1.6.1.Cấu trúc mô học của dây thần kinh ngoại biên
Việc nắm rõ giải phẫu vi thể của dây thần kinh ngoại biên giúp chúng ta hiểu biết đầy đủ hơn về hệ thống phân loại tổn thƣơng thần kinh. Các thành phần của dây thần kinh ngoại biên gồm mô liên kết, mạch máu và đơn vị cấu tạo cơ bản của dây thần kinh là sợi trục (axon) và tế Schwann của nó. Sợi trục gồm 2 loại là sợi trục có bao myelin và không có bao myelin. Sợi trục có bao myelin là sợi trục đƣợc bao
Hình 1.15: Phân loại tổn thƣơng của Seddon (Nguồn Fonseca, 2012, trang 661) [27]
Hình 1.14: Cấu trúc vi thể dây thần kinh
(Nguồn Michael Miloro, 2013, trang 150) [49] quanh bởi các tế bào Schwann
xoay nhiều vòng quanh nó, sự bao bọc này dọc theo sợi trục là không liên tục mà bị phân cách bởi các khe hẹp gọi là nút Ranvier. Nhiều sợi trục tập hợp lại tạo thành một bó sợi thần kinh đƣợc bao bởi bao bó sợi thần kinh. Nhiều bó sợi thần kinh tập hợp lại tạo thành dây thần kinh đƣợc bao bởi bao ngoài dây thần kinh. Bên trong dây thần kinh,
ngăn cách giữa các bó sợi này là mô liên kết lỏng lẽo cho phép các bó sợi trƣợt lên nhau dễ dàng.
1.6.2.Phân loại tổn thƣơng dây thần kinh ngoại biên
Năm 1942 Herbert Seddon [69] giới thiệu một hệ thống phân loại tổn thƣơng dây thần kinh gồm 3 mức độ dựa vào quan sát hình ảnh mô học. 3 mức độ từ nhẹ đến nặng gồm: Mất dẫn truyền dây thần kinh (neurapraxia), đứt sợi trục thần kinh (axonotmesis) và đứt dây thần kinh (neurotmesis).
Đến năm 1951 Sydney Sunderland [73] giới thiệu 1 hệ
thống phân loại gồm 5 mức độ tổn thƣơng dựa trên sự thoái hóa sợi trục Waller và sự đứt đoạn của vỏ bao dây thần kinh quan sát thấy trên mô học:
Tổn thƣơng Sunderland loại 1 (“Mất dẫn truyền thần kinh” của Seddon)
gây ra do banh kéo thân thần kinh làm thiếu máu, phù nề, tụ máu hoặc tăng phản ứng viêm tại chỗ gây chèn ép nhẹ. Những ảnh hƣởng về mặt thần kinh đầu tiên là ngăn chặn dẫn truyền gây ra tình trạng đáp ứng với kích thích chậm. Ở loại tổn thƣơng này, mặc dù có vài vị trí thoái hóa myelin xảy ra, nhƣng không có sự thoái hóa sợi trục dạng Waller và không có ảnh hƣởng rõ ở bao ngoài dây thần kinh. Khả năng hồi phục nhanh chóng và chức năng cảm giác trở về bình thƣờng trong vài ngày đến vài tuần.
Tổn thƣơng Sunderland loại 2 (“Đứt sợi trục thần kinh” của Seddon) gây
ra do sự đè ép mạnh hơn hoặc lực kéo căng bất ngờ lớn hơn 25 gram. Chèn ép một phần do implant nha khoa hoặc do xƣơng di lệch có thể tạo ra mức độ tổn thƣơng này. Thoái hóa sợi trục có thể xảy ra ở vài mức độ, nhƣng bao sợi trục thần kinh, bao bó sợi thần kinh và bao ngoài dây thần kinh vẫn còn nguyên vẹn. Do đó, quá trình tái sinh sợi trục và phục hồi cảm giác có thể đạt đƣợc trong vòng 2 – 4 tháng.
Tổn thƣơng Sunderland loại 3 (“Đứt sợi trục thần kinh” của Seddon) có
thể gây ra do chèn ép cơ học nhiều hơn, vết thƣơng xuyên, thuốc tê tại chỗ nồng độ cao và chấn thƣơng do nhiệt hoặc hóa chất; gây ra sự thoái hóa Waller ở vị trí tổn thƣơng. Bao sợi trục thần kinh cũng bị phá hủy, có xuất huyết nội và quá trình tạo sẹo có thể ảnh hƣởng đến khả năng hồi phục hoàn toàn sợi trục thần kinh. Do đó, ở mức độ tổn thƣơng này có thể gây ra thay đổi cảm giác vĩnh viễn. Nếu các thử nghiệm cảm giác không ghi nhận sự hồi phục có ý nghĩa trong vòng 3 tháng thì có thể phải phẫu thuật thám sát và sửa chữa.
Tổn thƣơng Sunderland loại 4 (“Đứt sợi trục thần kinh” của Seddon) gây ra do chèn ép thần kinh dữ dội, do ảnh hƣởng của nhiệt độ cao trên 55oC, tổn thƣơng xuyên do dụng cụ, chích thuốc tê tại chỗ vào trong dây thần kinh,... Vỏ bao ngoài dây thần kinh vẫn còn nguyên vẹn; tuy nhiên các cấu trúc bên trong đã bị phá hủy và bị thay thế bởi mô sẹo vô tổ chức. U thần kinh xảy ra ở một vài trƣờng hợp,
vi phẫu cắt bỏ u thần kinh và sữa chữa cần đƣợc chỉ định để phục hồi những phản xạ cảm giác chức năng.
Tổn thƣơng Sunderland loại 5 (“Đứt dây thần kinh” của Seddon) là loại
tổn thƣơng trầm trọng nhất khi có sự cắt đứt toàn bộ dây thần kinh, mất đáng kể tế bào thần kinh sinh ba với ảnh hƣởng trung ƣơng và u thần kinh tạo thành ở vị trí tổn thƣơng. Những BN bị cắt đứt hoàn toàn TKXOD trong xƣơng, nhƣng vẫn duy trì đƣợc vị trí các đầu tận tiếp xúc nhau và đƣợc nâng đỡ bên trong ống hàm dƣới, có thể có khả năng phục hồi tự phát. Tuy nhiên, nhiều trƣờng hợp tổn thƣơng thần kinh loại 5 làm cho BN bị mất chức năng miệng – mặt, đau dai dẳng; do đó, cần phải phẫu thuật sửa chữa.
Hình 1.16: Phân loại của Seddon và Sunderland (Nguồn Michael Miloro, 2013, trang 18) [49]