Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 100% trường hợp được gây mê nội khí quản để thực hiện phẫu thuật can thiệp tương ứng với nghiên cứu của Cochennec[107] khi tất cả BN đều được gây mê toàn thân. Mặc dù ưu thế của can thiệp ĐMC so với phẫu thuật kinh điển là BN không cần gây mê toàn thân, tuy nhiên các BN trong nghiên cứu không chỉ đơn thuần thực hiện can thiệp nội mạch ĐMC mà còn phải thực hiện chuyển vị các nhánh quai ĐMC, do đó việc lựa chọn phương pháp mê nội khí quản giúp đảm bảo phẫu thuật diễn ra thuận lợi, dễ dàng kiểm soát HA khi bung ống ghép nội mạch cũng như đảm bảo HA trung bình >90mmHg để tránh biến chứng thiếu máu nuôi tủy sống và BN được giảm đau tốt, nằm yên trong lúc phẫu thuật, tránh tổn thương đường vào khi can thiệp. Trong 43 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi, có 28/43 trường hợp (65,1%) có vùng hạ đặt thuộc vùng 1, đòi hỏi chuyển vị cả động mạch dưới đòn trái và cảnh chung trái và phẫu thuật trở nên phức
tạp và kéo dài hơn so với 15/43 trường hợp còn lại, khi vùng hạ đặt thuộc vùng 2, khi chỉ cần chuyển vị ĐM dưới đòn trái để tạo vùng hạ đặt thích hợp cho ống ghép nội mạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải chuyển vị toàn bộ các nhánh trên quai ĐMC, bởi vì phẫu thuật chuyển vị này có thể đòi khỏi kĩ thuật xâm lấn, khả năng sử dụng máy tim phổi nhân tạo trong lúc phẫu thuật và phải thực hiện ở khoa, đơn vị chuyên biệt.
Bảng 4.21. So sánh tỉ lệ chuyển vị các ĐM trên quai ĐMC trước can thiệp Vùng hạ đặt Bünger[13] Cochennec[107 ] Chúng tôi Vùng 0 6 (13%) 7 (41%) 0 Vùng 1 16 (36%) 10 (59%) 28 (65,1%) Vùng 2 23(51%) 0 15 (34,9%)
Bảng 4.22. So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện Nghiên cứu Bünger[13] Cochennec[107] Chúng tôi
Thời gian phẫu thuật (phút) 116 - 304,53 ± 76,37 Lượng máu mất(ml) - - 61,39 ± 32,99 Lượng cản quang dùng (ml) - - 58,14 ± 25
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày)
- - 7,91 ± 2,93
Thời gian phẫu thuật của chúng tôi bao gồm thời gian chuyển vị các nhánh nuôi não và cả thời gian can thiệp nội mạch ĐMC. Thời gian phẫu thuật trung bình là 304,53 ± 76,37 phút và tất cả trường hợp đường vào của là
ĐM đùi. Thời gian phẫu thuật nhanh hay chậm chủ yếu phụ thuộc vào thời gian cuộc mổ chuyển vị, khi phải thực hiện chuyển vị 1 hay 2 nhánh quai ĐMC. Còn thời gian can thiệp nội mạch ĐMC phụ thuộc chủ yếu vào:
- Thời gian bộc lộ ĐM đường vào. - Kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Trong 2 yếu tố trên, yếu tố kéo dài thời gian can thiệp chủ yếu là việc bộc lộ ĐM đùi hoặc ĐM chậu để đưa dụng cụ can thiệp. Với những trường hợp đường kính ĐM chậu đùi 2 bên >7mm, thì việc đưa dụng cụ can thiệp vào lòng mạch trở nên dễ dàng. Tuy nhiên, khi ĐM chậu đùi 2 bên kích thước nhỏ, gập góc, ngoằn ngoèo thì việc đưa dụng cụ can thiệp vào lòng mạch sẽ khó khăn và có thể gây ra biến chứng nghiêm trọng, và trường hợp này cần phải mổ mở bộc lộ ĐM chậu ngoài hoặc phải làm ống dẫn để đưa dụng cụ vào. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, chưa gặp trường hợp nào cần phải bộc lộ ĐM chậu ngoài hay làm ống dẫn để đưa dụng cụ can thiệp vào lòng mạch.
Về số lượng máu mất trong khi mổ rất ít, khoảng dưới 100ml và không có bệnh nhân nào cần phải truyền máu trong lúc mổ. Trong khi đó lượng máu mất của phẫu thuật mổ mở kinh điển rất nhiều, có thể liên quan đến việc đóng mở ngực, bóc tách mô xung quanh ĐMC, ngoài ra việc cầm máu sau mổ còn có thể gặp khó khăn nếu bệnh nhân có sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu trước đó. Trong khi đó việc can thiệp ĐMC thường mất rất ít máu và chủ yếu đến từ việc chuyển vị các nhánh quai ĐMC. Hiện nay khi kinh nghiệm của phẫu thuật viên được tích lũy, cùng với việc sử dụng các dụng cụ can thiệp được cải tiến và đẩy đủ hơn thì thời gian phẫu thuật và lượng máu mất sẽ còn rút ngắn hơn nữa.
4.5. Đánh giá kết quả chu phẫu4.5.1. Về mặt kĩ thuật 4.5.1. Về mặt kĩ thuật
Bảng 4.23. So sánh tỉ lệ thành công và biến chứng về mặt kĩ thuật Tỉ lệ (%) Bünger[13] Cochennec[107] Chúng tôi
Cỡ mẫu (BN) 45 17 43 Thành công kĩ thuật (%) 86.7% - 97,6% Bóc tách ngược dòng Stanford A (%) 2,2% 23,5% 0 Rò ống ghép loại I (%) 8,9% 11,8% 2,3%
Chảy máu, tụ máu cần mổ lại
2,2% - 2,3%
Tổn thương thần kinh quặt ngược
4,4% 5,9% 2,3%
Nhiễm trùng vết mổ
- - 0
Tắc cầu nối hoặc nhánh chuyển vị
0 5,9% 0
Tỉ lệ thành công về mặt kĩ thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là 97,6%, bung thành công ống ghép nội mạch, che được lỗ vào chính, không có rò ống ghép, không chuyển mổ mở hoặc tử vong trong 24 giờ đầu sau can thiệp. Có 1 trường hợp không thành công về mặt kĩ thuật đó là trường hợp rò ống ghép loại IB, được nong bóng và dòng chảy vào lòng giả giảm rõ khi chụp kiểm tra lại. Có 2 trường hợp gặp biến chứng khác liên quan đến phẫu thuật chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC là 1 trường hợp tổn thương thần kinh quặt ngược và 1 trường hợp chảy máu vết mổ chuyển vị, gây tụ máu, chèn ép và cần mổ lại. Các biến chúng liên quan đến can thiệp như vỡ ĐMC, bóc tách ngược dòng, lấp ĐM nuôi não ngoài ý muốn, tổn thương ĐM đường vào cũng đều không ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi. Các nghiên cứu
trong nước và trên thế giới cũng cho thấy được tỉ lệ thành công về mặt kĩ thuật cao như tại Đức theo tác giả Bünger là 86,7%. Thất bại về mặt kĩ thuật trong thời gian chu phẫu thường do 2 nguyên nhân chính: rò ống ghép loại I và bóc tách ĐMC ngược dòng Stanford A, nhưng cũng chiếm tỉ lệ rất thấp với chúng tôi là 0% và ở nghiên cứu của tác giả Bünger. Theo tác giả Bünger tỉ lệ là 2,2% với bóc tách ngược dòng và 4 (8,9%) trường hợp rò ống ghép loại I[13] . Việc chuẩn bị, lựa chọn bệnh nhân có chỉ định thích hợp, cũng như qui trình chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 1 cách kĩ càng, hệ thống tương tự như các nước phát triển trên thế giới. Đặc biệt, việc đánh giá đặc điểm hình thái, giải phẫu của ĐMC trước mổ qua hình ảnh chụp CLVT được thực hiện rất kĩ, chi tiết, phối hợp với khuyến cáo sử dụng của nhà sản xuất của nhà sản xuất để chọn ra kích thước ống ghép phù hợp. Những trường hợp khó khăn về mặt vùng đặt ống ghép, hay khó khăn về mặt đường vào ống ghép. Ngoài theo dõi các bệnh nhân trong thời gian chu phẫu, chúng tôi phát hiện 1 trường hợp rò ống ghép loại II (2.3%). Trường hợp rò loại II này được xác định từ ĐM gian sườn. Trong kĩ thuật đặt ống ghép nội mạch, rò ống ghép loại II không cần thiết phải can thiệp ngay, chỉ cần theo dõi. Trong quá trình theo dõi, chỉ định can thiệp lại chỉ đặt ra khi kích thước ĐMC tăng trên 5mm trong vòng 6 tháng hay 10mm khi theo dõi tại bất kỳ thời điểm nào[90],[104]. Các biến chứng khác liên quan đến ống ghép như di lệch ống ghép, tắc ống ghép, gãy, gập ống ghép đều không ghi nhận.
Bảng 4.24. So sánh tỉ lệ tử vong và biến chứng chu phẫu
Tỉ lệ (%) Bünger[13] Cochennec[107] Chúng tôi
Cỡ mẫu 45 17 43
Tử vong 4.4% 29% 2,3%
Đột quị 8.8% 11.8% 0%
Thiếu máu tủy 2.2% 0% 2,3% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Suy hô hấp 22.2% 5.9% 2,3%
Suy thận cần chạy thận
11% 5.9% 0%
Tỉ lệ tử vong chu phẫu thấp là 1 lợi thế của can thiệp nội mạch so với phẫu thuật trong điều trị bóc tách ĐMC Stanford B. Phẫu thuật kinh điển được báo cáo cho tỉ vong cao nhất lên đến 30%[41],[54]. Theo nghiên cứu của Cambria và cộng sự được công bố vào năm 2015 ghi nhận tỉ lệ tử vong chu phẫu là 8% [15]. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp nào tử vong trong thời gian sau mổ 30 ngày, đây là kết quả khả quan, cũng có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ chưa thể hiện được hết các nguy cơ tử vong chu phẫu của dân số bóc tách ĐMC.
Trong 30 ngày sau can thiệp, nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nhồi máu cơ tim. Các nghiên cứu tương tự cũng cho tỉ lệ thấp với nhồi máu cơ tim sau điều trị can thiệp nội mạch. Theo nghiên cứu VIRTUE tỉ lệ này chỉ khoảng 2%, có nhiều nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào nhồi máu cơ tim chu phẫu. Trong can thiệp nội mạch, chúng tôi không cần kẹp ĐMC như trong mổ mở, vì vậy làm giảm được rối loạn huyết động cũng như sự tăng gánh cơ tim. Hơn thế, độ tuổi trung bình của bệnh lí bóc tách ĐMC cũng nằm khoảng trung niên, không quá lớn tuổi, không mắc nhiều kèm theo như các bệnh lí phình ĐMC. Chỉ có 4 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có bệnh lý mạch vành, 4 bệnh nhân này đều được siêu âm tim và chụp mạch vành trước mổ. Trong đó, 1 trường hợp được can thiệp luôn trong lúc chụp mạch vành, 1 trường hợp mức độ hẹp mạch vành dưới 50% nên được điều trị nội khoa tích cực và 2 trường có tiền căn can thiệp mạch trước đó và chưa cần can thiệp lại.
Trong nghiên cứu cũng không ghi nhận trường nào suy thận phải chạy thận sau can thiệp, ghi nhận 3 trường hợp suy hô hấp do viêm phổi bệnh viện vào ngày hậu phẫu thứ 2,3,9. Trường hợp nặng nhất suy hô hấp viêm phổi thở máy khi xuất huyết não và được chuyển đến khoa hồi sức tích cực, được thở máy điều trị kháng sinh đường TM nhưng không cải thiện, bệnh nhân tử vong tại nhà khi xuất viện vào ngày 18 sau phẫu thuật. 2 trường hợp còn lại đáp ứng điều trị và xuất viện vào ngày 14, ngày 15.
Trong can thiệp nội mạch bóc tách ĐMC Stanford B, 1 biến chứng quan trọng được lưu ý nhiều nhất đó là biến chứng thần kinh biểu hiện bằng triệu chứng đột quị hoặc yếu liệt 2 chi dưới do thiếu máu tủy. Theo y văn thế giới, tỉ lệ đột quị và yếu/liệt 2 chi dưới lần lượt là 2,1 – 3,5% và 0,8 – 1,9% [9]. Cơ chế được cho rằng bởi 2 yếu tố: thứ nhất, tắc động mạch liên sườn quan trọng của phương pháp can thiệp nội mạch thường được cho là liên quan đến gia tăng nguy cơ biến chứng liệt 2 chi dưới; thứ 2 nguy cơ đột quị tăng thường do tổn thương, bong mảng xơ vữa trong lúc can thiệp hoặc đặt ống ghép nội mạch che phủ các nhánh nuôi não, đặc biệt là trong phẫu thuật kèm chuyển vị các nhánh nuôi não, khi việc kẹp các nhánh nuôi não có thể gây thiếu máu não, hoặc bong tróc mảng xơ vữa gây nhồi máu não. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 1 trường hợp liệt 2 chi dưới trong ngày đầu sau can thiệp, không có trường hợp xảy ra đột quị. Biến chứng này được ghi nhận trong các nghiên cứu khác trong và ngoài nước với tỉ lệ thấp. Theo tác giả Hanna yếu liệt 2 chi dưới là chiếm 2%, theo nghiên cứu VIRTUE đột quị 1%, còn theo tác giả Trần Quyết Tiến tỉ lệ đột quị là 5% nhưng đây chỉ là thoáng qua và dần phục hồi sau đó[2],[43],[49] . Nhìn chung các nghiên cứu lớn trên thế giới đều cho tỉ lệ biến chứng đột quị và yếu/liệt 2 chi dưới là khá thấp so với phẫu thuật kinh điển. Trong mổ mở, kẹp ĐMC trong thời gian lâu sẽ gây giảm tưới máu tủy sống nặng nề. Hơn nữa, việc tụt HA trong mổ dễ xảy ra
hơn do tình trạng mất máu. Trong can thiệp nội mạch, chúng tôi không cần kẹp ĐMC và bóc tách mô nên giảm được nguy cơ thiếu máu tủy sống sau mổ. Ngoài ra, trước mổ chúng tôi còn kiểm tra kĩ bệnh lý về ĐM cảnh.
Theo tiêu chuẩn Fillinger năm 2010[38], tỉ lệ thành công chu phẫu đặt ống ghép nội mạch của nghiên cứu chúng tôi là 97,6%. Điều này cho thấy kết quả bước đầu của điều trị can thiệp đặt ống ghép nội mạch rất khả quan với lợi thế là phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu, tỉ lệ tử vong chu phẫu và các biến chứng thấp.
4.6. Đánh giá kết quả ngắn hạn4.6.1. Biến chứng nghiêm trọng 4.6.1. Biến chứng nghiêm trọng
Bảng 4.25. So sánh tỉ lệ các biến chứng sau 30 ngày Đặc điểm Bünger[13] Cochennec[107] Chúng tôi
Thời gian (tháng) 20,8 50,5 10,6
Tử vong (%) 7 8,3 4,8
NMCT (%) 13,9 8,3 0
Liệt 2 chi dưới (%) 2,3 0 0
Đột quị (%) 9,3 0 2,4 Suy thận chạy thận (%) 11,6 8,3 0 Tắc ống ghép/ cầu nối chuyển vị (%) 0 0 0
Can thiệp lại (%) 18 0
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào ghi nhận tử vong sau 30 ngày, tất cả trường hợp được theo dõi đầy đủ với thời gian theo dõi trung bình là 10,6 1,8 tháng. Trường hợp được theo dõi dài nhất là 27 tháng, ngắn nhất là 31 ngày. Trong quá trình theo dõi, ghi nhận 2 trường hợp tử vong chiếm 4,8%. Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy tỉ lệ tương tự
và tỉ lệ tử vong tăng dần trong quá trình theo dõi. Nguyên nhân tử vong chủ yếu của các nghiên cứu là biến chứng tim mạch, thần kinh và biến chứng liên quan đến ĐMC[24].
Chúng tôi không ghi nhận có trường hợp nào nhồi máu cơ tim trong thời gian theo dõi. Các nghiên cứu trên thế giới ghi nhận tỉ lệ nhồi máu cơ tim sau 30 ngày từ 0 – 4,3%[7],[31],[48],[80]. Điều này có thể được giải thích vì can thiệp nội mạch không phải kẹp ĐMC gây ảnh hưởng huyết động của BN, tuổi trung bình của BN bóc tách ĐMC trẻ hơn so với các BN phình ĐMC, tất cả các trường hợp can thiệp nội mạch đều được đánh giá nguy cơ tim mạch rất kĩ trước can thiệp. Dù vậy, vấn đề tim và mạch vẫn là 2 vấn đề thường hay đi chung với nhau, việc theo dõi điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch vẫn phải được tiếp tục duy trì sau can thiệp.
Biến chứng phải kể đến và là vấn đề được quan tâm nhiều đó là biến chứng thần kinh. Sau 30 ngày, chúng tôi không ghi nhận thêm trường hợp yếu/liệt 2 chi dưới nhưng ghi nhận 1 trường hợp (2,4%) đột quị ở tháng thứ 7. Trường hợp này được chẩn đoán xuất huyết não và tử vong tại bệnh viện Chợ Rẫy và trường hợp còn lại được chẩn đoán bóc tách ĐMC ngược dòng Stanford A gây chèn ép tim cấp. Mặc dù, đột quị ít được chú ý hơn so với thiếu máu nuôi tủy sống, nhưng nó không phải là hiếm và xảy ra cả mổ mở, lẫn can thiệp nội mạch[89]. So với nghiên cứu của Bünger là 9,3% [13] và Cochennec là 8,3%[107] có vẻ cao hơn so với những nghiên cứu trên bệnh nhân bóc tách ĐMC Stanford B được điều trị can thiệp nội mạch đơn thuần, không cần phải thực hiện phẫu thuật chuyển vị các nhánh quai ĐMC. Theo những công trình nghiên cứu lớn trên thế giới như nghiên cứu đa trung tâm được công bố năm 2006, nghiên cứu EUROSTAR, nghiên cứu VALOR, tỉ lệ đột quị vào khoảng 3 – 7% đối với tất cả các bệnh nhân được điều trị can thiệp đặt ống ghép ĐMC ngực, điều này cũng phù hợp 3,33% theo quan sát
của chúng tôi trong nghiên cứu này[14],[35],[89]. Biến chứng đột quị sau can thiệp có mối liên quan chặt chẽ với việc bung ống ghép nội mạch gần động động mạch cảnh chung, hoặc thứ phát từ việc thao tác lúc can thiệp do nguyên nhân dây dẫn, bóng hay ống ghép nội mạch[21],[100]. Theo nghiên cứu TAG, đột quị xảy ra 14% ở những trường hợp bung ống ghép nội mạch ở vùng 2 so với 1% ở những trường hợp bung ống ghép xa động mạch dưới đòn trái[71].