2.1.1.Mẫu nghiên cứu
Bệnh nhân gãy xƣơng hàm dƣới vùng góc hàm 1 bên đƣợc phẫu thuật tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ƣơng Thành Phố Hồ Chí Minh trong năm 2020 và 2021.
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
1. Bệnh nhân gãy xƣơng hàm dƣới vùng góc hàm 1 bên có chỉ định phẫu thuật. 2. Bệnh nhân có thay đổi cảm giác môi cằm trƣớc hoặc sau phẫu thuật.
3. Bệnh nhân đƣợc chụp phim CT scan trƣớc phẫu thuật.
4. BN không có tình trạng y khoa làm ảnh hƣởng đến khả năng phục hồi của thần kinh ngoại biên nhƣ: đái tháo đƣờng, thiếu vitamin B, bệnh đa dây thần kinh mất myelin, bệnh đa xơ cứng, hóa trị…
5. Bệnh nhân không có tiền sử gãy xƣơng hàm dƣới.
6. Bệnh nhân có vùng niêm mạc môi dƣới và da vùng cằm 2 bên nguyên vẹn.
Tiêu chuẩn loại trừ:
1. Bệnh nhân có gãy vùng cằm hoặc cành ngang hoặc cành cao kèm theo. 2. Gãy vụn xƣơng hàm dƣới vùng góc hàm.
3. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
4. Bệnh nhân có vấn đề về tâm thần hay không thể giao tiếp. 5. Bệnh nhân không tái khám đúng hẹn.
6. Bệnh nhân dƣới 18 tuổi.
2.1.2.Phƣơng tiện nghiên cứu
Hình ảnh CT scan
2.1.2.1.
Tất cả các mẫu nghiên cứu đều đƣợc chụp bằng một máy MSCT hiệu Siemens dòng máy Somatom Spirit, sử dụng hiệu điện thế 80 – 130 kV, cƣờng độ dòng điện 30 – 180 mA, bề dày lát cắt 1mm, tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ƣơng Thành Phố Hồ Chí Minh.
Phân tích dữ liệu DICOM hình ảnh CT-scan của BN bằng phần mềm Mimics Medical 21.0.
Dụng cụ phẫu thuật
2.1.2.2.
- Máy khoan xƣơng và bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xƣơng hàm mặt. - Bộ dụng cụ sử dụng nẹp - vít nhỏ.
- Nẹp, vít nhỏ 2.0 mm làm bằng titanium (nẹp nhỏ không khóa). - Bộ dụng cụ nhổ răng.
Hình 2.1: Bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xƣơng
Dụng cụ thử nghiệm lâm sàng cảm giác thần kinh
2.1.2.3.
- Găng tay, gƣơng khám, que đè lƣỡi. - Nhiệt kế hồng ngoại.
- Bộ thử nghiệm đơn sợi Semmes – Weinstein với sợi có kích thƣớc 5.06. - Thƣớc kẹp, ống nghiệm thủy tinh, que gòn.
Hình 2.2 Dụng cụ thử nghiêm lâm sàng cảm giác TKXOD 2.2.Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu nhằm so sánh tỉ lệ phục hồi cảm giác thần kinh trên 2 nhóm bệnh nhân có mức độ di lệch xƣơng gãy vùng góc hàm khác nhau.
2.2.2.Cỡ mẫu của nghiên cứu
Ƣớc tính cỡ mẫu tối thiểu mỗi nhóm bằng ứng dụng “Statistics and Sample Size” của tác giả Thái Thanh Trúc trên hệ điều hành Android. Công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỉ lệ: * √( ) ( ) √ ( ) ( )+ ( ) Trong đó:
α=0.05 là xác xuất sai lầm loại 1 β= 0.2 là xác xuất sai lầm loại 2
là tỉ lệ kỳ vọng ở nhóm 2 r là tỉ số mẫu của nhóm 2/ nhóm 1
Dựa trên nghiên cứu của R.A. Scott và cs (2014) [67] gồm 33 BN ở nhóm di lệch ORD > 6 mm với tỉ lệ không hồi phục cảm giác thần kinh = 0,67 và 117 BN ở nhóm di lệch ORD ≤ 6 mm có tỉ lệ không hồi phục cảm giác thần kinh = 0,22.
Kết quả:
Mẫu tổi thiểu cho nhóm di lệch ORD > 6 mm là 11 BN. Mẫu tối thiểu cho nhóm di lệch ORD ≤ 6 mm là 33 BN.
Tổng mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu là 44 BN gãy góc hàm 1 bên.
2.2.3.Quy trình nghiên cứu
Gồm 3 giai đoạn: trƣớc phẫu thuật, trong phẫu thuật, sau phẫu thuật
Giai đoạn 1: Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc phẫu thuật 1 ngày
Bệnh nhân đƣợc đánh giá về tiền sử y khoa, tình trạng toàn thân, khám trong và ngoài miệng, thực hiện các xét nghiệm thƣờng quy, chụp phim CT scan theo quy trình của bệnh viện.
Bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu sẽ đƣợc giải thích đầy đủ về lợi ích, nguy cơ và mục đích của nghiên cứu, quy trình phẫu thuật, những thông tin đƣợc ghi nhận, phƣơng pháp bảo mật thông tin cá nhân, thời gian tái khám (xem phụ lục 2). Khi bệnh nhân đồng ý sẽ đƣợc ký tên vào phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu.
Ghi nhận các dữ liệu:
- Nguyên nhân chấn thƣơng. - Ngày chấn thƣơng.
- Bên chấn thƣơng (phải hay trái). - Hình thái đƣờng gãy (xem phần 1.2.2).
- Có hay không RCL 3 trên đƣờng gãy vùng góc hàm. - Kiểu thay đổi cảm giác môi cằm (xem phần 1.5).
- Mức độ thay đổi cảm giác môi cằm trƣớc phẫu thuật 1 ngày (phƣơng pháp đánh giá xem phần 2.2.3).
- Mức độ di lệch tại ORD và bờ dƣới XHD vùng góc hàm trên phim CT scan (phƣơng pháp đo xem phần 2.2.3).
Giai đoạn 2: quá trình phẫu thuật:
Tất cả bệnh nhân đều đƣợc phẫu thuật theo đúng qui trình kỹ thuật bởi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm tại Khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ƣơng Thành Phố Hồ Chí Minh.
Phương pháp phẫu thuật: Kết hợp xƣơng góc hàm bằng nẹp vít nhỏ theo đƣờng Champy qua đƣờng trong miệng.
- Gây mê toàn thân.
- Sát khuẩn ngoài mặt và trong miệng bằng Povidine 10% - Gây tê tại chỗ bằng 1 ống lidocain 2% có thuốc co mạch. - Rạch tạo vạt niêm mạc màng xƣơng vùng góc hàm.
- Bóc tách dƣới màng xƣơng bộc lộ đƣờng gãy và mặt ngoài xƣơng góc hàm. - Loại bỏ mô xơ gây cản trở việc nắn chỉnh xƣơng gãy về đúng giải phẫu nếu có. Đối với răng cối lớn thứ 3, việc bảo tồn hay nhổ sẽ đƣợc thực hiện theo các tiêu chí cụ thể (xem phần 2.2.3).
- Nắn chỉnh xƣơng về đúng vị trí giải phẫu, kiểm tra khớp cắn đúng.
- Kết hợp xƣơng bằng 1 nẹp nhỏ 2 mm, 5 lỗ đƣợc uốn sát bề mặt xƣơng và 4 vít nhỏ 1 bản xƣơng (2 vít mỗi bên đƣờng gãy) theo đƣờng Champy.
- Bơm rửa bằng NaCl 0.9%
- Khâu đóng bằng chỉ Vicryl 4.0 và cắt chỉ sau 10 ngày. Không đặt dẫn lƣu.
Ghi nhận các dữ liệu:
- Ngày phẫu thuật.
- Có hay không nhổ răng trên đƣờng gãy.
- Tình trạng dây thần kinh xƣơng ổ dƣới nếu quan sát thấy trong lúc phẫu thuật. (nguyên vẹn, đứt 1 phần, đứt hoàn toàn)
- Thời gian phẫu thuật tính từ lúc rạch niêm mạc đến lúc khâu đóng xong vùng góc hàm.
Giai đoạn 3: sau phẫu thuật
Thuốc sau phẫu thuật:
- Kháng sinh: Amoxicillin + Clavulanic acid 1,2g x 2 lần/ ngày, trong 3 ngày. - Kháng viêm: Dexamethason 4mg x 2 lần/ngày, trong 3 ngày.
- Giảm đau: truyền tĩnh mạch Paracetamol 1g/100ml x 2 lần/ ngày, trong 3 ngày.
- Xuất viện sau 03 ngày, tái khám 04 ngày sau xuất viện (sau phẫu thuật 07 ngày).
Ghi nhận các dữ liệu:
- Kiểu thay đổi cảm giác môi cằm sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
- Mức độ thay đổi cảm giác môi cằm sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
Hình 2.3: Xác định vùng thay đổi cảm giác.
2.2.4.Phƣơng pháp thu thập dữ liệu, tiêu chuẩn đánh giá
Đánh giá cảm giác thần kinh xương ổ dưới theo Zuniga and Essick 1992
2.2.4.1.
[48], [81]
Bệnh nhân sau chấn thƣơng có sự thay đổi cảm giác môi cằm đƣợc coi là tổn thƣơng nguyên phát. Bệnh nhân có sự thay đổi cảm giác môi cằm sau phẫu thuật mà trƣớc phẫu thuật không có đƣợc xem là tổn thƣơng thứ phát.
Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân đƣợc cho nằm ngửa trong phòng riêng, yên tĩnh, có một điều dƣỡng nữ phụ vòng ngoài. BN đƣợc hƣớng dẫn nhắm mắt khi thực hiện các thao tác thăm khám. BN để môi ở trạng thái nghỉ, môi trên và môi dƣới tách rời nhau để tránh các kích thích ở môi dƣới bị truyền đến môi trên. Các thử nghiệm đƣợc mô tả chi tiết cho BN hiểu và để có thể thực hiện phản hồi phù hợp khi đánh giá cảm giác thần kinh. Trƣớc mỗi bƣớc thực hiện, bác sĩ đều giải thích và tiến hành nhẹ nhàng, không gây bất ngờ cho BN. Phía môi cằm không bị tổn thƣơng sẽ luôn đƣợc thử nghiệm trƣớc để xác định ngƣỡng đáp ứng bình thƣờng.
Sử dụng kỹ thuật bƣớc đều kim để xác định vùng thay đổi cảm giác:
Ở vùng môi dƣới và cằm, sử dụng đầu bút lông dầu đƣờng kính 1 mm chấm các điểm tạo thành nhiều đƣờng thẳng ngang song song, mỗi điểm cách nhau khoảng 2 – 3 mm. Sau đó, sử dụng đầu nhọn của thám trâm nha khoa chạm vào các điểm đã vẽ (di chuyển từ bên lành qua bên gãy trên từng đƣờng thẳng ngang), BN chỉ ra vị trí bắt đầu thay đổi cảm giác trên từng đƣờng ngang, đánh dấu lại vị trí này.
Quá trình này đƣợc lặp lại đến khi xác định đƣợc toàn bộ bờ của vùng thay đổi cảm giác. Nối các vị trí đã đánh dấu lại với nhau thì xác định đƣợc vùng thay đổi cảm giác, các thử nghiệm thăm khám cảm giác thần kinh đƣợc tiến hành tại vị trí đối xứng 2 bên để xác nhận tình trạng cảm giác của BN.
Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá cảm giác:
* Thử nghiệm mức độ A: gồm 2 thử nghiệm nhận biết hƣớng và phân biệt hai điểm tĩnh.
+ Xác định hướng di chuyển:
Đánh giá bằng cách sử dụng một cây Semmes – Weinstein đơn sợi 10g. Đầu tiên bác sĩ đặt sợi cƣớc vừa chạm nhẹ vào da hoặc niêm mạc vùng khảo sát (lƣu ý không gây lõm da hoặc niêm mạc), sau đó di chuyển sợi cƣớc theo một hƣớng bất kỳ (hƣớng ngang, dọc hoặc chéo). Sau mỗi hƣớng sợi cƣớc di chuyển, BN đƣợc yêu cầu chỉ ra hƣớng di chuyển bằng lời hoặc vẽ lại bằng tay.
Kết quả đƣợc so sánh với bên lành đã thực hiện trƣớc đó. Lặp lại thao tác này 10 lần, với những hƣớng di chuyển khác nhau. Đáp ứng bình thƣờng khi bệnh nhân xác định đúng chính xác 9/10 hoặc 10/10 hƣớng.
+ Xác định 2 điểm riêng biệt:
Đƣợc thực hiện bằng thƣớc compa, lƣu ý đầu thƣớc chỉ chạm nhẹ lên da mà không gây lõm da bằng cách tay cầm thƣớc luôn tựa lên tay còn lại. Đầu tiên điều chỉnh hai đầu thƣớc tiếp xúc nhau (khoảng cách bằng 0). Sau đó, bác sĩ áp đầu thƣớc nhẹ nhàng lên vùng khảo sát. BN đƣợc yêu cầu ra hiệu xác định rằng điểm chạm là một hay hai điểm (bằng giọng nói hoặc ngón tay). Nếu BN xác định là 1 hoặc không xác định rõ ràng đƣợc số lƣợng điểm chạm, kết quả đƣợc xem là “một”.
Hình 2.4: Thử nghiệm xác định hƣớng di chuyển
Bác sĩ điều chỉnh thƣớc tăng lên mỗi 1mm, đến khi BN cảm nhận đƣợc 2 điểm, ghi nhận lại khoảng cách này. So sánh khoảng cách này bên gãy với bên lành. Đáp ứng bình thƣờng: nếu sai khác với bên lành ≤ 2mm. Đáp ứng bất thƣờng: nếu sai khác với bên lành > 2mm.
Thử nghiệm mức độ A âm tính (A–) chỉ khi cả 2 bài kiểm tra đáp ứng
bình thƣờng. Chỉ cần ít nhất 1 trong 2 bài kiểm tra đáp ứng bất thƣờng thì A dƣơng tính (A+).
* Thử nghiệm mức độ B: thử nghiệm phát hiện điểm chạm.
Bác sĩ sử dụng đầu gỗ của que gòn chạm nhẹ vào vùng cần kiểm tra mà không gây lõm da. Khi vừa áp kích thích lên vùng cần khảo sát, BN đƣợc yêu cầu giơ tay cùng bên khi cảm nhận đƣợc điểm chạm. Đáp ứng bình thƣờng: khi BN nhận ra điểm chạm. Đáp ứng bất thƣờng: khi BN không nhận ra điểm chạm.
Thử nghiệm mức độ B âm tính
(B–) khi đáp ứng bình thƣờng. Thử nghiệm mức độ B dƣơng tính (B+) khi đáp ứng bất thƣờng.
* Thử nghiệm mức độ C: Gồm thử nghiệm đánh giá đáp ứng với kích thích đau và kích thích nhiệt độ.
+ Thử nghiệm điểm đâm kim (đáp ứng với đau):
Hình 2.6: Thử nghiệm phát hiện điểm chạm.
Hình 2.5: Thử nghiệm mức độ A: phân biệt hai điểm
Bác sĩ sử dụng đầu kim 27G chạm nhẹ lên vùng cần khảo sát, lƣu ý không gây lõm da hoặc niêm mạc. BN đƣợc yêu cầu giơ tay cùng bên khi cảm nhận đƣợc vật chạm vào và xác nhận là vật nhọn hay tù. Đáp ứng bình thƣờng: khi BN cảm giác đƣợc điểm chạm nhọn. Nếu BN không cảm giác đƣợc điểm chạm hoặc cảm nhận đƣợc vật tù thì tăng ngƣỡng kích thích bằng cách thực hiện lại tiếp xúc
đầu kim lên vùng khảo sát nhƣng lúc này đầu kim sẽ gây lõm da (không xuyên da). Lúc này đáp ứng tăng: khi BN cảm giác đƣợc điểm chạm nhọn. Mất đáp ứng: khi BN vẫn không cảm giác đƣợc đầu kim hoặc cảm giác tù.
+ Thử nghiệm phân biệt nhiệt độ: gồm cảm giác lạnh và nóng.
Thử nghiệm cảm giác lạnh: đổ nƣớc có nhiệt độ 20o
C vào ống nghiệm thủy tinh mỏng và kiểm tra nhiệt độ ống nghiệm đạt 20oC bằng nhiệt kế hồng ngoại, ssau đó chạm nhẹ đầu ống nghiệm vào vùng da hoặc niêm mạc cần kiểm tra. BN đƣợc yêu cầu trả lời là cảm giác lạnh hay nóng. Đáp ứng bình thƣờng: khi BN trả lời là cảm giác
lạnh. Nếu BN không rõ hoặc trả lời là nóng thì thử lại với nhiệt độ nƣớc là 15oC, lúc này đáp ứng tăng khi: BN trả lời là cảm giác lạnh. Mất đáp ứng khi BN vẫn không cảm giác đƣợc hoặc cảm giác nóng.
Thử nghiệm cảm giác nóng: tƣơng tự nhƣ trên với nƣớc có nhiệt độ 40oC và 45oC.
Hình 2.7: Thử nghiệm điểm đâm kim
Thử nghiệm mức độ C âm tính (C-) khi cả 2 bài kiểm tra đáp ứng bình thƣờng. C tăng đáp ứng khi có ít nhất 1 bài kiểm tra đáp ứng tăng. C mất đáp ứng khi có ít nhất 1 bài kiểm tra mất đáp ứng.
Phân loại mức độ giảm cảm giác thần kinh:
1) Bình thƣờng: A-, B-, C- 2) Giảm cảm giác nhẹ: A+ , B-, C- 3) Giảm cảm giác trung bình: A+, B+, C-
4) Giảm cảm giác nặng: A+,B+, C tăng đáp ứng 5) Mất cảm giác hoàn toàn: A+,B+, C mất đáp ứng
Đo mức độ di lệch trên phim CT scan
2.2.4.2.
Sử dụng phần mềm Mimics Medical 21.0 xử lí dữ liệu DICOM của mỗi bệnh nhân. Chúng tôi quy ƣớc mảnh xƣơng gãy có chứa lồi cầu ở bên gãy là mảnh xƣơng phía gần và mảnh xƣơng còn lại là mảnh xƣơng phía xa.
Đo mức độ di lệch tại bờ dƣới
Bước 1: Dựng hình 3D xƣơng hàm dƣới.
Sử dụng công cụ Split Mask trong thanh công cụ Segment để xác định mảnh gãy phía gần và phía xa của xƣơng hàm dƣới.
Hình 2.9: Sử dụng Split Mask để xác định mảnh xƣơng gãy phía gần và xa
Dựng hình 3D xƣơng hàm dƣới bằng công cụ Calculate part.
Hình 2.10: Sử dụng công cụ Calculate Part để dựng 3D xƣơng hàm dƣới
Bước 2: Đo mức độ di lệch tại bờ dƣới xƣơng hàm dƣới.
Trên hình ảnh 3D xác định điểm B1 ở dƣới nhất của bờ dƣới xƣơng hàm dƣới thuộc diện gãy phía gần. Tƣơng tự xác định điểm B2 ở dƣới nhất của bờ dƣới xƣơng hàm dƣới thuộc diện gãy phía xa.
Khoảng cách giữa B1 và B2 là mức độ di lệch giữa 2 mảnh gãy phía gần và xa đo tại bờ dƣới xƣơng hàm dƣới. Sử dụng chức năng Distance trong thanh công cụ Measure để đo khoảng cách B1 – B2.
Hình 2.11: Xác định điểm B1 (mũi tên đỏ)
Hình 2.13: Sử dụng chức năng Distance trong thanh công cụ Measure để đo khoảng cách B1 – B2
Bƣớc 3: Đo mức độ di lệch bờ dƣới theo 3 chiều trong không gian
Đo mức độ di lệch của bờ dƣới xƣơng hàm dƣới theo: chiều trên – dƣới ở mặt phẳng ngang (axial), theo chiều ngoài – trong ở mặt phẳng đứng dọc (saggital) và theo chiều gần – xa ở mặt phẳng đứng ngang (coronal).
Trên mặt phẳng ngang (axial), gọi BA1 là lát cắt ngang chứa điểm B1, ghi nhận vị trí của lát cắt này. Tƣơng tự, gọi BA2 là lát cắt ngang chứa điểm B2 và ghi nhận vị trí của lát cắt này. Mức độ di lệch theo chiều trên – dƣới của bờ dƣới xƣơng