viên nắn chỉnh và cố định. Từ đó giả thuyết rằng hình thái gãy XHD vùng góc hàm có mối liên quan đến sự phục hồi cảm giác môi cằm của thần kinh XOD. Tuy nhiên kết quả từ Bảng 3.4 cho thấy đƣờng gãy thuận lợi và không thuận lợi có mức độ di lệch và thời gian phẫu thuật tƣơng đƣơng nhau. Đồng thời Bảng 3.5 cho thấy dù di lệch theo hƣớng nào (trên – dƣới, ngoài – trong, trƣớc – sau) thì thời gian phẫu thuật đều nhƣ nhau. Từ đây có thể giải thích 1 phần kết quả Bảng 3.23 là không có mối liên quan giữa hƣớng đƣờng gãy (thuận lợi – không thuận lợi) với sự phục hồi cảm giác thần kinh XOD và Bảng 3.24 cũng chỉ ra rằng không có mối liên quan giữa hƣớng di lệch xƣơng (trên – dƣới, ngoài – trong, trƣớc – sau) với sự phục hồi cảm giác thần kinh xƣơng ổ dƣới. Nghiên cứu của Lee và cs (2016) [40] trên 283 đƣờng gãy thân xƣơng hoặc góc hàm XHD cũng kết luận dù đƣờng gãy thuận lợi hay không thì cũng không liên quan đến các biến chứng xảy ra.
RCL 3 nằm trên đƣờng gãy góc hàm rất hay gặp (91,7%) và việc nhổ RCL 3 có ảnh hƣớng đến sự phục hồi cảm giác thần kinh xƣơng ổ dƣới hay không còn chƣa đƣợc nghiên cứu kĩ. Giả thuyết RCL 3 nhƣ là khóa gài giúp hạn chế sự di lệch 2 đầu xƣơng gãy từ đó làm giảm tổn thƣơng thần kinh XOD và trong quá trình nhổ RCL 3 này sẽ làm tăng mức độ di lệch xƣơng, tăng thời gian phẫu thuật từ đó làm tăng tổn thƣơng thần kinh XOD. Thực tế nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.6) ghi nhận mức độ di lệch tại ORD và bờ dƣới ở nhóm có RCL 3 và nhóm không có RCL 3 không có sự khác biệt. Bảng 3.7 cho thấy việc nhổ RCL 3 kéo dài thời gian phẫu thuật hơn không nhổ răng này một cách có ý nghĩa tuy nhiên việc nhổ RCL 3 không
liên quan đến sự phục hồi thần kinh XOD (Bảng 3.22). Tƣơng tự với nghiên cứu của Iizuka và cs (1991) [32] ghi nhận sự phục hồi cảm giác không bị ảnh hƣởng bởi sự hiện diện của RCL 3, vị trí mọc, vị trí đƣờng gãy so với RCL 3 cũng nhƣ việc giữ hay nhổ RCL 3 này. Ngƣợc lại Mcnamara và cs (2016) [47] lại cho thấy rõ việc nhổ RCL 3 làm tăng tỉ lệ tổn thƣơng thần kinh XOD. Việc số lƣợng RCL 3 đƣợc giữ lại trong nghiên cứu của chúng tôi là rất ít (3/44 BN có RCL 3) làm chênh lệch cỡ mẫu giữa 2 nhóm vì vậy cần 1 nghiên cứu có số mẫu lớn hơn để rút ra 1 kết luận chính xác về vấn đề này.
Thời gian tiền phẫu kéo dài thƣờng làm tăng chi phí điều trị, đồng thời ảnh hƣởng đến tâm lý cũng nhƣ sức khỏe của bệnh nhân vì vậy việc điều trị sớm là thực sự cần thiết. Tuy nhiên thời gian tiền phẫu ảnh hƣởng nhƣ thế nào đến tổn thƣơng và sự phục hồi thần kinh xƣơng ổ dƣới vẫn còn chƣa rõ. Nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.21) ghi nhận tỉ lệ phục hồi cảm giác môi cằm sau phẫu thuật giữa 2 nhóm thời gian tiền phẫu < 10 ngày và ≥ 10 ngày lần lƣợt là 53,6% - 20% sau 1 tháng, 71,4% - 35% sau 3 tháng, 78,6% - 40% sau 6 tháng. Từ kết quả này cho thấy thời gian tiền phẫu kéo dài từ sau 10 ngày có liên quan đến sự kém phục hồi cảm giác thần kinh XOD tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thuật. Yadav và cs (2021) [78] ghi nhận tỉ lệ phục hồi cảm giác môi cằm sau phẫu thuật giữa 2 nhóm thời gian tiền phẫu ≤ 10 ngày và > 10 ngày lần lƣợt là 10 % - 0% sau 1 tháng, 40% - 13% sau 3 tháng, 65% - 34,8% sau 6 tháng, 80% - 43,5% sau 12 tháng, Yadav kết luận thời gian tiền phẫu sau 10 ngày có liên quan đến sự kém phục hồi cảm giác thần kinh XOD tại thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng sau phẫu thuật. Có thể thấy tỉ lệ phục hồi cảm giác có ý nghĩa khác biệt giữa 2 nhóm BN ở nghiên cứu của chúng tôi sớm hơn (thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật) và nhanh hơn so với nghiên cứu của Yadav (2021). Sự khác nhau này do nghiên cứu của Yadav (2021) chỉ chọn BN gãy XHD có độ di lệch ≥ 5mm, đây là nhóm BN có mức độ chấn thƣơng nặng hơn nên sự phục hồi cảm giác cần thời gian lâu hơn và kéo dài hơn là có thể giải thích. Nghiên cứu của Tabrizi và cs [74] thực hiện trên 45 BN gãy thân xƣơng hàm dƣới cũng đồng ý rằng thời gian tiền phẫu từ 10 ngày trở lên có liên quan đến sự
kém phục hồi cảm giác thần kinh XOD. Nguyên nhân đƣợc giải thích rằng thời gian tiền phẫu càng lâu sẽ càng kéo dài thời gian dây thần kinh bị kéo căng, kéo dài thời gian thiếu máu nuôi đoạn thần kinh phía xa nếu có, tăng lƣợng mô xơ bao quanh dây thần kinh cần loại bỏ lúc phẫu thuật, kéo dài thời gian di động giữa 2 đầu xƣơng gãy…. Tất cả các yếu tố trên sẽ làm tăng mức tổn thƣơng thần kinh sẵn có, thêm vào đó việc di động giữa 2 đầu đoạn gãy kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng có thể ảnh hƣởng trực tiếp lên mô thần kinh. Thật vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi khi phân tích mối liên quan giữa thời gian tiền phẫu và thời gian phẫu thuật (Bảng 3.2) cho thấy thời gian phẫu thuật ở nhóm có thời gian tiền phẫu ≥ 10 ngày kéo dài hơn có ý nghĩa so với nhóm < 10 ngày, việc kéo dài này là do lƣợng mô xơ cần loại bỏ nhiều hơn, khó hơn, hệ quả là có thể làm tăng nặng tổn thƣơng thần kinh vốn có. Progel [44] nhận thấy rằng ở những nơi tổn thƣơng dây thần kinh nặng và kéo dài thời gian điều trị sẽ làm tăng nguy cơ phát triển u sợi thần kinh, vì vậy phẫu thuật sớm là điều cần thiết để cố định vững chắc xƣơng gãy nhằm tạo điều kiện lành thƣơng dây thần kinh có hƣớng dẫn của ống răng dƣới. Ngƣợc lại nghiên cứu của Iizuka và cs (1991) [32], James và cs (2019) [34] ghi nhận không có mối liên quan giữa thời gian tiền phẫu và sự phục hồi cảm giác thần kinh XOD, tuy nhiên có sự khác biệt về cỡ mẫu, tiêu chuẩn chọn mẫu, phƣơng pháp phẫu thuật giữa nghiên cứu này và nghiên cứu của chúng tôi. Tóm lại việc phẫu thuật sớm sau chấn thƣơng không chỉ đem lại lợi ích cho sự phục hồi tổn thƣơng thần kinh XOD mà còn giảm chi phí nằm viện cho bệnh nhân. Tuy nhiên tại Việt Nam thời gian tiền phẫu trung bình còn dài (10,2 ± 6,5 ngày), việc rút ngắn thời gian tiền phẫu hoàn toàn có thể thực hiện đƣợc bằng cách tăng cƣờng chuyển giao kĩ thuật phẫu thuật cho các bệnh viện tuyến dƣới giúp giảm thời gian nằm viện, thời gian chuyển viện của bệnh nhân đồng thời giảm áp lực công việc cho các bệnh viện tuyến trung ƣơng.
Sự phục hồi thần kinh phụ thuộc vào mức độ tổn thƣơng sợi trục (phân loại theo Suddeland) tuy nhiên hầu nhƣ không thể đánh giá trực tiếp thần kinh XOD vì vậy chỉ có thể ƣớc lƣợng gián tiếp mức độ tổn thƣơng và tiên lƣợng khả năng hồi phục thần kinh thông qua sự di lệch của ORD hoặc bờ xƣơng gãy. Tuy nhiên mức
độ di lệch tại 2 vị trí này có thực sự liên quan đến sự phục hồi thần kinh xƣơng ổ dƣới hay không thì vẫn còn nhiều tranh cãi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm BN có mức độ di lệch ≤ 6 mm có sự phục hồi cảm giác tốt hơn có ý nghĩa so với nhóm BN có mức độ di lệch > 6 mm tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thuật ở cả 2 vị trí đo ORD hay bờ dƣới XHD. Đặc biệt khi BN có mức độ di lệch từ 0 – 3 mm sẽ phục hồi 100% tại thời điểm 6 tháng, ngƣợc lại khi mức độ di lệch > 9 mm không ghi nhận sự phục hồi cảm giác. Có thể nói mức độ di lệch càng lớn thì khả năng phục hồi càng kém. Độ di lệch tại ORD sẽ biểu thị gần đúng nhất với mức độ di lệch của dây thần kinh, vì vậy có mối liên quan giữa mức độ di lệch tại ORD và sự phục hồi thần kinh XOD là điều dễ hiểu. Về lý thuyết mức độ di lệch tại bờ dƣới sẽ sai khác với mức độ di lệch tại ORD vì 2 đoạn xƣơng gãy có thể xoay quanh 1 tâm bất kỳ nhƣ ORD hay bờ trên XHD làm khoảnh cách tại bờ dƣới có thể ngắn hơn hoặc dài hơn so với khoảng cách tại ORD. Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận mức độ di lệch khác nhau tại 2 vị trí đo, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa (Bảng 3.18 và Bảng 3.19) và kết quả cho thấy có mối liên quan giữa mức độ di lệch tại bờ dƣới và ORD với sự phục hồi thần kinh xƣơng ổ dƣới. Tƣơng tự trong nghiên cứu của Scott và cs (2014) [67] cũng đồng ý rằng các mức độ di lệch khác nhau (0 – 3,0 mm/ 3,1 – 6,0 mm/ 6,1 – 9,0mm/ > 9,0 mm) tại ORD và bờ xƣơng có sự phục hồi cảm giác thần kinh xƣơng ổ dƣới là khác nhau, mức độ di lệch càng lớn thì sự phục hồi càng kém. Tuy nhiên Scott cũng ghi nhận những trƣờng hợp đặc biệt mà nghiên cứu này của chúng tôi không có nhƣ BN gãy không di lệch nhƣng cảm giác thần kinh lại không hồi phục sau 12 tháng, ngƣợc lại có BN gãy di lệch trên 10 mm lại phục hồi cảm giác hoàn toàn. Giải thích cho các trƣờng hợp riêng biệt trên, Scott cho rằng ngoài mức độ di lệch vẫn còn nhiều yếu tố tác động lên sự phục hồi thần kinh và độ di lệch đo đƣợc sau chấn thƣơng có thể không phải là độ di lệch nguyên phát do ngoại lực tác động mà là độ di lệch thứ phát khi cơ đã co kéo phục hồi lại vị trí xƣơng gãy. Thật vậy, nghiên cứu của chúng tôi, Yadav và cs (2021) [78], Tabrizi và cs [74] đã cho thấy thời gian tiền phẫu ảnh hƣởng đến sự phục hồi thần kinh XOD, Joachim và cs (2019) [35] cho thấy kiểu
xƣơng gãy ảnh hƣởng đến mức độ tổn thƣơng thần kinh XOD, Song và cs (2014) [71] ghi nhận kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng là yếu tố tăng nguy cơ tổn thƣơng thần kinh XOD… tất cả các yếu tố trên chƣa đƣợc kiểm soát trong nghiên cứu của Scott và cs (2014) nhƣng chúng tôi cũng cho rằng phƣơng pháp đo trên phim toàn cảnh và mặt thẳng không chính xác nhƣ phƣơng pháp đo trên phim CT scan của chúng tôi. Tƣơng tự 2 nghiên cứu của Yadav năm 2016 [79] và 2021 [78] cũng đã chứng minh mối liên quan giữa mức độ di lệch càng lớn thì sự phục hồi cảm giác càng kém giữa các nhóm 0 - 5 mm/ 5 – 8 mm/ > 9 mm. Tỉ lệ phục hồi khác nhau có ý nghĩa giữa nhóm di lệch và không di lệch cũng đƣợc chứng minh bởi Marchena và cs (1998) [45]. Một điều đặc biệt mà nghiên cứu của Song và cs (2014) [71] ghi nhận ở những bệnh nhân có cảm giác hoàn toàn bình thƣờng trƣớc phẫu thuật là nhóm BN có mức độ di lệch > 5 mm có nguy cơ tổn thƣơng thần kinh XOD sau điều trị cao gấp 7 lần nhóm có mức độ di lệch ≤ 5 mm, nghĩa là mức độ di lệch lớn hơn 5 mm làm giảm khả năng hồi phục thần kinh không chỉ bởi cơ chế tổn thƣơng nguyên phát mà còn bởi cơ chế tổn thƣơng thần kinh thứ phát khi điều trị. Tƣơng tự, Halpern và cs (2004) [29] ghi nhận nhóm BN di lệch > 5mm có nguy cơ thay đổi cảm giác sau điều trị cao gấp 6 lần. Tay và cs (2015) kết luận độ di lệch tăng lên mỗi 1 mm sẽ làm nguy cơ tổn thƣơng thần kinh XOD tăng 1,27 lần sau phẫu thuật. Trái ngƣợc trong nghiên cứu của Iizuka và cs (1991) lại không cho thấy mối liên quan nào giữa mức độ di lệch và sự phục hồi thần kinh XOD sau phẫu thuật, tuy nghiên nghiên cứu của Iizuka sử dụng đƣờng rạch ngoài mặt là chủ yếu (143/150 BN), nhiều loại nẹp vít khác nhau đƣợc sử dụng, phƣơng pháp đánh giá cảm giác không rõ ràng và số lƣợng BN nghiên cứu là 150 nhƣng thực tế số lƣợng BN tái khám mỗi lần hẹn là khác nhau. Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy đánh giá tổn thƣơng và tiên lƣợng sự phục hồi cảm giác của thần kinh XOD dựa vào mức độ di lệch là đáng tin cậy, nhƣng mức độ di lệch bao nhiêu để thần kinh có thể chắc chắn phục hồi hoàn toàn thì chƣa biết rõ. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả BN nhóm di lệch ≤ 6 mm có sự phục hồi hoàn toàn sau 6 tháng đồng thời nhóm > 6 mm vẫn có những BN phục hồi hoàn toàn.
Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là cỡ mẫu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn (6 tháng) trong khi sự phục hồi cảm giác vẫn đang tiếp tục xảy ra nên chƣa thể xác định tỉ lệ không hồi phục là vĩnh viễn hay tạm thời. Việc nhiều phẫu thuật viên khác nhau thực hiện phẫu thuật cũng là yếu tố gây nhiễu trong nghiên cứu. Tuy nhiên nghiên cứu cũng có ƣu điểm trong việc ứng dụng CT scan cho phép quan sát và đo đạc chính xác, việc một tình nguyện viên riêng biệt thực hiện phép đo trên phim và nghiên cứu viên chỉ thực hiện đánh giá lâm sàng trên BN làm cho các kết quả trở nên khách quan hơn. Mẫu nghiên cứu chỉ gồm những bệnh nhân gãy góc hàm đơn giản 1 bên làm tăng tính đồng nhất của mẫu, loại bỏ đƣợc yếu tố ảnh hƣởng đến mức độ tổn thƣơng thần kinh XOD nhƣ sự phức tạp của đƣờng gãy, vị trí gãy là cả thân xƣơng hoặc góc hàm mà các nghiên cứu khác mắc phải. Tất cả các BN đều đƣợc can thiệp theo 1 quy trình thống nhất, cùng số nẹp vít đƣợc sử dụng cũng giúp đồng nhất nguy cơ tổn thƣơng thần kinh do quá trình điều trị giữa các bệnh nhân làm cho kết quả nghiên cứu thêm tin cậy.
Về nguyên tắc điều trị, việc nắn chỉnh và cố định sớm xƣơng gãy trong mọi trƣờng hợp sẽ giúp BN giảm sƣng đau, giảm chảy máu và giảm tổn thƣơng mô mềm. Đặc biệt trong gãy xƣơng hàm dƣới di lệch việc điều trị sớm giúp tránh kéo dài tổn thƣơng thần kinh đồng thời tái tạo lại sự liên tục của ORD sớm sẽ tạo điều kiện hƣớng dẫn lành thƣơng cho thần kinh XOD. Tổn thƣơng thần kinh xƣơng ổ dƣới trong phẫu thuật do việc nắn chỉnh quá mức làm tăng mức độ kéo dãn, chèn ép, rách hay đứt dây thần kinh, do sử dụng vít quá dài, khoan trực tiếp vào ORD… đều đã đƣợc ghi nhận. Tóm lại việc việc phẫu thuật sớm và sự cẩn thận tỉ mỉ của