Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.25 cho thấy: Trước điều trị SCORAD trung bình nhóm 1 là 44,61 ± 8,34; nhóm 2 là 43,03 ± 12,98; sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,55.
Sau điều trị 7 ngày SCORAD trung bình nhóm 1 giảm từ 44,61 ± 8,34 xuống còn 26,69 ± 6,05 (giảm 17,92 điểm). SCORAD trung bình nhóm 2 giảm từ 43,03 ± 12,98 xuống còn 32,53 ± 9,31 (giảm 10,05 điểm). Ở cả 2 nhóm đều thấy SCORAD trung bình giảm một cách có ý nghĩa so với trước điều trị. Sau điều trị 14 ngày SCORAD trung bình nhóm 1 tiếp tục giảm còn 16,61 ± 3,85 (giảm 28 điểm so với ban đầu); nhóm 2 giảm còn 23,41 ± 7,49 (giảm 19,62 điểm so với ban đầu). Giảm SCORAD ở nhóm 2 là do tác dụng của bôi corticosteroid đơn thuần. Điều này phù hợp với y văn , và các hướng dẫn điều trị , : bôi corticosteroid tại chỗ vẫn là lựa chọn đầu tiên và rất hiệu quả trong điều trị VDCĐ. Tuy nhiên khi so sánh mức độ giảm giữa 2 nhóm cho thấy tại thời điểm ngày thứ 7 SCORAD trung bình nhóm 1 giảm nhiều hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p = 0,003 và tại thời điểm ngày thứ 14 SCORAD trung bình nhóm 1 tiếp tục giảm nhiều hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,001; chứng tỏ sử dụng kháng sinh uống kết hợp với bôi corticosteroides sẽ đưa đến giảm SCORAD nhiều hơn so với bôi corticosteroid đơn thuần. Vấn đề điều trị TCV trên bệnh nhân VDCĐ đã được nghiên cứu rất nhiều trong thời gian qua từ các phương pháp không dùng
kháng sinh đến dùng kháng sinh bôi đơn thuần, kháng sinh kết hợp với corticosterods bôi, kháng sinh uống….
Một số tác giả nghiên cứu sử dụng xà bông tắm diệt khuẩn trong điều
trị VDCĐ. Năm 2000 Breneman, D.L. và cs thực hiện nghiên cứu thử
nghiệm lâm sàng mù đôi, so sánh hiệu quả của xà bông tắm có chứa 1,5% triclocarban và placebo trên 50 bệnh nhân VDCĐ mức độ trung bình. Sau 9 tuần điều trị tác giả thấy rằng tắm bằng xà bông có chứa triclocarban 1,5% giảm số lượng TCV, giảm số lượng các vi khuẩn kỵ khí, cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh VDCĐ. Tác giả đã kết luận rằng tắm hàng ngày với xà bông diệt khuẩn dung nạp tốt, cải thiện lâm sàng và giảm vi khuẩn trên da. Tan, W.P. và cộng sự nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mù đôi có nhóm chứng so sánh hiệu quả của chất giữ ẩm có chứa triclosan và chất giữ ẩm không có triclosan trên 60 bệnh nhân VDCĐ người lớn mức độ nhẹ đến trung bình. Tác giả thấy rằng tại thời điểm ngày thứ 14 SCORAD ở nhóm sử dụng chất giữ ẩm có chứa triclosan giảm hơn nhóm không chứa triclosan có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, tại thời điểm ngày thứ 27 thì sự giảm SCORAD giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Kháng sinh bôi cũng được các tác giả nghiên cứu sử dụng điều trị TCV trên bệnh nhân VDCĐ. Luber, H và cs đã sử dụng thuốc bôi mupirocin (Bactroban) bôi 3 lần trong ngày liên tục từ 7-10 ngày trên vùng da bị thương tổn, sau 10 ngày điều trị tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cải thiện rõ ràng. Doebbeling, B.N. và cs đã nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng sử dụng thuốc mỡ mupirocin bôi quanh lỗ mũi ngoài 2 lần/ngày liên tục trong 5 ngày trên 68 người khỏe mạnh. Các tác giả theo dõi tỉ lệ mang TCV ở thời điểm 6 tháng và 1 năm. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mang TCV ở mũi và tay tại thời điểm 6 tháng và 1 năm ở nhóm sử dụng mupirocin thấp hơn nhóm không sử dụng mupirocin có ý nghĩa thống kê. Lever, R. và cs cũng đã
nghiên cứu sử dụng mupirocin thoa trong điều trị VDCĐ. Tác giả thấy rằng sau khi thoa mupirocin 2 tuần, số lượng TCV trên da bệnh nhân và độ nặng của bệnh giảm nhiều hơn nhóm dùng giả dược có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, 4 tuần sau khi ngưng dùng thuốc số lượng TCV trên da bệnh nhân tăng trở lại như mức ban đầu. Bên cạnh đó kháng sinh bôi còn có một số nhược điểm như: chỉ có tác dụng trên TCV tại vị trí bôi thuốc, dễ gây ra tình trạng viêm da tiếp xúc dị ứng, làm cho bệnh nhân ngứa nhiều hơn, thương tổn nặng hơn…trên lâm sàng các triệu chứng này có thể trùng lấp với các triệu chứng của VDCĐ làm cho rất khó phát hiện, khi sử dụng kháng sinh bôi thời gian dài, làm tăng tình trạng TCV kháng thuốc.
Để tăng hiệu quả điều trị và giảm tình trạng kháng thuốc, người ta dùng công thức thuốc bôi kết hợp giữa kháng sinh và corticosteroides. Cơ chế vừa ức chế sản xuất các SKN của TCV của kháng sinh vừa có tác dụng kháng viêm của corticosteroides, ngoài ra còn giảm được tình trạng đề kháng với corticosteroides do các siêu kháng nguyên gây ra. Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu vẫn chưa thống nhất về hiệu quả của việc sử dụng công thức thuốc bôi kết hợp giữa kháng sinh và corticosteroides trong điều trị VDCĐ. Hjorth, N. và cs , nghiên cứu trên 81 bệnh nhân VDCĐ, 1 nhóm tác giả cho bôi betamethasone 0,1%, nhóm còn lại được bôi betamethasone 0,1% kết hợp với fusidic acid 2%. Sau 1 tuần điều trị tác giả thấy nhóm sử dụng betamethasone kết hợp với fusidic acid cải thiện về mặt lâm sàng và vi khuẩn học cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chỉ sử dụng betamethasone đơn thuần. Larsen, F.S. và cs nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 629 bệnh nhân VDCĐ để đánh giá hiệu quả của công thức dạng kem có chứa lipid của fusidic acid kết hợp với betamethasone 17 – valerate. Sau 2 tuần điều trị, chỉ số độ nặng của bệnh giảm 82,9% ở nhóm dùng thuốc so với 33% ở nhóm giả dược. TCV trở về âm tính 89,7% ở nhóm dùng thuốc
và 25% ở nhóm giả dược. Schuttelaar, M.L và cs đã nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mù đôi có nhóm chứng trên 44 bệnh nhân VDCĐ trung bình, nặng để so sánh hiệu quả điều trị giữa công thức kết hợp tetracycline với triamcinolone acetonide so với triamcinolone acetonide đơn thuần. Sau 8 tuần điều trị, lâm sàng của 2 nhóm có cải thiện hơn so với trước điều trị, nhưng sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê.
Hiệu quả lâu dài của việc dùng công thức kết hợp kháng sinh và corticosteroides chưa rõ ràng. Mặt khác, sử dụng thuốc một thời giai dài lại làm tăng tỉ TCV kháng thuốc, đặc biệt là các chủng phân lập từ các bệnh nhân bị các bệnh ngoài da (cao nhất là bệnh VDCĐ). Theo báo cáo của Peeters, K.A và cs tại khoa Da Liễu-Đại học Y khoa Kansai (Nhật) tỉ lệ TCV kháng với Fusidic acid 1995 là 9,7 %; 1996 là 4 %; 1997 là 11,6 %; 1998 là 19,3 %; 1999 là 23,9%; 2001 là 23,4%. Shah, M. và cs nghiên cứu tại Bệnh viện Da liễu Dewsbury (Anh) năm 2001 cho thấy tỉ lệ TCV phân lập từ các bệnh nhân da liễu kháng với Fusidic acid là 50% so với 9,6% các chủng phân lập từ người không mắc bệnh da liễu. Các nghiên cứu gần đây , cho thấy tỉ lệ TCV kháng với mupirocin ngày càng cao, thay đổi từ 26,1% đến 44,1%.
Do đó, xu hướng hiện nay khuyến cáo dùng kháng sinh uống kháng TCV trong điều trị VDCĐ đặt biệt là trong các trường hợp có diện tích thương tổn lan rộng , . Việc lựa chọn kháng sinh uống phụ thuộc vào tình hình kháng thuốc của TCV tại từng thời điểm khác nhau. Niebuhr, M. và cs , nghiên cứu 102 bệnh nhân bị VDCĐ từ 1/2005 đến 6/2006 tại Đức thấy tỉ lệ TCV kháng với các kháng sinh như sau: kháng với oxacillin, amoxicillin/clavulanic acid, cephalexin và cefuroxim là 3%; kháng với tetracycline là 17%; kháng gentamicin là 16%; kháng erythromycin và clindamycin là 21%; kháng với trimethoprim/sulfamethoxazol là 23%; kháng với levofloxacin là 23%; kháng với fusidic acid là 25%; kháng với
fosfomycin là 12%; kháng với rifampicin là 16% và không có chủng nào kháng với vancomycin.
Cho đến nay, có rất ít nghiên cứu sử dụng kháng sinh uống trong điều trị VDCĐ. Ewing, C.I và cs nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 50 bệnh nhân VDCĐ để đánh giá hiệu quả của uống kháng sinh flucloxacillin so với giả dược. Kết quả nghiên cứu cho thấy sau 4 tuần điều trị mật độ TCV ở nhóm dùng flucloxacillin giảm hơn nhóm dùng giả dược có ý nghĩa thống kê p = 0,008. Boguniewicz, M và cs đã nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mù đôi ở 2 trung tâm đánh giá hiệu quả của cefuroxim trên TCV và sản xuất siêu kháng nguyên của TCV trên bệnh nhân VDCĐ mức độ trung bình và nặng có kết quả cấy TCV dương tính. Kết quả nghiên cứu cho thấy sau 2 tuần điều trị, tỉ lệ dương tính TCV và sản xuất ra các SKN của TCV giảm có ý nghĩa thống kê. Kết quả của các nghiên cứu trên phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, sau khi điều trị 14 ngày SCORAD ở nhóm bệnh nhân có uống cefuroxim kết hợp với bôi betamethasone dipropionate 0,05% giảm hơn so với nhóm bệnh nhân chỉ bôi betamethasone dipropionate 0,05% đơn thuần có ý nghĩa thống kê.
4.4.3.2 Dựa vào các triệu chứng lâm sàng
Đánh giá độ nặng của VDCĐ theo thang điểm SCORAD dựa vào điểm số của các triệu chứng lâm sàng: C = ngứa + mất ngủ, B = Ban đỏ + sẩn/phù + tiết dịch/vảy tiết + sước da +lichen hóa + khô da, A = diện tích thương tổn. Vì vậy, chúng tôi sẽ so sánh hiệu quả điều trị của 2 phác đồ dựa vào điểm trung bình của các triệu chứng lâm sàng trên.
C = ngứa + mất ngủ: Trước điều trị điểm ngứa + mất ngủ trung bình của nhóm 1 là 8,11 ± 3,23; nhóm 2 là 8,81 ± 3,35 và sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,38. Sau điều trị 7 ngày điểm ngứa + mất ngủ trung bình của nhóm 1 giảm còn 3,44 ± 1,98; nhóm 2 giảm còn
4,75 ± 2,37. Sau điều trị 14 ngày điểm ngứa + mất ngủ trung bình của nhóm 1 tiếp tục giảm còn 1,55 ± 0,87; của nhóm 2 giảm còn 2,62 ± 1,36. Chúng tôi thấy rằng, trên cùng một nhóm điểm số trung bình của 2 triệu chứng ngứa + mất ngủ tại thời điểm ngày thứ 7 và thứ 14 giảm hơn trước khi điều trị một cách đáng kể. Đều này phù hợp với Kawashima, M. và cs , sử dụng fexofenadine 60 mg x 2 lần/ ngày có tác dụng giảm triệu chứng ngứa trên bệnh nhân VDCĐ nhiều hơn nhóm dùng giả dược có ý nghĩa thống kê p = 0,0005. Mặt khác khi bôi corticosterods cũng có tác dụng giảm ngứa trên bệnh 77 nhân VDCĐ thông qua cơ chế kháng viêm và điều hòa miễn dịch , . Nhưng khi chúng tôi so sánh điểm trung bình của 2 triệu chứng ngứa + mất ngủ giữa 2 nhóm tại các thời điểm ngày thứ 7 và thứ 14 cho thấy điểm trung bình của nhóm 1 giảm nhiều hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p = 0,016 (tại thời điểm ngày thứ 7) và p = 0,0002 (tại thời điểm ngày thứ 14). Điều này chứng tỏ bôi corticosteroid kết hợp với uống kháng sinh làm giảm nhanh các triệu chứng ngứa + mất ngủ hơn khi bôi corticosterods đơn thuần. Vì kháng sinh làm giảm TCV trên da, giảm tiết ra các SKN, gián tiếp làm giảm phản ứng viêm, giảm phóng thích các cytokines, giảm triệu chứng ngứa, làm giảm triệu chứng mất ngủ trên bệnh nhân VDCĐ .
B = Ban đỏ + sẩn/phù + tiết dịch/vảy tiết + sước da +lichen hóa + khô da: Trước điều trị B trung bình của nhóm 1 là 9,80 ± 2,02; của nhóm 2 là 9,09 ± 2,99 và sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p =
0,25. Sau điều trị 7 ngày B trung bình của nhóm 1 giảm còn 6,36 ± 2,93;
nhóm 2 giảm còn 7,15 ± 2,31; B trung bình nhóm 1 giảm nhiều hơn nhóm 2
nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,22. Sau điều trị 14
ngày B trung bình của nhóm 1 tiếp tục giảm còn 3,61 ± 1,10; nhóm 2 còn 5,22 ± 1,91; B trung bình nhóm 1 giảm nhiều hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p = 0,0002. Như vậy, kết hợp với kháng sinh uống bắt đầu phát huy tác
dụng giảm các triệu chứng lâm sàng của VDCĐ sau khi điều trị từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 14. Chúng tôi chưa tham khảo được tài liệu nào đánh giá hiệu quả của việc dùng kháng sinh uống dựa trên điểm số của các triệu chứng lâm sàng của VDCĐ, do đó không so sánh được với các tác giả khác.
A = Diện tích thương tổn: Trước điều trị diện tích thương tổn trung bình của nhóm 1 là 13,50 ± 5,22; nhóm 2 là 11,72 ± 3,72 và sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,11. Sau điều trị 7 ngày diện tích thương tổn trung bình của nhóm 1 là 13,19 ± 5,05; nhóm 2 là 11,25 ± 3,29 và sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,075. Sau điều trị 14 ngày diện tích tổn thương trung bình của nhóm 1 là 12,64 ± 4,90; nhóm 2 là 11, 20 ± 3,64 và sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,25. Kết quả của chúng tôi phù hợp với Ewing, C.I. và cs khi nghiên cứu sử dụng flucloxacillin uống trong điều trị VDCĐ, sau 4 tuần điều trị mặt dù mật độ TCV giảm hơn nhóm dùng giả dược có ý nghĩa thống kê, nhưng diện tích thương tổn không giảm so với ban đầu. Đều này phù hợp với thực tế lâm sàng, khi điều trị VDCĐ các triệu chứng như ngứa, mất ngủ, ban đỏ, sẩn/phù, tiết dịch/vảy tiết, sước da, khô da…giảm trước, còn diện tích thương tổn thường giảm chậm hơn.