Kĩ thuật can thiệp nội mạch kết hợp phẫu thuật chuyển vị các

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2. Phương pháp tiến hành và thu thập số liệu

2.2.3. Kĩ thuật can thiệp nội mạch kết hợp phẫu thuật chuyển vị các

trên quai ĐMC

Các BN khi đã được xác định có chỉ định can thiệp ngoại khoa, với phương pháp chọn lựa là can thiệp nội mạch ĐMC, có vùng hạ đặt ống ghép nội mạch ĐMC < 2cm được khảo sát trên phim chụp CLVT mạch máu, phương pháp điều trị được đưa ra là can thiệp nội mạch kết hợp phẫu thuật chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC sẽ được tiến hành để đảm bảo vùng hạ đặt thích hợp, tránh nguy cơ rò ống ghép, di lệch ống ghép cũng như các biến chứng khi che lấp các nhánh trên quai ĐMC. Dựa vào hình thái ĐMC, ống ghép nội mạch ĐMC sẽ được chuẩn bị trước về kích thước lẫn số lượng:

 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: BN và thân nhân được giải thích đầy đủ về tình bệnh, nguy cơ, biến chứng cũng như phương thức phẫu thuật và nhịn ăn uống trước 8 tiếng trước phẫu thuật trừ những trường hợp khẩn cấp như vỡ ĐMC cần can thiệp ngay.

 Phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ đầy đủ dụng cụ, phương tiện để có thể thực hiện can thiệp nội mạch lẫn phẫu thuật chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC.

 Tư thế BN: nằm ngửa, vùng vai được kê cao để cổ hơi ngửa về sau.

 Phương pháp vơ cảm: mê nội khí quản hay tê tại chỗ. Mê nội khí quản để phẫu thuật chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC, và tê tại chỗ trong trường hợp chỉ can thiệp nội mạch ĐMC vào thì 2 khi đã phẫu thuật chuyển vị trong thì 1.

 Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC sẽ được thực hiện trước khi can thiệp nội mạch:

Trường hợp vùng hạ đặt ở vùng 2: Chuyển vị ĐM cảnh chung trái- dưới đòn trái. Bộc lộ ĐM dưới đòn trái và ĐM cảnh

chung trái bằng đường mổ trên đòn trái, dài khoảng 6cm. Sau khi bộc lộ và sử dụng Heparin tồn thân 50UI/kg, đầu gần ĐM dưới địn trái được kẹp lại. ĐM dưới đòn trái được cắt rời ngay vị trí trên chỗ kẹp, trước chỗ chia ĐM đốt sống nhằm đảm bảo ĐM đốt sống vẫn được bảo tồn sau khi thực hiện chuyển vị. Đầu gần của ĐM dưới địn trái đã cắt được khâu kín bởi chỉ đơn sợi Prolene 5.0. Đoạn ĐM dưới đòn được cắt vát và miệng nối với ĐM cảnh chung trái bằng chỉ Prolene 5.0.

Trường hợp vùng hạ đặt ở vùng 1: Chuyển vị ĐM cảnh chung phải- cảnh chung trái- dưới đòn trái. Đường mổ được chọn thường là đường ngang qua cổ, bộc lộ rộng rãi ĐM cảnh chung phải, cảnh chung trái và dưới đòn trái. Ống ghép mạch máu nhân tạo đường kính 8mm thường được sử dụng làm cầu nối. Đường hầm của ống ghép thường là đường hầm trước khí quản hoặc sau hầu họng. Khi ĐM cảnh chung phải, cảnh chung trái và dưới đòn trái đã được bộc lộ, đường hầm đã được chuẩn bị thì sử dụng Heparin tồn thân. Miệng nối ĐM dưới đòn trái thường được làm trước. Miệng nối động mạch cảnh chung trái được thực hiện tiếp theo. Những miệng nối này được khâu bằng chỉ đơn Prolene 5.0, và đầu gần ĐM cảnh chung được khâu đóng bằng Prolene 5.0. ĐM cảnh chung phải được kẹp và rạch tạo miệng nối ở đoạn giữa. Ống ghép được cắt vát và thực hiện miệng nối với ĐM cảnh chung phải bằng chỉ Prolene 5.0

 Sau khi chuyển vị xong các nhánh quai ĐMC, can thiệp nội mạch ĐMC được tiến hành 1 thì hoặc 2 thì. Tiếp cận đường vào ĐM đùi có thể bằng cách bộc lộ hoặc chọc kim xuyên da.

 Đưa ống dẫn lớn hơn vào bên ĐM đùi phải, là đường vào của ống ghép nội mạch, và đưa ống dẫn 5F vào ĐM đùi trái. Sau đó đưa ống

dẫn đi heo 5F có đánh dấu lên đến ĐMC ngực đoạn lên qua ống dẫn 5F và chụp ĐMC ngực, vừa kiểm tra được các nhánh quai ĐMC đã chuyển vị, vừa để đánh dấu vị trí vùng hạ đặt.

 Đưa ống ghép qua ống dẫn vào ĐM đùi lên đến quai ĐMC ngực.

 Xác định chính xác vị trí của lỗ các nhánh trên quai ĐMC và đưa ống ghép nội mạch vào vị trí vùng hạ đặt, tiến hành bung ống ghép nội mạch. Chú ý duy trì huyết áp tâm thu 90mmHg.

 Kéo ống thông đuôi heo xuống bên dưới ống ghép nội mạch, sau đó đưa lên lại quai ĐMC để chụp kiểm tra.

 Rút dụng cụ can thiệp và đóng đường vào bằng dụng cụ khâu nội mạch, hoặc khâu phục hồi ĐM đường vào và đóng vết mổ trong trường hợp phải bộc lộ ĐM đường vào.

Các dữ liệu được thu thập là:

 BN được gây mê hay gây tê tại chỗ.

 Chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC nào.

 Đặt ống ghép nội mạch vào ĐMC: vị trí đặt, kích thước ống ghép.

 Trong khi phẫu thuật có tiến hành bít tắc nhánh ĐM nào hay khơng. Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc rạch da đến lúc kết thúc khâu da.

Số lượng máu mất và số lượng thuốc cản quang sử dụng

trong phẫu thuật.

Các biến chứng trong phẫu thuật: vỡ ĐM, bóc tách ĐM ngược dòng, tổn thương ĐM chậu đùi, các nhánh trên quai ĐMC, tởn thương thực quản, khí quản, tắc mạch đoạn xa và cách xử trí nếu có.