4.2.1 Đặc điểm lâm sàng
4.2.1.1. Các triệu chứng lâm sàng
- Ngứa: Đây là triệu chứng cơ năng chính và cũng là một trong những tiêu chuẩn chính để chẩn đoán VDCĐ. Theo y văn, có khoảng 80-100% bệnh nhân VDCĐ có triệu chứng ngứa , . Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân có ngứa. Nguyễn Thị Lai và cs khi nghiên cứu trên 150 bệnh nhân
VDCĐ người lớn cũng thấy 100% có ngứa. Kết quả này cũng phù hợp với Nguyễn Đức Điệp và cs , 100% bệnh nhân có ngứa.
Ngứa làm cho bệnh nhân gãi, chà xát dẫn đến xuất hiện các thương tổn thứ phát như nhiễm trùng, da dày, thâm nhiễm, các vết trày xước…Ngứa còn làm cho bệnh nhân mất ngủ, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống…tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm cho bệnh ngày càng nặng thêm. Do đó, trong chiến lược điều trị VDCĐ chúng ta cần phải đặc biệt quan tâm đến triệu chứng ngứa của bệnh nhân.
- Mất ngủ: Giống như các bệnh mạn tính khác, VDCĐ ảnh hưởng rất lớn đến tinh thần của bệnh nhân. Bệnh diễn tiến mạn tính, tái phát nhiều lần, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, làm cho bệnh nhân lo lắng, trầm cảm, mất ngủ. Theo nghiên cứu của chúng tôi, 75% bệnh nhân có mất ngủ. Theo Hà Nguyên Phương Anh và cs , 48,5% bệnh nhân VDCĐ bị mất ngủ. Theo Nguyễn Đức Điệp và cs , 27,4% bệnh nhân bị mất ngủ. Tỉ lệ mất ngủ của các nghiên cứu trên khác nhau có thể do là triệu chứng chủ quan của bệnh nhân, và triệu chứng này còn chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố khác ngoài VDCĐ.
- Khô da: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 78,91% bệnh nhân có biểu hiện khô da. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Lai và cs , 81,33% bệnh nhân có khô da, Nguyễn Đức Điệp và cs , 87,1% bệnh nhân có khô
da. Theo số liệu của một số tác giả , , thì tỉ lệ da khô chiếm khoảng 50 - 70%
tổng số bệnh nhân VDCĐ. Nguyên nhân của khô da trên bệnh nhân VDCĐ là do sự giảm sản xuất filaggrin, giảm lượng ceramide và tăng sự mất nước qua da . Da khô làm cho bệnh nhân dễ bị kích thích, ngứa và làm nặng thêm tình trạng VDCĐ. Do đó, bôi các chất dưỡng da, giữ ẩm đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị VDCĐ.
- Các triệu chứng khác: Ngoài thương tổn cơ bản của VDCĐ thì việc khám và phát hiện các triệu chứng lâm sàng khác là rất quan trọng, góp phần giúp
cho chẩn đoán bệnh trong những trường hợp thương tổn cơ bản không điển hình, vì các triệu chứng này là các tiêu chuẩn phụ trong tiêu chuẩn chẩn đoán của Hanifin và Rajka .
+ Viêm da LBT- LBC: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 57,81% bệnh nhân có viêm da LBT – LBC. Theo Nguyễn Đức Điệp và cs , 41,9% bệnh nhân có viêm da LBT – LBC, theo Nguyễn Thị Lai và cs , 70,67% bệnh nhân có viêm da LBT – LBC. Theo Hanifin và cs có khoảng 30% bệnh nhân VDCĐ người lớn bắt đầu bằng viêm da bàn tay, bàn chân và 58,9% bệnh nhân VDCĐ có tổn thương chàm ở bàn tay . Việc rửa tay thường xuyên với các chất tẩy rửa có vai trò rất quan trọng trong việc khởi phát, kéo dài hoặc làm bệnh nặng thêm triệu chứng này.
+ Viêm môi: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 47,56% bệnh nhân viêm môi. Kết quả này phù hợp với Nguyễn Thị Lai và cs , 49,33% bệnh nhân có viêm môi, Rudzki E. và cs , 56,9% bệnh nhân có viêm môi. Môi bệnh nhân thường hay bị khô và tróc vảy. Dấu hiệu này thường khu trú ở viền môi, đôi khi lan ra vùng da xung quanh.Viêm môi trên bệnh nhân VDCĐ thì thường nặng, khó điều trị và dễ tái phát.
+ Nếp cổ phía trước: Đó là những nếp nằm ngang, màu thâm ở phía trước cổ, không đặc hiệu nhưng hay gặp trong VDCĐ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 42,18% bệnh nhân có nếp cổ phía trước. Theo nghiên cứu của De, D và cs thì dấu hiệu này gặp trong 68,3% bệnh nhân VDCĐ . Đây cũng là một trong những tiêu chuẩn phụ trong tiêu chuẩn chẩn đoán VDCĐ.
+ Chứng da vẽ nổi màu trắng: Dùng một dụng cụ cùn vẽ lên da lành của bệnh nhân VDCĐ sẽ xuất hiện một hằn nổi màu trắng, bệnh nhân có cảm giác ngứa, khoảng vài giờ sau da trở lại bình thường. Hiện tượng này do rối loạn vận mạch gây nên giảm lưu lượng máu tới da, trái ngược với dấu hiệu da
vẽ nổi màu đỏ (Red dermographism) ở người bình thường do tăng lưu lượng máu tới da . Qua nghiên cứu người ta thấy rằng trên bệnh nhân VDCĐ 73,7% có dấu hiệu da vẽ nổi màu trắng, 26,3% trường hợp còn lại có da vẽ nổi màu đỏ. Ngược lại đa số người bình thường có dấu hiệu da vẽ nổi màu đỏ . Theo nghiên cứu của chúng tôi có 40,62% bệnh nhân có chứng da vẽ nổi màu trắng. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của một số tác giả khác. Theo Mevorah, B. và cs , 41,7% trên tổng số 105 bệnh nhân VDCĐ có chứng da vẽ nổi màu trắng. Theo Kissling, S. và cs , 31,9% trong số 47 bệnh nhân VDCĐ.
+ Thâm quanh mắt: Da xung quanh mắt đặc biệt là mi dưới bị thâm lại. Dấu hiệu này thường gặp ở các thành viên trong gia đình có cơ địa dị ứng, dấu hiệu này sẽ mờ dần theo tuổi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 26,56 % bệnh nhân có dấu hiệu này, phù hợp với Nguyễn Thị Lai và cs có 26,67 %.
+ Nếp dưới mắt của Dennie Morgan: nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 21,09% bệnh nhân có dấu hiệu này. Năm 1948 Morgan báo cáo những nếp nằm ngang, đối xứng, nằm ngay dưới mi mắt là dấu hiệu gợi ý bệnh lý cơ địa. Dấu hiệu này gặp ở 25% bệnh nhân VDCĐ nói chung, gặp 83% ở bệnh nhân VDCĐ có kèm theo viêm mi và chỉ gặp 17% ở bệnh nhân VDCĐ không có kèm theo viêm mi. Dấu hiệu này cũng rất thường gặp ở bệnh nhân bị viêm mi tiếp xúc dị ứng. Đây là dấu hiệu phản ánh tình trạng viêm, phù ở mi mắt dưới do dị ứng .
+ Vảy phấn trắng Alba: Vảy phấn trắng là những dát giảm sắc tố, bờ giới hạn rõ với da lành, hình tròn hoặc hình ovan, vảy rất kín đáo, vị trí thường ở vùng phơi ra ánh sáng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi 18,75% bệnh nhân VDCĐ có dấu hiệu này, phù hợp với kết quả của các nghiên cứu của Nguyễn Thị Lai và cs , 20,67% bệnh nhân VDCĐ có dấu hiệu này, Nguyễn Đức Điệp và cs , 19,4% bệnh nhân VDCĐ có dấu hiệu này. Một
nghiên cứu trên 200 bệnh nhân bị vảy phấn trắng ở Ấn Độ các tác giả thấy rằng 100% bệnh nhân là trẻ em hoặc thanh thiếu niên, 85,5% bệnh nhân có cơ địa dị ứng, 15,5 % bệnh nhân có thiếu máu thiếu sắc, 84,5% bệnh nhân có thương tổn kéo dài < 6 tháng tính tới thời điểm nghiên cứu, vị trí thương tổn ở mặt chiếm 91%, chỉ có 3 bệnh nhân có vảy phấn trắng lan tỏa. Bệnh vảy phấn trắng đáp ứng tốt với điều trị bằng bôi thuốc tacrolimus và có xu hướng tốt lên theo tuổi .
+ Dày sừng nang lông: Theo nghiên cứu của chúng tôi 18,75% bệnh nhân VDCĐ có dày sừng nang lông. Theo Nguyễn Đức Điệp và cs , 25,8% bệnh nhân VDCĐ có dày sừng nang lông. Theo Kissling, S. và cs , tỉ lệ này là 28,4%. Đó là những sẩn sừng li ti ở lỗ chân lông, nhìn khó thấy, sờ vào nhám giống da gà. Dày sừng nang lông có thể gặp ở những người bình thường, tuy nhiên ở bệnh nhân VDCĐ thì biểu hiện nặng hơn và thường gặp hơn. Theo nghiên cứu của Poskitt, L và cs tuổi bị dày sừng nang lông thường gặp là < 10 tuổi chiếm 51%, từ 10 – 20 tuổi chiếm 35% , từ 20 – 30 tuổi chiếm 12% và > 30 tuổi chiếm 2%. Vị trí thường gặp ở tay chiếm 92%, chân chiếm 59%, mặt chiếm 41%, mông chiếm 30%. 37% bệnh nhân có cơ địa dị ứng, 16% bệnh nhân có kèm theo da khô. Dấu hiệu này sẽ cải thiện dần theo tuổi.
+ Da vảy cá: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi da vảy cá chiếm 7,81% bệnh nhân VDCĐ, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Lai và cs , vảy cá chiếm 5,33% bệnh nhân VDCĐ. Vảy cá là một bệnh của sự rối loạn quá trình sừng hóa do nhiều nguyên nhân khác nhau. Trên bệnh nhân VDCĐ, vảy cá thông thường chiếm khoảng 5-10% . Gần đây người ta nghiên cứu thấy rằng có nhóm gen nằm trên chromosome 1q21 gọi là phức hợp biệt hóa thượng bì (epidermal differentiation complex : EDC) có vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy cá thông thường, VDCĐ và vảy nến . Trong đó sự đột biến gen làm giảm sản xuất filaggrin - một protein có
vai trò quan trọng đối với chức năng hàng rào bảo vệ của da, có liên quan mật thiết cả hai bệnh vảy cá và VDCĐ .
+ Chàm núm vú: nghiên cứu của chúng tôi 3,9% bệnh nhân VDCĐ có dấu hiệu chàm núm vú. Theo Nguyễn Đức Điệp và cs , tỉ lệ này là 8,1% . Theo Nguyễn Thị Lai và cs , 16% bệnh nhân VDCĐ bị chàm núm vú. Chàm vú thường gặp trong giai đoạn phụ nữ cho con bú, thương tổn là mảng ban đỏ, có thể chảy dịch hay tróc vảy, thường đối xứng hai bên.
4.2.1.2. Các giai đoạn của bệnh
VDCĐ thường tiến triển dai dẳng qua các giai đoạn: Giai đoạn cấp tính bệnh nhân thường có các thương tổn cơ bản như mảng đỏ da, mụn nước, phù nề và chảy nước. Giai đoạn bán cấp thương tổn cơ bản là vết tích của mụn
nước, da bắt đầu tróc vảy. Giai đoạn mạn tính gồm các thương tổn cơ bản như
da dày, thâm da, lichen hoá . Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân giai đoạn bán cấp chiếm đa số 71,87%; 17,97% bệnh nhân mạn tính; 10,16% bệnh nhân cấp tính. Kết quả này phù hợp với y văn , , , VDCĐ giai đoạn cấp tính thường gặp ở trẻ em, VDCĐ người lớn thường gặp giai đoạn bán cấp và mạn tính.
4.2.1.3. Mức độ nặng của bệnh
Có rất nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng của VDCĐ như: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis-1993), Rajka & Langeland (Rajka and Langeland Scoring System – 1989), Costa’s SSS (Costa’s Simple Scoring System-1989), SASSAD (Six-Area, Six-Sign Atopic Dermatitis –1996), EASI (Eczema Area and Severity Index-1998). Nhưng SCORAD vẫn là thang điểm mà các nhà lâm sàng cũng như các nhà nghiên cứu trên thế giới sử dụng nhiều nhất do nó có ưu điểm vừa đánh giá định lượng (dựa vào điểm số), vừa đánh giá định tính (dựa vào mức độ nặng, trung bình và nhẹ). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi như sau: Điểm SCORAD thấp nhất trên nhóm
bệnh nhân nghiên cứu là 16, cao nhất là 65, trung bình = 40,55 ± 12,35; trong đó 44,53% bệnh nhân mức độ trung bình; 28,12% bệnh nhân mức độ nặng; 27,34% bệnh nhân mức độ nhẹ. Nguyễn Đức Điệp và cs , nghiên cứu trên 62 bệnh nhân VDCĐ thấy 38,71% bệnh nhân nhẹ; 53,22% bệnh nhân trung bình; 8,06% bệnh nhân nặng. Goh, C.L. và cs nghiên cứu trên 33 bệnh nhân VDCĐ thấy 52% bệnh nhân nhẹ, 39% bệnh nhân trung bình và 9% bệnh nhân nặng. Các kết quả nghiên cứu trên hơi khác nhau có thể do tiêu chuẩn chọn mẫu khác nhau, chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân VDCĐ > 12 tuổi, còn Nguyễn Đức Điệp và cs chọn những bệnh nhân > 2 tuổi. Đa số các tác giả đánh giá độ nặng của bệnh nhằm mục đích theo dõi và đánh giá kết quả điều trị trong các thử nghiệm lâm sàng.