4.3.1.Lựa chọn phƣơng pháp đánh giá cảm giác thần kinh
Gãy xƣơng hàm dƣới thƣờng gây ra tình trạng thay đổi cảm giác môi cằm. Nguyên nhân do đƣờng gãy đi qua ống răng dƣới có chứa dây thần kinh xƣơng ổ dƣới chi phối cảm giác môi cằm, vì vậy khi đoạn gãy di lệch sẽ làm kéo căng, gấp khúc, chèn ép, rách hay thậm chí đứt dây thần kinh trong xƣơng này. Sự di lệch này có thể nguyên phát do lực gây ra gãy xƣơng, cũng có thể thứ phát do lực nắn chỉnh xƣơng trong quá trình phẫu thuật. Ngoài ra sự sƣng nề do quá trình viêm hay chảy máu dẫn đến chèn ép dây thần kinh cũng gây ra sự thay đổi cảm giác, tất cả những điều này giải thích vì sao tỉ lệ thay đổi cảm môi cằm rất cao sau chấn thƣơng và sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thay đổi cảm giác thần kinh trƣớc phẫu thuật là 87,5%. Ở các nghiên cứu khác tỉ lệ này thay đổi từ 27% [66] – 56,2% [75] – 86,7% [79] – 87,2% [29] – 90,1% [23]. Sự khác nhau về tỉ lệ này có thể là do sự khác biệt ở phƣơng pháp đánh giác cảm giác thần kinh XOD đƣợc dùng trong mỗi nghiên cứu. Việc đánh giá sự thay đổi cảm giác này có nhiều cách (kiểm tra điện sinh lý – thử nghiệm lâm sàng – cảm nhận chủ quan). Phƣơng pháp đánh giá cảm giác bằng các thử nghiệm lâm sàng thƣờng đƣợc sử dụng nhất, các thử nghiệm này có thể chia làm 2 nhóm: nhóm cảm giác cơ học (thử nghiệm phân biệt 2 điểm, phân biệt điểm chạm nhẹ, phân biệt hƣớng di chuyển), và nhóm cảm giác bản thể (kích thích đau và cảm giác nhiệt). Về mặt sinh lý học, cảm giác cơ học đƣợc truyền tải bởi sợi A beta, cảm giác nhiệt bởi sợi C, cảm giác đau và lạnh bởi sợi A delta và sợi C. Do đó, để tăng tính chính xác trong chẩn đoán và để phát hiện những mức độ tổn thƣơng sợi trục thần kinh khác nhau, nhiều loại thử nghiệm nên đƣợc sử dụng phối hợp. Những kết quả thu đƣợc từ các thử nghiệm lâm sàng bên chấn thƣơng đƣợc so sánh với kết quả của vị trí bề mặt da tƣơng đồng bên đối diện không có chấn thƣơng thần kinh hay so sánh với vùng da khác cũng sẽ mang lại kết quả khác nhau. Vì vậy tùy theo mỗi cách đánh giá mà tỉ lệ thay đổi cảm giác trong mỗi nghiên cứu là khác nhau. Do hiện nay vẫn không có quy trình chuẩn để đánh giá mức độ rối loạn cảm giác thần kinh XOD, nên trong nghiên cứu này chúng tôi đã
lựa chọn phƣơng pháp đánh giá cảm giác bằng các thử nghiệm lâm sàng đƣợc mô tả theo Zuniga và Essick (1992) [81] vì kết quả thu đƣợc tƣơng đối khách quan, đáng tin cậy, có thể lặp lại đƣợc mà các dụng cụ không quá đặc biệt và dễ sử dụng trong lâm sàng.
4.3.2.Sự phục hồi cảm giác thần kinh đánh giá bằng các thử nghiệm lâm sàng
Ngoài cơ chế tổn thƣơng trực tiếp thần kinh XOD chạy trong xƣơng (vùng góc hàm và thân xƣơng hàm) gây nguy cơ cao thay đổi cảm giác môi cằm đã đƣợc trình bày ở trên, những đƣờng gãy nằm ngoài đƣờng đi trong xƣơng của thần kinh XOD (cằm giữa, cằm bên) vẫn có nguy cơ thấp gián tiếp tổn thƣơng thần kinh qua việc banh kéo mô mềm lúc phẫu thuật. Vì vậy dù cùng đánh giá sự thay đổi cảm giác trƣớc và sau phẫu thuật, tùy tiêu chuẩn chọn mẫu của từng nghiên cứu mà tỉ lệ thay đổi cảm giác ghi nhận đƣợc cũng khác nhau. Trong nghiên cứu này chúng tôi đồng nhất mẫu chỉ gồm BN gãy góc hàm 1 bên và phải có thay đổi cảm giác môi cằm trƣớc hoặc sau phẫu thuật (loại khỏi mẫu BN không thay đổi cảm giác) nên tỉ lệ thay đổi cảm giác môi cằm ghi nhận trƣớc phẫu thuật rất cao là 87,5%. Kết quả này tƣơng tự những nghiên cứu chỉ gồm đƣờng gãy đi qua vùng mang ống răng dƣới (thân xƣơng và góc hàm) của Chandan và cs (2021) [23] với tỉ lệ là 90,1%, Yadav và cs (2016) [79] với tỉ lệ là 86,7%, Halpern và cs (2004) [29] với tỉ lệ là 87,2%. Trong khi nghiên cứu của Schenkel và cs (2016) [66], Marchena và cs (1998) [45], Tay và cs (2015) [75], Iizuka và cs (1991) [32] ghi nhận tỉ lệ thay đổi cảm giác trƣớc phẫu thuật theo thứ tự là 27%, 56%, 56,2%, 58,5% sự thấp hơn này do cách lựa chọn mẫu bao gồm cả những đƣờng gãy không đi qua ống răng dƣới và phƣơng pháp đánh giá cảm giác không đƣợc mô tả rõ ràng. Đặc biệt nghiên cứu của Yadav và cs (2021) [78] chỉ chọn lựa BN có thay đổi cảm giác môi cằm trƣớc phẫu thuật để quan sát nên tỉ lệ thay đổi cảm giác trƣớc phẫu thuật là 100%.
Kiểu thay đổi cảm giác (Bảng 3.8) thƣờng gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là giảm cảm giác (hypoesthesia), còn dị cảm (paresthesia) và loạn cảm (dysesthesia) chỉ chiếm tỉ lệ thấp. Tƣơng tự kiểu giảm cảm giác (hypoesthesia) cũng
là kiểu thƣờng gặp nhất trong nghiên cứu của Schenkel và cs (2016) [66]. Còn trong nghiên cứu của Iizuka và cs (1991) [32] ghi nhận chỉ có kiểu giảm cảm giác (hypesthesia) trƣớc phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật, đến 6,2 tuần sau phẫu thuật xuất hiện thêm kiểu giảm nhạy cảm (hyposensibility), tại 15,9 tháng sau phẫu thuật ngoài kiểu giảm nhạy cảm, giảm cảm giác thì xuất hiện thêm kiểu tăng cảm giác (hyperesthesia). Nghiên cứu của Tabrizi và cs (2019) [74] ghi nhận 2 kiểu thay đổi cảm giác là giảm cảm giác (hypoesthesia 56,7%) và dị cảm (paresthesia 43,3%). Trong nghiên cứu của Singh và cs (2019) [70] chỉ có thuật ngữ dị cảm (paresthesia) đƣợc sử dụng để mô tả tình trạng thay đổi cảm giác. Trong nghiên cứu của Joachim và cs (2019) [35] ghi nhận kiểu mất cảm giác/ giảm cảm giác (anesthesia/ hypoesthesia) 40%, đau 32%, tăng cảm giác (hyperesthesia) 8%, 20% còn lại không rõ. Sự không rõ ràng trong định nghĩa các thuật ngữ mô tả tình trạng thay đổi cảm giác làm cho mỗi nghiên cứu sử dụng các thuật ngữ khác nhau, sự thiếu thống nhất này làm khó so sánh giữa các nghiên cứu nhƣng nhìn chung sự thay đổi cảm giác môi cằm gồm có nhiều kiểu, trong đó kiểu giảm cảm giác thƣờng gặp nhất.
Bảng 4.4: Mức độ giảm cảm giác giữa các nghiên cứu
Mức độ giảm cảm giác Hoàng Văn Quý(2021) (%) Yadav (2016) [79] (%) Yadav (2021) [78] (%) Chandan (2021) [23] (%) Halpern (2004) [29] (%) Trƣớc phẫu thuật Bình thƣờng 12,5 13,3 0 9,9 18,6 Nhẹ 35,4 53,3 27,9 16 69 Trung bình 25 20 27,9 12,3 4,1 Nặng 16,7 13,4 44,2 61,7 6,3 Mất cảm giác 10,4 - - - -
1 tuần sau phẫu thuật
Nhẹ 43,8 60 - 22,2 58,8
Trung bình 22,9 10 - 8,6 14,4
Nặng 14,6 10 - 59,3 5,2
Mất cảm giác 8,3 - - - -
1 tháng sau phẫu thuật
Bình thƣờng 39,6 - 4,7 19,2 -
Nhẹ 25,0 - 32,6 29,5 -
Trung bình 20,8 - 25,6 16,7 -
Nặng 8,3 - 37,1 34,6 -
Mất cảm giác 6,3 - - - -
3 tháng sau phẫu thuật
Bình thƣờng 56,3 46,7 25,6 39,7 -
Nhẹ 18,8 41,7 27,9 33,3 -
Trung bình 14,6 6,6 20,9 12,8 -
Nặng 6,3 5 25,6 14,1 -
Mất cảm giác 4,2 - - - -
6 tháng sau phẫu thuật
Bình thƣờng 62,5 71,7 48,8 59 -
Nhẹ 20,8 20 25,6 29,5 -
Trung bình 6,3 5 11,6 5,1 -
Nặng 6,3 3,3 14 6,4 -
Mất cảm giác 4,2 - - - -
Giảm cảm giác trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 5 mức độ: bình thƣờng – nhẹ – trung bình – nặng – mất cảm giác, các ghiên cứu khác gồm 4 mức độ. Tại thời
điểm trƣớc phẫu thuật, nghiên cứu của chúng tôi, Yadav và cs (2016), Halpern và cs (2004) đều cho thấy giảm cảm giác nhẹ chiếm tỉ lệ cao nhất, còn nghiên cứu của Yadav và cs (2021), Chandan và cs (2021) giảm cảm giác nặng chiếm tỉ lệ cao nhất là 44,2% và 61,7%. Sự khác biệt này ở nghiên cứu của Yadav và cs (2021) là do chỉ lựa chọn BN chấn thƣơng nặng (di lệch ≥ 5mm), nghiên cứu của Chandan và cs (2021) chƣa giải thích đƣợc. Tại thời điểm sau phẫu thuật 1 tuần, hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy mức độ giảm cảm giác trƣớc và sau phẫu thuật có sự khác nhau chứng tỏ quá trình phẫu thuật có ảnh hƣởng đến tình trạng tổn thƣơng thần kinh. Trong khi nghiên cứu của Yadav và cs (2016), Chandan và cs (2021) cho thấy mức độ tổn thƣơng thần kinh tốt hơn/ giữ nguyên sau phẫu thuật thì nghiên cứu của chúng tôi và Halpern (2004) cho thấy mức độ tổn thƣơng thần kinh có thể tốt hơn/ tệ hơn/ giữ nguyên sau phẫu thuật. Ngƣợc lại nhiều nghiên cứu khác cho thấy tổn thƣơng thần kinh có xu hƣớng tệ hơn sau phẫu thuật nhƣ Tay và cs (2015) [75] cho thấy tỉ lệ giảm cảm giác tăng từ 56,2% trƣớc phẫu thuật lên 72,9% sau phẫu thuật, nghiên cứu của Schenkel và cs (2016) [66] tỉ lệ tăng từ 27% lên 73%, Iizuka và cs (1991) [32] tỉ lệ tăng từ 58,5% lên 91,3%.... từ đây có thể thấy quá trình phẫu thuật thƣờng làm tăng mức độ tổn thƣơng thần kinh xƣơng ổ dƣới và sự phục hồi cảm giác thần kinh thƣờng ít xảy ra tại 1 tuần sau phẫu thuật. Tại 1 và 3 tháng sau phẫu thuật, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự phục hồi cảm giác về mức bình thƣờng diễn ra nhanh nhất, theo thứ tự là 39,6% - 56,3% sau đó chậm lại đến tháng thứ 6 tỉ lệ là 62,5% giống với nghiên cứu của Mayrink và cs (2012) [46] ghi nhận tốc độ phục hồi đạt đỉnh ở tháng thứ 3 và sau đó ít thay đổi, đến 12 tháng sau phẫu thuật 100% BN phục hồi cảm giác hoàn toàn. Còn trong nghiên cứu của Yadav và cs (2016) [79] tốc độ phục hồi đạt đỉnh tại tháng thứ 6 là 71,7% sau đó tốc độ chậm lại, tại 12 tháng chỉ tăng lên 76,7%, tƣơng tự Tay và cs (2015) [75] tốc độ hồi phục nhanh chóng đạt đỉnh tại 6 tháng (60%) và chỉ tăng lên 63% sau 12 tháng, Chandan và cs (2021) [23] cũng ghi nhận tốc độ phục hồi rất nhanh trong vòng 6 tháng đạt 59%. Riêng nghiên cứu của Song và cs (2014) [71] cho thấy 100% BN phục hồi sau 6 tháng. Nhìn chung thần kinh XOD phục hồi chủ yếu trong 6 tháng đầu tiên, sau
đó chậm dần. Sự khác biệt trong quá trình phục hồi cảm giác ở nghiên cứu của Yadav và cs (2021) theo thời gian 1 tháng – 3 tháng – 6 tháng – 12 tháng là 4,7% - 25,6% - 48,8% - 60,5%. Tốc độ hồi phục đồng đều và kéo dài này có thể là do mẫu nghiên cứu của Yadav và cs (2021) chỉ gồm BN chấn thƣơng nặng (di lệch ≥ 5 mm) nên có hình mẫu phục hồi riêng biệt.
4.3.3.Sự thích nghi của bệnh nhân với sự thay đổi cảm giác thần kinh
Đánh giá sự thay đổi cảm giác bằng cảm nhận chủ quan của BN đƣợc cho rằng không đáng tin cậy do kết quả phụ thuộc vào cảm xúc của bệnh nhân, kết quả ghi nhận có thể nặng hơn tổn thƣơng thực tế nếu BN đang phải chịu đựng sự đau đớn, sƣng nề mà các chấn thƣơng khác kèm theo sau tai nạn, ngƣợc lại kết quả ghi nhận chủ quan có thể tốt hơn tổn thƣơng thực tế nếu BN cảm thấy tâm trạng thoải mái và thích nghi theo thời gian với những thay đổi cảm giác này. Trong thực tế cho dù các thử nghiệm lâm sàng đánh giá cảm giác khách quan cho kết quả bất thƣờng hay không thì đối với bệnh nhân những thay đổi cảm giác này có gây khó chịu hoặc gây ảnh hƣởng cuộc sống hằng ngày hay không là quan trọng nhất. Vì vậy trong nghiên cứu này của chúng tôi, việc đánh giá cảm giác chủ quan của BN theo thang VAS đƣợc thực hiện nhằm đánh giá sự thích nghi của BN với sự thay đổi cảm giác thần kinh.
So sánh cảm nhận chủ quan (VAS) và cảm nhận khách quan (thử nghiệm lâm sàng) tại Bảng 3.9 cho thấy tại thời điểm trƣớc phẫu thuật bệnh nhân có cảm nhận chủ quan nặng hơn so với cảm nhận khách quan, cụ thể tỉ lệ mức độ bình thƣờng ở 2 đánh giá là nhƣ nhau, nhƣng tỉ lệ mức độ nhẹ ở đánh giá chủ quan thấp hơn khách quan, thay vào đó tỉ lệ mức trung bình và mất cảm giác ở đánh giá chủ quan cao hơn khách quan. Trƣớc phẫu thuật BN đang phải chịu đựng sự đau đớn, sƣng nề ở vị trí gãy hoặc do các chấn thƣơng khác kèm theo sau tai nạn làm cho cảm xúc BN tiêu cực dẫn đến đánh giá chủ quan tệ hơn thực tế là điều dễ hiểu. Nghiên cứu của Mayrink và cs (2012) [46] cũng ghi nhận nhiều BN khi đƣợc hỏi đã trả lời có sự thay đổi cảm giác môi cằm trƣớc phẫu thuật nhƣng khi đánh giá bằng
các thử nghiệm lâm sàng lại không ghi nhận tình trạng này. Tại thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật, ghi nhận đánh giá chủ quan tốt hơn nhiều so với đánh giá khách quan ở cả 5 mức độ cảm giác. Lý giải cho điều này là 7 ngày sau phẫu thuật đủ để tình trạng sƣng đau sau phẫu thuật chấm dứt, các hoạt động chức năng hàm dƣới có thể thực hiện và BN đã đƣợc xuất viện khiến tinh thần BN tốt hơn rất nhiều do đó đánh giá chủ quan sẽ tốt hơn. Tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 2 đánh giá cho kết quả phục hồi cảm giác tƣơng đƣơng nhau theo thứ tự là 64,6% - 68,8% (đánh giá chủ quan) và 56,3% - 62,5% (đánh giá khách quan), dễ nhận thấy kết quả tỉ lệ phục hồi ở đánh giá chủ quan thƣờng cao hơn khách quan do theo thời gian, BN có xu hƣớng thích nghi với những thay đổi cảm giác nhẹ, có nghĩa là một số BN ghi nhận cảm giác của họ là “bình thƣờng” ngay cả khi có một vài khác biệt về cảm giác. Nhƣ trong nghiên cứu của Gabrielli và cs (2003) [19] ghi nhận thử nghiệm lâm sàng khách quan có đến 31,52% BN có sự thay đổi cảm giác môi cằm sau 6 tháng phẫu thuật nhƣng chỉ 0,89% BN nhận thấy sự thay đổi cảm giác này.