Sự an toàn của phương pháp can thiệp nội mạch kết hợp chuyển vị

các nhánh trên quai ĐMC

Được xác định qua tỷ lệ tử vong và tỷ lệ các biến chứng nghiêm trọng:

 Tử vong: tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào liên quan đến bệnh tật, quy trình can thiệp và dụng cụ can thiệp.

 Đột quị.

 Suy thận cần điều trị thay thế thận.

 Suy hô hấp cần thở máy.

 Thiếu máu tủy.

 Vỡ ĐMC sau can thiệp lần đầu.

 Can thiệp lại sau can thiệp lần đầu.

2.4.2. Các biến chứng liên quan đến ky thuật chuyển vị và dụng cụ can thiệp

Được xác định qua đánh giá các thông số đặc trưng của ky thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch kết hợp phẫu thuật chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC qua theo dõi sau mổ và các lần tái khám:

 Các biến chứng mạch máu tại vị trí ĐM đường vào: tắc mạch, chảy máu, dò bạch huyết, nhiễm trùng, bóc tách ĐM chậu đùi.

 Di lệch ống ghép.

 Rò ống ghép.

 Tắc ống ghép do huyết khối hay do gập ống ghép.

 Tắc cầu nối, ĐM chuyển vị.

 Đứt, gãy ống ghép.

 Tăng kích thước lòng giả ĐMC.

 Thiếu máu nuôi chi và các tạng.

 Lấp ĐM nuôi não ngoài ý muốn.

2.4.3. Những thông số khác

 Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản hay tê tại chỗ.

 Thời gian nằm viện sau can thiệp.

 Mất máu do can thiệp

2.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

2.5.1. Đánh giá kết quả chu phẫu

Kết quả chu phẫu được định nghĩa là kết quả trong vòng 30 ngày sau can thiệp dựa theo tiêu chuẩn của tác giả Fillinger năm 2010[38].

Kết quả chu phẫu được gọi là thành công khi thoả mãn 2 yếu tố.

1. Thành công về mặt kĩ thuật: Phương pháp can thiệp nội mạch được gọi là thành công khi thoả mãn các điều kiện:

 Tiếp cận thành công hệ thống ĐM qua các vị trí ĐM ngoại biên ví dụ như: ĐM đùi, ĐM chậu ngoài, ĐM chậu chung hoặc hệ thống ĐM dưới đòn, nách, cánh tay (có thể sử dụng ống ghép nhân tạo tạo các đường dẫn để đưa dụng cụ vào các ĐM).

 Bung thành công ống ghép nội mạch vào vị trí đã được tính toán (che được lỗ vào chính) với điểm cố định ở đầu gần và đầu xa chắc chắn.

 Không rò ống ghép loại I và loại III.

2. Theo dõi trong vòng 30 ngày sau can thiệp không xảy ra các biến chứng sau:

 Tử vong.

 Rò ống ghép loại I hoặc loại III.

 Nhiễm trùng ống ghép.

 Tắc ống ghép.

 Vỡ ĐMC.

 Bóc tách ngược dòng ĐMC

2.5.2. Đánh giá kết quả ngắn hạn

Kết quả ngắn hạn được định nghĩa là kết quả 30 ngày đến 12 tháng sau can thiệp. Kết quả ngắn hạn được đánh giá qua 2 yếu tố.

1. Các biến chứng sau phẫu thuật kết hợp can thiệp:

 Tử vong.

 Thiếu máu tủy.

 Đột quị.  NMCT.  Rò ống ghép loại I.  Nhiễm trùng ống ghép.  Bóc tách ngược dòng ĐMC.  Vỡ ĐMC.

2. Quá trình tái cấu trúc ĐMC:

 Huyết khối lòng giả: toàn phần, bán phần, không có huyết khối.

 Tăng đường kính lòng thật.

Chương 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 1/2017 đến 12/2020 chúng tôi ghi nhận được có 43 BN được chẩn đoán bóc tách ĐMC Stanford B cấp tính, được phẫu thuật chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC kết hợp can thiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy. Và ghi nhận được các thông tin sau:

3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 3.6. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Đặc điểm Số bệnh nhân(n=43) Tỉ lệ (%)

Tuổi trung bình 54,812,3

Tăng huyết áp 41 95,3

Hút thuốc lá 28 65,1

Đái tháo đường 5 11,6

Bệnh ĐM mạch vành 4 9,3

Rối loạn mỡ máu 2 4,7

Bệnh thận mạn 1 2,3

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1 2,3

Béo phì 0 0

Tai biến mạch máu não 0 0

Hẹp ĐM cảnh 0 0

Bệnh lí ĐMC trước đây 0 0

Nhận xét: Từ tháng 1/2017 đến 12/2020 nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được có 43 BN, với độ tuổi trung bình là 54,8 ± 12,3 tuổi, lớn nhất là 75 tuổi, nhỏ nhất là 31 tuổi và tiền căn thường gặp nhất là tăng huyết áp, chiếm trên 90% các trường hợp nghiên cứu, tiếp đó là hút thuốc lá với tỉ lệ 65,1%.

67.4 32.6

nam nữ

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân là nam giới chiếm 67,4% toàn bộ dân số nghiên cứu, nhiều gấp 2 lần so với nữ giới.

Đau n gực, lưng Đau b ụng Khó t hở Tê ta y trá i Đau, tê ch ân Tiểu ít Ngất 0 5 10 15 20 25 30 35

Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện

Số

B

N

Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện.

Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nhập viện vì triệu chứng đau, trong đó đau ngực và đau lưng chiếm tới 72% tổng số các bệnh nhân (31/43).

3.3. Đặc điểm hình ảnh học

Bảng 3.7. Đặc điểm hình thái động mạch chủ bóc tách Đặc điểm hình thái Trung bình

(mm) Lớn nhất (mm) Nhỏ nhất (mm) Đường kính lớn nhất đoạn ĐMC bị bóc tách 39,43  7,4 60 30 Đường kính lớn nhất lòng thật 18,7  3,8 27 12 Đường kính lớn nhất lòng giả 23,03  8,3 47 12 Kích thước lỗ vào 9,72  3,39 19 5

Chiều dài đầu gần đến

ĐM dưới đòn trái 8,67  5,07 16 0

Chiều dài đầu gần đến

ĐM cảnh chung trái 18,73  5,1 28 5

Chiều dài đầu gần đến

ĐM thân tay đầu 29,63  5,5 42 11

Tổng chiều dài che phủ 219,5  32,7 319 150 Đường kính ĐM chậu

phải

8,59 ± 1,16 11 7

Đường kính ĐM chậu trái 8,55 ± 1,18 11 7

Đường kính ĐM đùi phải 8 ± 1,02 12 7

Đường kính ĐM đùi trái 8,1 ± 1,01 10 6

Nhận xét: Đường kính trung bình của lòng giả ĐMC bóc tách là 23,03

 8,3 mm lớn hơn so với lòng thật, với đường kính lòng thật là 18,7  3,8 mm. Chiều dài từ đầu gần đến ĐM dưới đòn trái trung bình là 8.67 mm, lớn nhất 16mm nhỏ nhất là 0mm, kích thước động mạch chậu phải và trái lần lượt là 8,59 ± 1,16 và 8,55 ± 1,18, kích thước động mạch đùi phải và trái lần lượt là 8 ± 1,02 và 8,1 ± 1,012, không trường hợp nào cần phải bộc lộ động mạch đường vào để can thiệp nội mạch.

3.4. Chỉ định điều trị

Bảng 3.8. Chỉ định điều trị can thiệp ngoại khoa

Các chỉ định điều trị Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

Vỡ ĐMC 0 0

Tưới máu sai lòng gây thiếu máu cơ quan đích

16 37,2

Đau khó kiểm soát 13 30,2

Huyết áp khó kiểm soát 20 46,5

Bóc tách ĐMC nguy cơ cao trên hình ảnh học

32 74,4

Có từ 2 chỉ định trở lên 26 60,5

Nhận xét: có đến 32/43 trường hợp bệnh nhân trong nghiên cứu là bóc tách ĐMC nguy cơ cao trên hình ảnh chụp CLVT, chiếm tỉ lệ 74,4% và được chỉ định can thiệp ngoại khoa, các trường hợp BN có từ 2 chỉ định phẫu thuật trở lên chiếm 60% các trường hợp và không có trường hợp nào nứt vỡ ĐMC phải can thiệp ngoại khoa.

3.5. Đặc điểm điều trị ngoại khoa

Bảng 3.9. Đặc điểm phương pháp phẫu thuật

Đặc điểm can thiệp Số BN

(n=43)

Tỉ lệ(%)

Phương pháp vô cảm:

Mê nội khí quản Tê tại chỗ 43 0 100 0 Kiểu chuyển vị

ĐM cảnh chung phải-cảnh trái-dưới đòn trái ĐMC lên-cảnh phải-cảnh trái-dưới đòn trái

28 0

65,1 0 Phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch 2 thì 0 0

Phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch 1 thì 43 100

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân được gây mê nội khí quản trong lúc mổ và thực hiện phẫu thuật chuyển vị các nhánh trên quai ĐMC kết hợp can thiệp nội mạch ĐMC trong cùng 1 cuộc mổ và gần 2/3 trường hợp phải chuyển vị động mạch cảnh chung phải- cảnh chung trái- dưới đòn trái, không trường hợp nào chuyển vị toàn bộ các nhánh trên quai ĐMC.

Bảng 3.10. Các thông số phẫu thuật và hậu phẫu

Thông số Trung bình Lớn nhất Nhỏ nhất

Thời gian phẫu thuật (phút) 304,53 ± 76,37 470 120 Số lượng ống ghép sử dụng (miếng) 1,7 ± 0.71 3 1 Lượng máu mất (ml) 61,39 ± 32,99 120 20

Lượng cản quang sử dụng (ml)

58,14 ± 25 120 40

Số ngày nằm viện sau phẫu thuật (ngày)

7,91 ± 2,93 17 4

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 304,53 ± 76,37 phút bao gồm thời gian chuyển vị các nhánh quai ĐMC và thời gian can thiệp nội mạch ĐMC, với thời gian phẫu thuật nhỏ nhất là 120 phút, trong khi thời gian lớn nhất là 470 phút. Không có trường hợp nào cần truyền máu trong lúc mổ. Số lượng ống ghép nội mạch ĐMC được sử dụng trung bình là là 1,7  0,71 miếng. Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 7,91  2,93 ngày, ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 17 ngày. Lượng cản quang được sử dụng là 58,14 ± 25 ml.

3.6. Kết quả chu phẫu

3.6.1. Về mặt kĩ thuật

97.67% 2.33%

Thành công Không thành công

Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ phẫu thuật thành công.

Nhận xét: 42/43 trường hợp (97,6%) trong nghiên cứu thành công về mặt kĩ thuật: bung ống ghép thành công, che được lỗ vào chính và không rò ống ghép loại I, ghi nhận 1 trường hợp thất bại về mặt kĩ thuật do rò ống ghép loại IB sau can thiệp dù đã được nong bóng.

3.6.2. Kết quả chu phẫu

Bảng 3.11. Tỉ lệ tử vong và các biến chứng trong vòng 30 ngày

Biến chứng Số BN Tỉ lệ (%)

Tử vong trong 30 ngày 1 2,3

Nhồi máu cơ tim 0 0

Suy thận cấp cần điều trị thay thế thận

0 0

Suy hô hấp hoặc viêm phổi 3 7

Đột quị 0 0

Thiếu máu tủy 1 2,3

Can thiệp lại do biến chứng sau phẫu thuật

0 0

Tụ máu vết mổ chuyển vị gây chèn ép

1 2,3

Khàn tiếng 1 2,3

Tổn thương khí quản, thực quản 0 0

Nhận xét: Có 1 trường hợp tử vong vào ngày 18 sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 2,3% tổng số BN, BN này bị xuất huyết não (xác định trên phim chụp CLVT), suy hô hấp, viêm phổi nặng và phải thở máy. Có 1 trường hợp (2,3%) cần mổ lại do chảy máu vết mổ chuyển vị các nhánh quai ĐMC gây tụ máu và chèn ép vùng cổ, 1 trường hợp (2,3%) yếu 2 chân xuất hiện sau can thiệp 1 ngày được chẩn đoán thiếu máu tủy sau khi loại trừ các nguyên nhân khác, 1 trường hợp (2,3%) khàn tiếng sau mổ do tổn thương thần kinh quặt ngược.

3.6.3. Biến chứng liên quan đến kĩ thuật

Bảng 3.12. Tỉ lệ các biến chứng liên quan đến kĩ thuật trong 30 ngày Biến chứng liên quan đến kĩ thuật Số bệnh

nhân Tỉ lệ (%) Di lệch ống ghép > 10mm 0 0 Rò ống ghép loại IB 1 2,3 Tắc, hẹp ống ghép 0 0 Gãy, xoắn, gập ống ghép 0 0 Bóc tách ngược dòng ĐMC 0 0 Vỡ ĐMC 0 0

Lấp ĐM nuôi não ngoài ý muốn 0 0

Tổn thương ĐM đường vào 0 0

Tổn thương khí quản, thực quản 0 0

Nhận xét: Hầu hết các trường hợp nghiên cứu đều không xảy ra các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến kĩ thuật, cần can thiệp lại. Chỉ ghi nhận 1 trường hợp rò ống ghép loại IB sau can thiệp và được theo dõi. Không ghi nhận trường hợp nào di lệch, tắc hẹp ống ghép, bóc tách ngược dòng hay lấp ĐM nuôi não.

Đánh giá kết quả chu phẫu:

 Thành công: 41 trường hợp, tỉ lệ là 95,3%

 Không thành công: 2 trường hợp, tỉ lệ là 4,7% (1 trường hợp tử vong xuất huyết não, viêm phổi nặng; 1 trường hợp rò ống ghép type IB).

3.7. Kết quả ngắn hạn

3.7.1. Biến chứng nghiêm trọng

Bảng 3.13. Tỉ lệ tử vong và các biến chứng nghiêm trọng sau hơn 30 ngày

Biến chứng Số bệnh nhân

(n=42)

Tỉ lệ (%)

Tử vong 2 4,8

Nhồi máu cơ tim 0 0

Đột quị 1 2,4

Suy thận cần điều trị thay thế thận

0 0

Suy hô hấp cần thở máy 0 0

Thiếu máu tủy 1 2,4

Thiếu máu nuôi tạng 0 0

Thiếu máu chi 0 0

Bóc tách ngược dòng Stanford A 1 2,4

Can thiệp lại 0 0

Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình là 10,6  1,8 tháng. Trường hợp được theo dõi lâu nhất là 27 tháng, ngắn nhất là 31 ngày. Ngoại trừ 1 trường hợp tử vong chu phẫu, 42 trường hợp còn lại được tái khám và theo dõi định kì đầy đủ và được chụp cắt lớp vi tính mạch máu kiểm tra. Hình ảnh sau can thiệp được so sánh cẩn thận với hình ảnh trước mổ nhằm phát hiện những biến chứng liên quan đến kĩ thuật đặt ống ghép và phẫu thuật chuyển vị. Trong quá trình theo dõi, chúng tôi ghi nhận thêm 2 trường hợp tử vong, trong đó 1 ca do xuất huyết não, 1 ca do bóc tách ngược dòng Stanford A biến chứng vỡ và chèn ép tim cấp. Không trường hợp nào can thiệp lại.

3.7.2. Biến chứng liên quan đến kĩ thuật can thiệp

Bảng 3.14. Tỉ lệ các biến chứng liên quan đến kĩ thuật sau hơn 30 ngày Biến chứng về kĩ thuật can thiệp Số bệnh nhân

(n=42) Tỉ lệ (%) Rò ống ghép 0 4,8 Bóc tách ngược dòng ĐMC Stanford A, vỡ ĐMC 1 2,4 Gãy, xoắn ống ghép 0 0

Tắc hẹp ống ghép, cầu nối chuyển vị 0 0

Nhiễm trùng ống ghép, cầu nối chuyển vị 0 0

Thiếu máu nuôi tạng và chi 0 0

Tổn thương khí quản, thực quản 0 0

Rò ống ghép - thực quản 0 0

Nhận xét: Kết quả tái khám theo dõi biến chứng liên quan đến kĩ thuật can thiệp và phẫu của bệnh nhân khá tốt, 41/42 trường hợp không xuất hiện thêm biến chứng về kĩ thuật can thiệp nào sau hơn 30 ngày được theo dõi sau can thiệp, trường hợp rò ống ghép loại IB được theo dõi và tái khám được chụp cắt lớp vi tính cho thấy không còn hình ảnh rò ống ghép, huyết khối hoàn toàn lòng giả và 1 trường hợp rò ống ghép loại II từ động mạch gian sườn và không cần can thiệp lại. Có 1 trường hợp bóc tách ngược dòng Stanford A biến chứng vỡ vào màng ngoài tim gây chèn ép tim cấp và tử vong.

Đánh giá kết quả ngắn hạn:

 Thành công: 39 trường hợp, tỉ lệ 92,9%.

3.7.3. Quá trình tái cấu trúc ĐMC

Huyết khối bán phần Huyết khối toàn phần 0 5 10 15 20 25 30 0 10 20 30 40 50 60 70 Số trường hợp Tỉ lệ

Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ huyết khối bán phần và toàn phần lòng giả.

Nhận xét: Ngoại trừ 3 trường hợp xảy ra biến chứng nghiêm trọng và tử vòng, 40 trường hợp còn lại được tiếp tục theo dõi quá trình tái cấu trúc ĐMC. Trong thời gian theo dõi trung bình là 10,6 tháng, có 40 trường hợp đó đều ghi nhận có huyết khối lòng giả, huyết khối bán phẩn lòng giả chiếm tỉ lệ cao hơn huyết khối toàn phần lòng giả (62,5% so với 37,5%), và trường hợp rò ống ghép loại IB đã không còn khi huyết khối lấp hoàn toàn lòng giả vào tháng thứ 6 sau can thiệp.

Bảng 3.15. Thay đối đường kính lòng thật và lòng giả sau phẫu thuật Thông số Trung bình (mm) Lớn nhất (mm) Nhỏ nhất (mm) ĐK lớn nhất lòng thật sau can thiệp 29,85  3,8 36 22

ĐK lớn nhất lòng giả sau can

thiệp 12,19  5,2 22 2

Thay đổi lòng thật sau can thiệp 11,07  4,1 16 2 Thay đổi lòng giả sau can thiệp -10,93  5,9 30 2

Bảng 3.16. So sánh đường kính lòng thật trước và sau phẫu thuật ĐK lớn nhất lòng thật (n=40) Trung bình (mm) Độ lệch chuẩn Giá trị p

Trước can thiệp 18,81 3,65

p < 0,05

Sau can thiệp 29,85 3,85

Nhận xét: Đường kính lớn nhất lòng thật tăng từ 18,81  3,65mm lên 29,85  3,85mm, và sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), cho thấy hiệu quả của quá trình can thiệp trong việc mở rộng lòng thật bị bóc tách.