Bảng 3.7 và 3.8 cho thấy giới tính và tuổi không ảnh hưởng đến mức độ nặng của bệnh. Bảng 3.9; 3.10 và 3.11 chúng tôi xét sự liên quan giữa tiền sử cá nhân bị VDCĐ, HPQ, VMDU với độ nặng của VDCĐ. Chúng tôi thấy tiền sử VDCĐ, HPQ, VMDU cũng không ảnh hưởng đến mức độ nặng của VDCĐ. Theo Pourpak, Z. và cs , nghiên cứu trên 236 bệnh nhân VDCĐ, trong đó có 65 bệnh nhân vừa VDCĐ vừa bị HPQ, tác giả thấy rằng SCORAD trung bình ở nhóm bệnh nhân VDCĐ đơn thuần = 52,27 ± 2,52; ở nhóm bệnh nhân VDCĐ kết hợp HPQ = 56,2 ± 4,2; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p = 0,4. Qua đó, tác giả kết luận rằng HPQ không ảnh hưởng đến mức độ nặng của VDCĐ
Chúng tôi tìm sự liên quan giữa mức độ nặng với dị nguyên tiếp xúc (bảng 3.12) cho thấy dị nguyên tiếp xúc ở nhóm bệnh nhân nặng cao hơn nhóm bệnh nhân trung bình có ý nghĩa thống kê với p = 0,03; RR = 1,47 KTC
95% (1,07 – 2,02) và cao hơn nhóm bệnh nhân nhẹ cũng có ý nghĩa thống kê với p = 0,01; RR = 1,75 KTC 95% (1,14 – 2,68). Theo y văn , , dị nguyên tiếp xúc có vai trò quan trọng trong việc khởi phát hay làm nặng thêm VDCĐ người lớn. Khi tiếp xúc với các dung môi hữu cơ, các chất tẩy rửa làm tổn thương chức năng hàng rào bảo vệ da, làm tăng sự mất nước qua da và tạo điều kiện thuận lợi cho các dị nguyên xâm nhập vào da để gây kích hoạt phản ứng viêm tạo thương tổn VDCĐ .
Chúng tôi tìm sự liên hệ giữa mức độ nặng của bệnh với tuổi khởi phát (bảng 3.13) cho thấy tỉ lệ khởi phát < 2 tuổi ở nhóm bệnh nhân nặng cao hơn nhóm bệnh nhân trung bình có ý nghĩa thống kê p = 0,03; RR = 1,52 KTC 95% (1,08 – 2,14) và cũng cao hơn nhóm bệnh nhân nhẹ có ý nghĩa thống kê p = 0,006; RR = 1,94 KTC 95% (1,31 – 2,13). Bệnh khởi phát sớm, diễn tiến kéo dài, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, bệnh nhân mất ngủ, cào gãi nhiều làm thương tổn ngày càng dày….Mức độ mất ngủ và độ dày của thương tổn là hai trong những dấu hiệu trong thang điển SCORAD. Vì vậy, tuổi khởi phát ảnh hưởng đến mức độ nặng của bệnh.
4.3. TỤ CẦU VÀNG VÀ GEN MÃ HÓA SIÊU KHÁNG NGUYÊN CỦA TỤ CẦU VÀNG TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM DA CƠ ĐỊA
4.3.1. So sánh kết quả phát hiện TCV giữa nhóm bệnh và nhóm đối chứng chứng
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ phát hiện TCV trên thương tổn bệnh nhân VDCĐ là 81,25%, cao hơn hẳn so với vùng quanh lỗ mũi ngoài của người khỏe mạnh 37,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001; RR = 2,17; KTC 95% (1,44 – 3,26). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới.
Năm 1997, Goh, C.L. và cs nghiên cứu trên 33 bệnh nhân VDCĐ ở Singapore cho thấy tỉ lệ phát hiện TCV trên thương tổn là 89%, vùng da lành
của bệnh nhân VDCĐ là 42%, vùng quanh lỗ mũi ngoài của bệnh nhân VDCĐ là 55%, cao hơn so với vùng da lành của nhóm chứng là 5%, vùng quanh lỗ mũi ngoài của nhóm chứng là 35%. Năm 1998, kết quả nghiên cứu của Abeck, D. và cs cũng cho kết quả tương tự, tỉ lệ phát hiện TCV trên thương tổn là 90%, vùng da lành của bệnh nhân VDCĐ là 45%, vùng quanh lỗ mũi ngoài của bệnh nhân VDCĐ là 71%. Năm 1999, Higaki, S. và cs nghiên cứu so sánh tỉ lệ phát hiện TCV trên 21 bệnh nhân VDCĐ so với 12 người khỏe mạnh làm nhóm chứng, tỉ lệ phát hiện TCV trên thương tổn là 85,7%, trên da của nhóm chứng là 25%. Năm 2002, Breuer, K. và cs nghiên cứu 66 bệnh nhân VDCĐ, tỉ lệ TCV (+) trên thương tổn là 94% và trên lổ mũi ngoài của bệnh nhân VDCĐ là 77,3%.
Từ những kết quả trên chúng ta thấy rằng tỉ lệ phát hiện TCV trên thương tổn bệnh nhân VDCĐ cao hơn có ý nghĩa so với trên da của người khỏe mạnh.
Cơ chế chính xác của sự tăng tỉ lệ và số lượng của TCV trên da bệnh nhân VDCĐ vẫn chưa được biết rõ, có thể là sự kết hợp của nhiều cơ chế sau : Suy giảm chức năng hàng rào bảo vệ của da, giảm sản xuất các peptids kháng khuẩn trên da như beta defensins, LL-37 bởi tế bào sừng, giảm các đáp ứng miễn dịch kháng khuẩn của da, thay đổi pH, có tính chất kiềm hơn da bình thường, giảm lipid trên bề mặt da dẫn tới tăng mất nước qua da làm cho da khô và dễ bị tổn thương khi cào gãi là yếu tố thuận lợi cho TCV kết dính và phát triển trên da bệnh nhân VDCĐ.
Chúng tôi tìm sự liên hệ giữa tỉ lệ phát hiện TCV với độ nặng của bệnh (bảng 3.14). Tỉ lệ phát hiện TCV ở các nhóm bệnh nhân nặng, trung bình, nhẹ lần lượt là 97,22%; 78,95%; 68,57%. Dùng bảng thống kê 2 x 2 ghép cặp, chúng tôi thấy rằng tỉ lệ phát hiện TCV ở nhóm bệnh nhân nặng cao hơn ở nhóm bệnh nhân trung bình chưa có ý nghĩa thống kê với p = 0,01, RR =
5,69; KTC 95% (0,85 – 38,00), tuy nhiên cao hơn ở nhóm bệnh nhân nhẹ có ý nghĩa thống kê với p = 0,001, RR = 7,12 KTC 95% (1,08 – 47,04). Theo Goh, C.L. và cs nghiên cứu trên 33 bệnh nhân VDCĐ ở Singapore, tỉ lệ phát hiện TCV ở bệnh nhân nhẹ là 53%, ở bệnh nhân trung bình, nặng là 100%. Kết quả nghiên cứu của Abeck, D. và cs cũng kết luận rằng tỉ lệ phát hiện TCV trên bệnh nhân VDCĐ ảnh hưởng đến độ nặng của bệnh.
Sự liên hệ giữa tỉ lệ phát hiện TCV với giai đoạn của bệnh (bảng 3.15). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ phát hiện TCV trên bệnh nhân VDCĐ các giai đoạn cấp, bán cấp và mạn tính lần lượt là 92,31%; 84,78%; 60,87%. Dùng bảng thống kê 2 x 2 ghép cặp cho thấy tỉ lệ TCV (+) ở giai đoạn bán cấp cao hơn ở giai đoạn mạn tính chưa có ý nghĩa thống kê với p = 0,02, RR = 1,39 KTC 95% (0,99 – 1,95), nhưng tỉ lệ TCV (+) ở giai đoạn cấp + bán cấp cao hơn ở giai đoạn mạn tính có ý nghĩa thống kê với p = 0,015, RR = 1,38 KTC 95% (1,006 – 1,90). Chúng tôi chưa tìm thấy trên y văn có nghiên cứu nào tìm hiểu sự liên hệ giữa tỉ lệ phát hiện TCV và các giai đoạn của bệnh nên không so sánh được với các tác giả khác. Tỉ lệ phát hiện TCV ở giai đoạn cấp và bán cấp cao hơn giai đoạn mạn tính có ý nghĩa thống kê có thể do giai đoạn này thương tổn cơ bản chảy nước nhiều, phù nề nhiều, da đỏ và ngứa nhiều là điều kiện thuận lợi cho TCV kết dính, tăng sinh và gây bệnh. Còn giai đoạn mạn tính thương tổn cơ bản là các sẩn, các mảng da dày lichen hóa, thâm nhiễm, da khô nên tỉ lệ phát hiện TCV thấp hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân VDCĐ giai đoạn mạn tính tỉ lệ phát hiện TCV cũng có tới 60,87%. Vì vậy, trong thực hành lâm sàng khi chúng ta gặp bệnh nhân VDCĐ mạn tính chúng ta cũng phải chú ý đến vấn đề nhiễm TCV và trong một số trường hợp vẫn nên sử dụng kháng sinh để điều trị.
4.3.2. So sánh kết quả phát hiện gen mã hóa SKN của TCV giữa nhóm bệnh và nhóm chứng bệnh và nhóm chứng
Theo Nguyễn Thanh Bảo , TCV có thể tạm trú trên da (colonization), khi nào chúng tiết ra các enzyme hoặc độc tố chúng mới gây bệnh. Có rất nhiều enzym và độc tố do TCV tiết ra như Catalase, coagulase, hyaluronidase, staphylokinase, proteinase, lipase, β – lactamase….Các độc tố như Độc tố gây hoại tử da, &-toxin gây ly giải hồng cầu và tiểu cầu, β- toxin gây thoái hóa sphingomyelin gây độc cho nhiều loại tế bào, độc tố gây tróc vảy (Exfoliative toxin), độc tố gây sốc (Toxic shock syndrome toxin = TSST), độc tố ruột (Enterotoxin)…, trong đó độc tố ruột đã được chứng minh có vai trò như là SKN trong cơ chế bệnh sinh VDCĐ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, có 119 mẫu cấy TCV dương tính, trong đó có 104 mẫu lấy từ tổn thương bệnh nhân VDCĐ, 15 mẫu lấy từ lỗ mũi ngoài của nhóm đối chứng. Tất cả các mẫu cấy có TCV được làm xét nghiệm PCR để tìm các đoạn gen mã hóa SKN. Trong 104 mẫu lấy từ
thương tổn có 60 mẫu TCV mang gen mã hóa SKN, chiếm 57,69%, trong khi
duy nhất chỉ có 1 mẫu từ nhóm đối chứng thấy TCV mang gen mã hóa SKN, chiếm 6,67% (biểu đồ 3.4). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,0006; RR = 8,65; KTC 95% (1,29 – 57,9).
Theo Breuer, K. và cs , tỉ lệ phát hiện SKN bằng phương pháp Latex là 31%. Theo Tomi, N.S. và cs nghiên cứu trên 25 bệnh nhân VDCĐ, tỉ lệ phát hiện SKN bằng phương pháp Latex là 44%. Theo nghiên cứu của McFadden, J.P. và cs , 65% TCV phân lập được từ thương tổn bệnh nhân VDCĐ tiết ra các SKN, tác giả cho các SKN này tiếp xúc với vùng da bình thường trên bệnh nhân VDCĐ và da của người khỏe mạnh đều gây ra thương tổn chàm. Tỉ lệ phát hiện SKN của TCV trên bệnh nhân VDCĐ của các nghiên cứu trên có sự khác biệt, nhưng không đáng kể.
Sự khác biệt này là do các tác giả trên xác định các SKN bằng phương pháp latex, còn chúng tôi xác định các đoạn gen mã hóa SKN bằng phương pháp PCR .
Chúng tôi tìm sự liên hệ giữa tỉ lệ TCV mang gen mã hóa SKN với độ nặng của bệnh (bảng 3.17). Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ TCV mang gen mã hóa SKN ở các nhóm bệnh nhân nặng, trung bình, nhẹ lần lượt là 71,43%; 53,33%; 45,83%. Tỉ lệ TCV mang gen mã hóa SKN ở các nhóm bệnh nhân nặng cao hơn nhóm bệnh nhẹ không có ý nghĩa thống kê với p = 0,04; RR = 1,58 KTC 95% (0,95 – 2,67). Zollner, T.M. và cs , nghiên cứu 65 bệnh nhân VDCĐ có 57% bệnh nhân có chủng TCV tiết ra SKN, tác giả thấy rằng nhóm bệnh nhân TCV tiết ra SKN có SCORAD trung bình = 58 ± 19, nhóm bệnh nhân TCV không tiết ra SKN có SCORAD trung bình = 41 ± 7, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Breuer, K. và cs nghiên cứu trên 71 bệnh nhân VDCĐ, tác giả đo nồng độ IgE đặc hiệu đối với các SKN (SEA và SEB), kết quả có 56% bệnh nhân có IgE đặc hiệu cho SEA và/hoặc SEB; 47,5% bệnh nhân có IgE đặc hiệu cho cả SEA và SEB; 30% chỉ có IgE đặc hiệu cho SEA; 22,5% chỉ có IgE đặc hiệu cho SEB. Các tác giả cũng thấy rằng nhóm bệnh nhân mà có IgE đặc hiệu với các SKN có SCORAD trung bình cao hơn nhóm bệnh nhân không có IgE đặc hiệu với các SKN. Điều này có thể giải thích là do các SKN kích hoạt tế bào lympho Th0 biệt hóa thành Th1 và Th2, và các
tế bào này sẽ sản xuất ra các cytokine như IL4, IL5, IL10, TNF –γ, IFN - γ…
kích hoạt phản ứng viêm da làm xuất hiện các thương tổn mới hoặc làm cho thương tổn cũ nặng hơn làm ảnh hưởng trực tiếp đến độ nặng của bệnh VDCĐ.
Chúng tôi cũng tìm hiểu sự liên quan của tỉ lệ TCV mang gen mã hóa SKN với giai đoạn của bệnh (bảng 3.18). Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ TCV tiết ra SKN ở các giai đoạn cấp, bán cấp và mạn tính lần lượt là 75%;
55,13%; 57,14%. Dùng bảng thống kê 2 x 2 ghép cặp cho thấy tỉ lệ TCV mang gen mã hóa SKN ở các giai đoạn cấp, bán cấp và mạn tính khác biệt không có ý nghĩa thống kê với các p > 0,05. Điều này cho thấy VDCĐ ở giai đoạn cấp, bán cấp hay mạn tính thì TCV vẫn tiết ra các SKN và kích hoạt phản ứng viêm gây nên tình trạng viêm da có thể là cấp tính hay âm thầm làm cho tình trạng bệnh kéo dài. Tham khảo từ y văn cho thấy chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu sự liên hệ giữa tỉ lệ TCV mang gen mã hóa SKN và các giai đoạn của bệnh, nên chúng tôi không so sánh được với các tác giả khác.
4.4. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VDCĐ NGƯỜI LỚN GIAI ĐOẠN BÁN CẤP BẰNG KHÁNG SINH CEFUROXIM KẾT HỢP VỚI BÔI CẤP BẰNG KHÁNG SINH CEFUROXIM KẾT HỢP VỚI BÔI BETAMETHASONE DIPROPIONATE 0,05%.
4.4.1. Đặc điểm của 2 nhóm tham gia điều trị
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi có 68 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào giai đoạn 2 (giai đoạn thử nghiệm lâm sàng) được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm 1 có 36 bệnh nhân và nhóm 2 có 32 bệnh nhân.
Bảng 3.19 cho thấy các đặc điểm dịch tễ của hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.20 cho thấy 100% bệnh nhân VDCĐ có ngứa. Mức độ ngứa trung bình của nhóm 1 là 6,25 ± 1,63; của nhóm 2 là 6,09 ± 1,77. Sự khác biệt về tỉ lệ ngứa và mức độ ngứa giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.21 cho thấy tỉ lệ mất ngủ ở nhóm 1 và nhóm 2 lần lượt là 52,78% và 62,5%. Mức độ mất ngủ trung bình của nhóm 1 là 1,86 ± 2,35; của nhóm 2 là 2,72 ± 1,87. Tỉ lệ mất ngủ và mức độ mất ngủ trung bình giữa nhóm 1 và nhóm 2 không có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.22 cho thấy SCORAD trung bình nhóm 1 là 44,61±8,34; nhóm 2 là 43,03±12,98. Điểm SCORAD trung bình giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Như vậy, các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và độ nặng của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Như vậy khi so sánh kết quả điều trị của hai phác đồ không bị gây nhiễu bởi các yếu tố trên.
4.4.2 Kết quả điều trị của từng phác đồ
4.4.2.1 Kết quả điều trị của nhóm 1 (bảng 2.23)
Nhóm 1 là nhóm sử dụng phác đồ điều trị có kháng sinh cefuroxim. SCORAD TB trước điều trị là 44,61 ± 8,34, sau điều trị 7 ngày SCORAD TB giảm còn 26,69 ± 6,05 và sau điều trị 14 ngày SCORAD TB tiếp tục giảm còn 16,61 ± 3,85 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
C (= Ngứa + mất ngủ) TB trước điều trị là 8,11 ± 3,23, sau điều trị 7 ngày C TB giảm còn 3,44 ± 1,98 và sau điều trị 14 ngày C TB tiếp tục giảm còn 1,55 ± 0,87 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
B (= Ban đỏ + sẩn/phù + tiết dịch/vảy tiết + sước da +lichen hóa + khô da) TB trước điều trị là 9,80 ± 2,02, sau điều trị 7 ngày B TB giảm còn 6,36 ± 2,93 và sau điều trị 14 ngày B TB tiếp tục giảm còn 3,61 ± 1,10 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
A (= diện tích thương tổn) TB trước điều trị là 13,50 ± 5,22, sau điều trị 7 ngày là 13,19 ± 5,05, sau điều trị 14 ngày là 12,64 ± 4,90 và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Như vậy khi chúng ta sử dụng phác đồ điều trị có cefuroxim sẽ làm giảm nhanh các triệu chứng lâm sàng như ngứa, mất ngủ, ban đỏ, sẩn phù, tiêt dịch….từ đó dẫn tới mức độ nặng của bệnh (SCORAD TB) cũng giảm
theo. Điều này có thể giải thích là do cefuroxim có tác dụng tiêu diệt TCV từ đó giảm sản xuất các độc tố đặc biệt là SKN làm giảm phản ứng viêm và giảm các triệu chứng lâm sàng của VDCĐ. Kết quả này phù hợp với Boguniewicz, M và cs . Tuy nhiên, sau 14 ngày điều trị diện tích thương tổn giảm không có ý nghĩa thống kê, điều này cũng phù hợp với thực tế lâm sàng trong quá trình điều trị VDCĐ diện tích thương tổn giảm sau cùng.
4.4.2.2 Kết quả điều trị của nhóm 2 (bảng 3.24)
Nhóm 1 là nhóm sử dụng phác đồ điều trị có kháng sinh cefuroxim. SCORAD TB trước điều trị là 43,03 ± 12,98, sau điều trị 7 ngày SCORAD TB giảm còn 32,53 ± 9,31 và sau điều trị 14 ngày SCORAD TB tiếp tục giảm còn 23,41 ± 7,49 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p