Nhận xét: 42/43 trường hợp (97,6%) trong nghiên cứu thành công về mặt kĩ thuật: bung ống ghép thành cơng, che được lỗ vào chính và khơng rị ống ghép loại I, ghi nhận 1 trường hợp thất bại về mặt kĩ thuật do rò ống ghép loại IB sau can thiệp dù đã được nong bóng.
3.6.2. Kết quả chu phẫu
Bảng 3.11. Tỉ lệ tử vong và các biến chứng trong vòng 30 ngày
Biến chứng Số BN Tỉ lệ (%)
Tử vong trong 30 ngày 1 2,3
Nhồi máu cơ tim 0 0
Suy thận cấp cần điều trị thay thế thận
0 0
Suy hô hấp hoặc viêm phổi 3 7
Đột quị 0 0
Thiếu máu tủy 1 2,3
Can thiệp lại do biến chứng sau phẫu thuật
0 0
Tụ máu vết mổ chuyển vị gây chèn ép
1 2,3
Khàn tiếng 1 2,3
Tổn thương khí quản, thực quản 0 0
Nhận xét: Có 1 trường hợp tử vong vào ngày 18 sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 2,3% tổng số BN, BN này bị xuất huyết não (xác định trên phim chụp CLVT), suy hô hấp, viêm phổi nặng và phải thở máy. Có 1 trường hợp (2,3%) cần mổ lại do chảy máu vết mổ chuyển vị các nhánh quai ĐMC gây tụ máu và chèn ép vùng cổ, 1 trường hợp (2,3%) yếu 2 chân xuất hiện sau can thiệp 1 ngày được chẩn đoán thiếu máu tủy sau khi loại trừ các nguyên nhân khác, 1 trường hợp (2,3%) khàn tiếng sau mổ do tổn thương thần kinh quặt ngược.
3.6.3. Biến chứng liên quan đến kĩ thuật
Bảng 3.12. Tỉ lệ các biến chứng liên quan đến kĩ thuật trong 30 ngày Biến chứng liên quan đến kĩ thuật Số bệnh
nhân Tỉ lệ (%) Di lệch ống ghép > 10mm 0 0 Rò ống ghép loại IB 1 2,3 Tắc, hẹp ống ghép 0 0 Gãy, xoắn, gập ống ghép 0 0 Bóc tách ngược dịng ĐMC 0 0 Vỡ ĐMC 0 0
Lấp ĐM ni não ngồi ý muốn 0 0
Tổn thương ĐM đường vào 0 0
Tổn thương khí quản, thực quản 0 0
Nhận xét: Hầu hết các trường hợp nghiên cứu đều không xảy ra các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến kĩ thuật, cần can thiệp lại. Chỉ ghi nhận 1 trường hợp rò ống ghép loại IB sau can thiệp và được theo dõi. Không ghi nhận trường hợp nào di lệch, tắc hẹp ống ghép, bóc tách ngược dịng hay lấp ĐM nuôi não.
Đánh giá kết quả chu phẫu:
Thành công: 41 trường hợp, tỉ lệ là 95,3%
Không thành công: 2 trường hợp, tỉ lệ là 4,7% (1 trường hợp tử vong xuất huyết não, viêm phổi nặng; 1 trường hợp rò ống ghép type IB).
3.7. Kết quả ngắn hạn
3.7.1. Biến chứng nghiêm trọng
Bảng 3.13. Tỉ lệ tử vong và các biến chứng nghiêm trọng sau hơn 30 ngày
Biến chứng Số bệnh nhân
(n=42)
Tỉ lệ (%)
Tử vong 2 4,8
Nhồi máu cơ tim 0 0
Đột quị 1 2,4
Suy thận cần điều trị thay thế thận
0 0
Suy hô hấp cần thở máy 0 0
Thiếu máu tủy 1 2,4
Thiếu máu nuôi tạng 0 0
Thiếu máu chi 0 0
Bóc tách ngược dịng Stanford A 1 2,4
Can thiệp lại 0 0
Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình là 10,6 1,8 tháng. Trường hợp được theo dõi lâu nhất là 27 tháng, ngắn nhất là 31 ngày. Ngoại trừ 1 trường hợp tử vong chu phẫu, 42 trường hợp còn lại được tái khám và theo dõi định kì đầy đủ và được chụp cắt lớp vi tính mạch máu kiểm tra. Hình ảnh sau can thiệp được so sánh cẩn thận với hình ảnh trước mổ nhằm phát hiện những biến chứng liên quan đến kĩ thuật đặt ống ghép và phẫu thuật chuyển vị. Trong quá trình theo dõi, chúng tơi ghi nhận thêm 2 trường hợp tử vong, trong đó 1 ca do xuất huyết não, 1 ca do bóc tách ngược dịng Stanford A biến chứng vỡ và chèn ép tim cấp. Không trường hợp nào can thiệp lại.
3.7.2. Biến chứng liên quan đến kĩ thuật can thiệp
Bảng 3.14. Tỉ lệ các biến chứng liên quan đến kĩ thuật sau hơn 30 ngày Biến chứng về kĩ thuật can thiệp Số bệnh nhân
(n=42) Tỉ lệ (%) Rò ống ghép 0 4,8 Bóc tách ngược dịng ĐMC Stanford A, vỡ ĐMC 1 2,4 Gãy, xoắn ống ghép 0 0
Tắc hẹp ống ghép, cầu nối chuyển vị 0 0
Nhiễm trùng ống ghép, cầu nối chuyển vị 0 0
Thiếu máu nuôi tạng và chi 0 0
Tổn thương khí quản, thực quản 0 0
Rị ống ghép - thực quản 0 0
Nhận xét: Kết quả tái khám theo dõi biến chứng liên quan đến kĩ thuật can thiệp và phẫu của bệnh nhân khá tốt, 41/42 trường hợp không xuất hiện thêm biến chứng về kĩ thuật can thiệp nào sau hơn 30 ngày được theo dõi sau can thiệp, trường hợp rò ống ghép loại IB được theo dõi và tái khám được chụp cắt lớp vi tính cho thấy khơng cịn hình ảnh rị ống ghép, huyết khối hồn tồn lịng giả và 1 trường hợp rị ống ghép loại II từ động mạch gian sườn và khơng cần can thiệp lại. Có 1 trường hợp bóc tách ngược dịng Stanford A biến chứng vỡ vào màng ngoài tim gây chèn ép tim cấp và tử vong.
Đánh giá kết quả ngắn hạn:
Thành công: 39 trường hợp, tỉ lệ 92,9%.
3.7.3. Quá trình tái cấu trúc ĐMC
Huyết khối bán phần Huyết khối toàn phần 0 5 10 15 20 25 30 0 10 20 30 40 50 60 70 Số trường hợp Tỉ lệ
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ huyết khối bán phần và tồn phần lịng giả.
Nhận xét: Ngoại trừ 3 trường hợp xảy ra biến chứng nghiêm trọng và tử vòng, 40 trường hợp còn lại được tiếp tục theo dõi quá trình tái cấu trúc ĐMC. Trong thời gian theo dõi trung bình là 10,6 tháng, có 40 trường hợp đó đều ghi nhận có huyết khối lịng giả, huyết khối bán phẩn lòng giả chiếm tỉ lệ cao hơn huyết khối tồn phần lịng giả (62,5% so với 37,5%), và trường hợp rò ống ghép loại IB đã khơng cịn khi huyết khối lấp hồn tồn lịng giả vào tháng thứ 6 sau can thiệp.
Bảng 3.15. Thay đối đường kính lịng thật và lịng giả sau phẫu thuật Thơng số Trung bình (mm) Lớn nhất (mm) Nhỏ nhất (mm) ĐK lớn nhất lịng thật sau can thiệp 29,85 3,8 36 22
ĐK lớn nhất lòng giả sau can
thiệp 12,19 5,2 22 2
Thay đổi lòng thật sau can thiệp 11,07 4,1 16 2 Thay đổi lòng giả sau can thiệp -10,93 5,9 30 2
Bảng 3.16. So sánh đường kính lịng thật trước và sau phẫu thuật ĐK lớn nhất lịng thật (n=40) Trung bình (mm) Độ lệch chuẩn Giá trị p
Trước can thiệp 18,81 3,65
p < 0,05
Sau can thiệp 29,85 3,85
Nhận xét: Đường kính lớn nhất lịng thật tăng từ 18,81 3,65mm lên 29,85 3,85mm, và sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), cho thấy hiệu quả của quá trình can thiệp trong việc mở rộng lịng thật bị bóc tách.
Nhận xét: Giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị trong biểu đồ phân bố đường kính lịng thật có sự khác biệt rõ rệt ở thời điểm trước mổ và sau can thiệp.
Bảng 3.17. So sánh đường kính lớn nhất lịng giả trước và sau phẫu thuật
ĐK lớn nhất lịng giả (n=40)
Trung bình
(mm) Độ lệch chuẩn Giá trị p
Trước can thiệp 22,37 7,60
p < 0,05
Sau can thiệp 12,19 5,24
Nhận xét: Đường kính lớn nhất lịng giả giảm từ 22,37 7,60mm xuống còn 12,19 5,24mm, và sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), cho thấy hiệu quả của việc can thiệp lên việc làm giảm kích thước lịng giả trong bóc tách ĐMC.
Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi ĐK lớn nhất lòng giả trước và sau can thiệp
Nhận xét: Giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị trong biểu đồ phân bố đường kính lịng giả có sự khác biệt ở thời điểm trước mổ và sau can thiệp, nhưng khơng rõ rệt như sự thay đổi đường kính lịng thật.
Chương 4: BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Nghiên cứu này bao gồm 43 trường hợp bóc tách ĐMC Stanford B được can thiệp đặt ống ghép nội mạch và chuyển vị nhánh ni não, có tuổi trung bình 54,8 ± 12,3 tuổi, với tỉ lệ nam giới là 67,4%. Y văn và nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đã cho thấy bệnh lí bóc tách ĐMC nói chung và bóc tách ĐMC Stanford B nói riêng hay gặp ở người lớn tuổi và giới nam chiếm ưu thế, cho thấy sự tương đồng của nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác trên thế giới.
Bảng 4.18. So sánh đặc điểm dịch tễ học
Địa điểm Bünger[13] Cochennec[107] Chúng tôi
Quốc gia Đức Pháp Việt Nam
Thời gian 2013 2013 2021
Cỡ mẫu 45 17 43
Tuổi trung bình 59.9 ± 10.7 60 ± 12 54,8 ± 12,3 Tỉ lệ nam giới 38(84%) 11 (65%) 29(67,4%)
Tỉ lệ nữ giới 7(16%) 6(35%) 14(36,6%)
4.2. Yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo
Đối với các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh lí kèm theo, nghiên cứu này tuy cỡ mẫu nhỏ, những cũng thể hiện được đặc điểm của dân số bệnh nhân bị bóc tách ĐMC Stanford B khi cho kết quả tương tự như các nghiên
cứu khác trên thế giới. THA đã được chứng minh là yếu tố quan trọng nhất trong bóc tách ĐMC, chiếm tỉ lệ rất cao 93% trong nghiên cứu của chúng tôi, tương tự như nghiên cứu ở Châu Âu của Bünger[13] và Cochennec[107] với tỉ lệ lần lượt là 87% và 94%. Các BN trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận HA tâm thu rất cao khi đến viện, trung bình là 146,98 19,58mmHg, cao nhất là 190mmHg và thấp nhất là 110mmHg. Qua đó cho thấy, việc kiểm tra và điều chỉnh HA và nhịp mạch nên được đặt ra ngay từ lúc đầu tiếp cận bệnh nhân nhằm hạn chế, ngăn ngừa q trình diễn tiến và biến chứng của bóc tách ĐMC. Ngồi ra, tỉ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi là 65,1% cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Cochennec là 29%, cho thấy các bệnh nhân của chúng ta còn hút thuốc lá còn nhiều.
Bảng 4.19. So sánh đặc điểm các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo Đặc điểm Bünger[13] Cochennec[107] Chúng tôi
Cỡ mẫu 45 17 43 Tăng huyết áp 39 (87%) 16 (94%) 41 (93%) Hút thuốc lá - 5 (29%) 28 (65,1%) Bệnh MV 13 (29%) 1 (6%) 4 (9,3%) Tai biến/ bệnh mạch máu não 4(9%) 0% 0% ĐTĐ 2 - 1 (6%) 5 (11,6%)
Rối loạn mỡ máu - - 2 (4,7%)
Bệnh thận mạn 14(31%) 2(12%) 1 (2,3%)
COPD 15 (33%) 3(18%) 1 (2,3%)
Béo phì - 1(6%) 0%
Bệnh lí mạch máu là bệnh lí tồn thân, vì vậy bóc tách ĐMC Stanford B thường đi kèm với các bệnh lí mạch máu khác như mạch vành, mạch thận
kèm theo đó là các yếu tố nguy cơ bệnh lí tim mạch như: THA, ĐTĐ, rối loạn mỡ máu, do đó cần điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch này khi điều trị bệnh lí bóc tách ĐMC, cũng như quan tâm đến các bệnh lí đi kèm nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân khác như bệnh mạch vành, mạch máu não để đảm bảo tỉ lệ thành cơng cao nhất trong việc điều trị bệnh lí bóc tách ĐMC Stanford B này.
4.3. Đặc điểm hình thái bóc tách ĐMC Stanford B
Đặc điểm giải phẫu của ĐMC là một yếu tố quyết định để đưa ra chỉ định và phương án điều trị can thiệp nội mạch và chuyển vị các nhánh ni não trong bóc tách ĐMC Stanford B nói riêng và bệnh lí ĐMC nói chung. Các đặc điểm của ĐMC cần phân tích như: đường kính ĐMC, đường kính lịng thật, lịng giả, đường kính đầu gần, đầu xa, kích thước lỗ vào, đường kính ĐM đường vào như ĐM đùi, chậu cũng như hình dạng, mức độ xoắn vặn của ĐM. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi có chiều dài đầu gần đến ĐM dưới địn trái đều 20mm, khơng đảm bảo được chiều dài tối thiểu của vùng hạ đặt, vì vậy các BN được chỉ định phẫu thuật chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC để đảm bảo vùng hạ đặt ống ghép nội mạch ĐMC đạt được chiều dài tối thiểu 20mm và đảm bảo tưới máu não và chi trên sau can thiệp. Đa phần các BN trong nghiên cứu của chúng tơi là bóc tách ĐMC nguy cơ cao, chiếm 74,4% toàn bộ dân số nghiên cứu, tất cả các bệnh nhân được điều trị ngoại khoa đều có chỉ định đúng như bóc tách ĐMC Stanford B cấp có biến chứng như đau khó kiểm sốt, THA khó kiểm sốt, tưới máu lịng giả…hoặc bóc tách ĐMC Stanford B cấp không biến chứng nhưng nguy cơ cao.
Bảng 4.20. Đặc điểm và hình thái ĐMC
Đặc điểm Bünger[13] Cochennec[107] Chúng tơi
Cỡ mẫu 45 17 43
Hội chứng tưới máu sai lịng
36% 12% 37,2%
Vỡ ĐMC 4% 18% 0%
Phình sau bóc tách - 72% 0%
Đau, HA khó kiểm sốt - 0 53,5%
Bóc tách nguy cơ cao - - 74,4%
Chiều dài đầu gần đến ĐM dưới đòn trái
- - 8,67 ± 5,07
4.4. Đánh giá đặc điểm kĩ thuật can thiệp
Trong nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận 100% trường hợp được gây mê nội khí quản để thực hiện phẫu thuật can thiệp tương ứng với nghiên cứu của Cochennec[107] khi tất cả BN đều được gây mê toàn thân. Mặc dù ưu thế của can thiệp ĐMC so với phẫu thuật kinh điển là BN khơng cần gây mê tồn thân, tuy nhiên các BN trong nghiên cứu không chỉ đơn thuần thực hiện can thiệp nội mạch ĐMC mà còn phải thực hiện chuyển vị các nhánh quai ĐMC, do đó việc lựa chọn phương pháp mê nội khí quản giúp đảm bảo phẫu thuật diễn ra thuận lợi, dễ dàng kiểm soát HA khi bung ống ghép nội mạch cũng như đảm bảo HA trung bình >90mmHg để tránh biến chứng thiếu máu nuôi tủy sống và BN được giảm đau tốt, nằm yên trong lúc phẫu thuật, tránh tổn thương đường vào khi can thiệp. Trong 43 trường hợp nghiên cứu của chúng tơi, có 28/43 trường hợp (65,1%) có vùng hạ đặt thuộc vùng 1, địi hỏi chuyển vị cả động mạch dưới đòn trái và cảnh chung trái và phẫu thuật trở nên phức
tạp và kéo dài hơn so với 15/43 trường hợp còn lại, khi vùng hạ đặt thuộc vùng 2, khi chỉ cần chuyển vị ĐM dưới đòn trái để tạo vùng hạ đặt thích hợp cho ống ghép nội mạch. Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có trường hợp nào phải chuyển vị toàn bộ các nhánh trên quai ĐMC, bởi vì phẫu thuật chuyển vị này có thể địi khỏi kĩ thuật xâm lấn, khả năng sử dụng máy tim phổi nhân tạo trong lúc phẫu thuật và phải thực hiện ở khoa, đơn vị chuyên biệt.
Bảng 4.21. So sánh tỉ lệ chuyển vị các ĐM trên quai ĐMC trước can thiệp Vùng hạ đặt Bünger[13] Cochennec[107 ] Chúng tôi Vùng 0 6 (13%) 7 (41%) 0 Vùng 1 16 (36%) 10 (59%) 28 (65,1%) Vùng 2 23(51%) 0 15 (34,9%)
Bảng 4.22. So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện Nghiên cứu Bünger[13] Cochennec[107] Chúng tôi
Thời gian phẫu thuật (phút) 116 - 304,53 ± 76,37 Lượng máu mất(ml) - - 61,39 ± 32,99 Lượng cản quang dùng (ml) - - 58,14 ± 25
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày)
- - 7,91 ± 2,93
Thời gian phẫu thuật của chúng tôi bao gồm thời gian chuyển vị các nhánh nuôi não và cả thời gian can thiệp nội mạch ĐMC. Thời gian phẫu thuật trung bình là 304,53 ± 76,37 phút và tất cả trường hợp đường vào của là
ĐM đùi. Thời gian phẫu thuật nhanh hay chậm chủ yếu phụ thuộc vào thời gian cuộc mổ chuyển vị, khi phải thực hiện chuyển vị 1 hay 2 nhánh quai ĐMC. Còn thời gian can thiệp nội mạch ĐMC phụ thuộc chủ yếu vào:
- Thời gian bộc lộ ĐM đường vào. - Kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Trong 2 yếu tố trên, yếu tố kéo dài thời gian can thiệp chủ yếu là việc bộc lộ ĐM đùi hoặc ĐM chậu để đưa dụng cụ can thiệp. Với những trường hợp đường kính ĐM chậu đùi 2 bên >7mm, thì việc đưa dụng cụ can thiệp vào lòng mạch trở nên dễ dàng. Tuy nhiên, khi ĐM chậu đùi 2 bên kích thước nhỏ, gập góc, ngoằn ngo thì việc đưa dụng cụ can thiệp vào lịng mạch sẽ khó khăn và có thể gây ra biến chứng nghiêm trọng, và trường hợp này cần phải mổ mở bộc lộ ĐM chậu ngoài hoặc phải làm ống dẫn để đưa dụng cụ vào. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, chưa gặp trường hợp nào cần