Cho đến nay có rất nhiều chỉ số được đưa ra để đánh giá mức độ và tiên lượng của VDCĐ. Dưới đây là một số thang điểm đánh giá mức độ bệnh VDCĐ
SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis-1993)
Hệ thống này do một nhóm 30 chuyên gia châu Âu đưa ra, đánh giá những yếu tố khách quan (mức độ tổn thương, độ lan rộng của thương tổn) và chủ quan (ngứa, mất ngủ). Ngay sau khi xuất hiện, chỉ số này đã được sử dụng nhiều và được xem như một công cụ đáng tin cậy, phù hợp cho các thử nghiệm lâm sàng. Cách tính SCORAD (xem mục 2.2.2.1).
Dựa theo tiêu chuẩn của SCORAD, VDCĐ được chia làm 3 mức độ:
Nhẹ: SCORAD < 25
Trung bình: SCORAD 25-50
Ngoài ra còn có các thang điểm khác như: Eczema Area and Severity Index (EASI) , Rajka & Langeland (Rajka and Langeland Scoring System -1989)
, Nottingham Eczema Severity Score (NESS) , Six-Area, Six-Sign Atopic
Dermatitis –1996 (SASSAD) .
1.1.6. Sinh bệnh học của VDCĐ
Cho đến nay, căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của VDCĐ còn chưa hoàn toàn sáng tỏ. Tuy nhiên, qua nhiều nghiên cứu, đa số các tác giả cho rằng nguyên nhân chính gây ra bệnh VDCĐ là sự kết hợp của một cơ địa dị ứng với những tác nhân kích thích từ bên trong hoặc bên ngoài cơ thể. Chính sự kết hợp đó đã gây ra nhiều biến đổi tạo ra hiện tượng viêm da , .
Sau đây chúng tôi xin đưa ra một số quan điểm về căn sinh bệnh học của VDCĐ
1.1.6.1. Yếu tố di truyền trong VDCĐ
Giống như các bệnh cơ địa khác như: hen suyễn, viêm mũi dị ứng, VDCĐ cũng liên quan đến yếu tố gia đình .
Theo Uehara và cs , 81% con sinh ra có nguy cơ bị VDCĐ nếu cả cha và mẹ bị VDCĐ. Tỷ lệ này là 56% nếu một trong hai người bị VDCĐ.
Trong một nghiên cứu khác trên các học sinh tiểu học tại Munich xác định yếu tố nguy cơ di truyền trên các bệnh thể tạng cho thấy một đứa trẻ nếu có bố hoặc mẹ bị VDCĐ thì nguy cơ bị VDCĐ rất cao (OR = 3,4) so với đứa trẻ có bố hoặc mẹ bị viêm mũi dị ứng (OR = 1,4) và bố hoặc mẹ bị hen suyễn (OR = 1,5) [46]. Điều này nói lên rằng, tuy cùng một nhóm các bệnh cơ địa, nhưng mỗi bệnh có liên quan yếu tố di truyền khác nhau.
Gần đây, các nhà khoa học đã xác định được nhiều gen có liên quan tới VDCĐ. Đó là các gen nằm trên các nhiễm sắc thể 11q13, 5q31-33, 16p11.2- 11.1 , , .
1.1.6.2. Rối loạn chức năng của hàng rào thượng bì
Một trong những chức năng quan trọng của da là bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân gây bệnh từ môi trường bên ngoài. Trong bệnh VDCĐ có sự rối loạn chức năng hàng rào bảo vệ của da, trong đó chủ yếu là rối loạn chức năng bảo vệ của lớp thượng bì.
Trên da bệnh nhân VDCĐ, người ta thấy có sự suy giảm cystatin A trong lớp sừng cũng như giảm tiết cystatin A qua tuyến mồ hôi, từ đó các proteases nội sinh (như SCCE) và các proteases ngoại sinh như proteases của bụi mạt nhà phá hủy các cầu nối gian bào sừng làm cho hàng rào bảo vệ của da kém bền vững, từ đó, các dị nguyên cũng như vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào da và gây bệnh.
Hình 1.1: Thiếu cystatin A gây tổn thương cầu nối gian bào trên da bệnh nhân VDCĐ
Trên da bệnh nhân VDCĐ còn có sự giảm sản xuất filaggrin, giảm lượng ceramide làm tăng sự mất nước qua da, làm da bị khô. Khi da bị khô sẽ làm da dễ bị tổn thương, tạo điều kiện cho các dị nguyên (vi khuẩn, hóa chất…) xâm nhập vào, khởi động một phản ứng miễn dịch gây viêm da.
Hình 1.2: Giảm filaggrin và ceramid trên da bệnh nhân VDCĐ
1.1.6.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến VDCĐ
- Yếu tố thần kinh
Một trong những yếu tố khởi phát của VDCĐ là chấn thương tâm lý. Cho đến nay, cơ chế chính xác về sự tương tác giữa hệ thống thần kinh và hệ thống miễn dịch của da vẫn chưa được sáng tỏ. Tuy nhiên, người ta thấy có sự liên quan giữa các peptid thần kinh như calcitonin gene-related peptid (CGRP) đến ảnh hưởng của trình diện kháng nguyên trên tế bào Langerhan, từ đó ảnh hưởng đến quá trình viêm trên bệnh nhân VDCĐ .
- Các thay đổi khí hậu
Theo các nghiên cứu dịch tễ , , VDCĐ thường gặp ở những vùng thời tiết khô lạnh hơn là những vùng nóng ẩm.
Byremo G. và cs nhận thấy các trẻ em bị VDCĐ sống ở vùng khí hậu cận nhiệt đới cải thiện mức độ nặng (SCORAD), chất lượng cuộc sống tốt hơn những trẻ bị VDCĐ sống ở vùng khí hậu ôn đới. Co đến nay, cơ chế về
thời tiết khí hậu gây ra VDCĐ vẫn chưa sáng tỏ. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu cho thấy tia UVA và UVB có lợi trong quá trình điều trị VDCĐ.
- Các yếu tố kích ứng da do tiếp xúc
Khi tiếp xúc với các dung môi hữu cơ, các chất tẩy rửa sẽ làm khởi phát VDCĐ.
Khi trẻ mới sinh ra, pH trên bề mặt da gần như trung tính (pH 6,5). Khi lớn lên, pH chuyển dần về hướng axit (pH từ 5,4-5,9). Tiếp xúc với xà bông và các chất tẩy rửa sẽ làm tăng pH của bề mặt da từ 5,5 đến 7,5 hoặc cao hơn. pH tăng sẽ kích thích hoạt động của proteases như SCCE. Sự tăng hoạt động của SCCE sẽ phá hủy men ức chế proteases như Cystatin A làm phá hủy các cầu nối gian bào dẫn đến tổn thương thêm hàng rào bảo vệ da, làm tăng sự mất nước qua da và tạo điều kiện thuận lợi cho các dị nguyên xâm nhập vào da để gây kích hoạt phản ứng viêm tạo thương tổn VDCĐ .
Hình 1.3: Ảnh hưởng của xà phòng, chất tẩy rửa trên bệnh nhân VDCĐ . - Vai trò của các dị nguyên trong không khí
Có rất nhiều nhóm dị nguyên làm khởi phát hay nặng thêm VDCĐ. Một trong những nhóm dị nguyên quan trọng và hay gặp là nhóm dị nguyên từ không khí.
Các dị nguyên có trong không khí thường gặp là phấn hoa, bụi mạt nhà, nấm mốc, lông thú….Các dị nguyên này thường ảnh hưởng lên VDCĐ ở trẻ em hơn người lớn . Năm 1918, Walker lần đầu tiên mô tả các dị nguyên này . Nghiên cứu của Fried Mann và cs cho thấy, bệnh nhân VDCĐ ngứa nhiều hơn và thương tổn nặng hơn khi hít phải các dị nguyên trên và tình trạng bệnh giảm rõ khi người bệnh thay đổi môi trường sống không có các dị nguyên nói trên. Bằng chứng cận lâm sàng đã củng cố vai trò của các dị nguyên có trong không khí là tăng kháng thể IgE đặc hiệu với phấn hoa, bụi mạt nhà, nấm mốc, lông thú….và nồng độ kháng thể liên quan mật thiết với độ nặng của bệnh , .
- Vai trò của các dị nguyên từ thức ăn
Năm 1985, Samson và McCaskill nghiên cứu mù đôi có đối chứng trên 113 trẻ em bị VDCĐ thấy rằng khi ăn các thức ăn gây dị ứng, 84% trẻ em xuất hiện các thương tổn của VDCĐ, 56% vừa có thương tổn của VDCĐ vừa có các triệu chứng về tiêu hóa và hô hấp. Trong số các thức ăn gây dị ứng thì trứng, sữa bò, lạc chiếm tỉ lệ cao nhất (72%). Trẻ càng nhỏ thì tỉ lệ dị ứng với thức ăn càng nhiều hơn so với trẻ lớn.
Burks và cs thực hiện nghiên cứu tương tự trên 46 trẻ em bị VDCĐ sử dụng test châm da (skin prick test = SPT) để đánh giá sự dị ứng với thức ăn của bệnh nhân. Kết quả cho thấy, 61% bệnh nhân dị ứng ít nhất một loại thức ăn; trong đó trứng, sữa, củ lạc chiếm khoảng 78% trên tổng số thức ăn dị ứng.
Các nghiên cứu trên cho thấy rằng, các dị nguyên từ thức ăn có vai trò quan trọng trong phát sinh và phát triển VDCĐ ở trẻ em. Khi lớn lên (sau 2 đến 3 tuổi) thì tình trạng dị ứng với thức ăn giảm dần, tại thời điểm này các dị nguyên trong không khí lại đóng vai trò quan trọng hơn.
Tỉ lệ hiện mắc viêm da tiếp xúc dị ứng trên bệnh nhân VDCĐ cao hơn rất nhiều so với người không bị VDCĐ.
Theo North American Contact Dermatitis Group (NACDG) cho thấy 10
dị nguyên thường gặp nhất gây viêm da tiếp xúc dị ứng là Nickel sulfate,
neomycin sulfate, nhựa Peru, phức hợp chất tạo mùi (fragrance mix), thimerosal, vàng, quaternium-15, formaldehyde, bacitracin và cobalt chloride.
1.1.6.4. Các rối loạn về miễn dịch trong VDCĐ
Rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch là yếu tố chính chi phối cơ chế bệnh sinh của VDCĐ.
Trong suốt quá trình phản ứng dị ứng của bệnh nhân VDCĐ, kháng thể IgE đặc hiệu cho các dị nguyên gắn trên bề mặt dưỡng bào thông qua thụ thể FcεRI (Fc receptor I). Khi tiếp xúc với các dị nguyên, phản ứng miễn dịch trên bề mặt dưỡng bào làm phóng thích các hóa chất trung gian gây viêm. Trong quá trình đó, IgE được sản xuất bởi lympho bào B do sự kích hoạt liên quan đến lympho bào Th2 của hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào. Trong giai đoạn cấp tính của VDCĐ, vai trò của Th 2 chiếm ưu thế. Ngược lại, trong giai đoạn mạn tính, Th1 lại chiếm ưu thế. Ngoài ra, các lympho bào T điều hòa (Treg) cũng đóng vai trò quan trọng trong sự rối loạn điều hòa miễn dịch trên bệnh nhân VDCĐ. Bên cạnh vai trò của Th1,Th2, Treg; các nghiên cứu gần đây cho thấy, trên bệnh nhân VDCĐ, các tế bào diệt tự nhiên (NK-natural killer cells) giảm đáng kể, dẫn tới giảm sản xuất các peptid kháng khuẩn như cathelicidins, β-defencins làm cho bệnh nhân VDCĐ rất
nhạy cảm với các vi khuẩn như TCV. Các vi khuẩn này tiết ra các độc tố
đóng vai trò là các siêu kháng nguyên kích hoạt phản ứng viêm làm khởi phát hoặc nặng lên của VDCĐ .
Sự hiện diện các cytokine trên da bệnh nhân VDCĐ phản ánh một phản
trên thương tổn cấp tính, mãn tính và vùng da lành ở bệnh nhân VDCĐ. Tác giả cho thấy, số lượng IL-4, IL-5 tăng rất nhiều ở cả thương tổn cấp tính và mạn tính so với vùng da bình thường. Số lượng IL-4 ở thương tổn cấp tính nhiều hơn thương tổn mạn tính. Gần đây, người ta thấy rằng các IL-12 và IL- 13 cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh của VDCĐ.
1.1.7. Điều trị Viêm da cơ địa 1.1.7.1. Giáo dục sức khỏe ,
Giáo dục sức khỏe (GDSK) là một phần rất quan trọng trong chiến lược điều trị VDCĐ.
GDSK bao gồm cho gia đình bệnh nhân (cha mẹ và người chăm sóc trẻ) và cho bản thân người bệnh. Các đối tượng cần hiểu rõ đặc tính của VDCĐ là tiến triển mãn tính, dễ tái phát. Vì vậy, mục tiêu của điều trị là nhằm kiểm soát tình trạng bệnh chứ không phải điều trị dứt điểm bệnh.
GDSK bao gồm việc hướng dẫn cách chăm sóc da, cách sử dụng thuốc thoa đúng cách và tránh các yếu tố có thể làm nặng thêm bệnh. Gia đình người bệnh cũng cần được hiểu rõ về tình trạng diễn tiến bệnh và khi nào cần đưa trẻ đến khám hoặc điều trị tại bệnh viện. Thông tin cần được cung cấp qua thảo luận trực tiếp sau mỗi lần thăm khám. Bên cạnh đó, các thông tin chính yếu cũng nên được đưa cho bệnh nhân tham khảo dưới dạng các tờ rơi để gia đình có thể hiểu rõ hơn, tránh nhầm lẫn thông tin.
Khuyến khích gia đình và bệnh nhân tham gia các buổi thảo luận của các tổ chức chuyên môn về VDCĐ để được cung cấp và cập nhật thông tin mới về cơ chế sinh bệnh và điều trị bệnh.
Ngoài ra, một trong những bước quan trọng của giáo dục sức khỏe là đánh giá lại gia đình và bệnh nhân có hiểu rõ và thực hiện đúng theo các thông tin đã hướng dẫn hay không. Giáo dục sức khỏe là một bước không thể
thiếu trong chiến lược điều trị VDCĐ quyết định sự tuân thủ điều trị và thành công của điều trị.
1.1.7.2. Tránh các yếu tố thúc đẩy
Có rất nhiều yếu tố thúc đẩy có thể làm khởi phát hay làm nặng thêm tình trạng bệnh của bệnh nhân VDCĐ. Do đó, tránh các yếu tố thúc đẩy là bước quan trọng trong quá trình điều trị VDCĐ. Tránh các yếu tố thúc đẩy bao gồm
- Tránh các chất gây kích ứng da như: xà phòng, chất giặt tẩy, các dung môi,
axit, kiềm, các phân tử bụi...
- Tránh các dị nguyên: rất nhiều dị nguyên được báo cáo có khả năng thúc
đẩy vào 1 đợt bệnh tiến triển hoặc làm nặng thêm tình trạng bệnh VDCĐ sẵn có.
+ Tránh các dị nguyên từ không khí như: bụi mạt nhà, phấn hoa, lông thú, nấm mốc và từ vẩy da người….
+ Tránh các dị nguyên thức ăn như: trứng, lạc, sữa, cá, đậu nành và lúa mì…
1.1.7.3. Các thuốc dùng ngoài Bôi chất giữ ẩm
Điều trị duy trì hằng ngày với các thuốc thoa giữ ẩm có thể giúp hỗ trợ bảo vệ hàng rào da là một bước không thể thiếu trong chiến lược điều trị VDCĐ. Các chất giữ ẩm có các thành phần như Urea, axit alpha hydroxyl, ammonium lactate. Bệnh nhân VDCĐ có tình trạng giảm nồng độ ceramide trong da gây tổn thương tính thấm của hàng rào da và làm cho da dễ nhạy cảm hơn với chủng tụ cầu vàng lưu trú trên da. Trong một nghiên cứu , thuốc thoa giữ ẩm có chứa thêm ceramide được sử dụng trong điều trị VDCĐ kháng trị ở 24 trẻ cho thấy chỉ số SCORAD có cải thiện đáng kể trong 22/24 trẻ sau
3 tuần điều trị. Cải thiện được thấy ở tất cả bệnh nhân sau thời gian từ 6 đến 12 tuần.
Thuốc bôi corticosteroid
Cho đến nay, thuốc bôi corticoid vẫn được xem là lựa chọn đầu tiên cho điều trị VDCĐ. Thuốc có hiệu quả cả trong giai đoạn cấp tính, bán cấp và mạn tính của bệnh. Do có tác dụng chống viêm, thuốc hiệu quả trong cải thiện triệu chứng viêm của thương tổn và làm giảm ngứa. Ngoài ra, corticoid bôi cũng có thể có hiệu quả trong làm giảm mật độ tụ cầu vàng thường trú trên da.
Trong giai đoạn điều trị tấn công, đa số thuốc bôi corticoid thường được dùng 2 lần/ngày để đạt hiệu quả điều trị nhanh. Dùng nhiều lần hơn trong ngày có thể làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng phụ và tăng chi phí điều trị bệnh mà không làm tăng hiệu quả điều trị. Đặc biệt, đối với 1 số nhóm thuốc corticoid như fluticasone propionate và mometasone furoat có thể được sử dụng bôi 1 lần/ngày.
Do các tác dụng phụ tại chỗ xảy ra khi sử dụng thuốc kéo dài, thuốc bôi corticoid được khuyến cáo không dùng điều trị duy trì lâu dài. Khi đạt được hiệu quả điều trị, nên giảm dần độ mạnh thuốc và số lần thoa thuốc để hạn chế xảy ra tác dụng phụ. Khi tình trạng bệnh đã ổn định nên chuyển sang thoa thuốc 1 lần/ngày và sau đó duy trì bôi thuốc cách quãng trong tuần (2 lần/tuần).
Thuốc bôi ức chế calcineurin
Mỡ Tacrolimus được xem là một lựa chọn điều trị thay thế cho nhóm thuốc chứa steroid trong kiểm soát bệnh VDCĐ. Thuốc đã được cơ quan quản lý thuốc và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận là lựa chọn thứ 2 trong điều trị VDCĐ. Trong rất nhiều nghiên cứu lâm sàng, Tacrolimus cho thấy có hiệu quả trong kéo dài thời gian lui bệnh , , .
Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ đã chính thức công nhận các thông tin trên nhãn sản phẩm cho các thuốc ức chế calcineurin bôi vào tháng 1/2006. Cho đến nay, không có bằng chứng thuốc làm gia tăng nguy cơ ung thư da không melanoma và lymphoma trên những bệnh nhân người lớn và trẻ em sử dụng mỡ tacrolimus , .
Sản phẩm tế bào gốc tại tổn thương
Sản phẩm tế bào gốc có rất nhiều loại khác nhau chỉ có p'cell eczema mới có tác dụng hổ trợ tái tạo da, giảm viêm, đở ngứa, giữ ẩm...điều trị VDCĐ, viêm da dị ứng…. Nguyễn Đức Điệp và cs đã nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị VDCĐ giữa bôi kem corticoid kết hợp với sản phẩm tế bào gốc (p ' cell eczema) và bôi kem corticoid đơn thuần cho thấy sau 8 tuần