Trong phẫu thuật điều trị TVVM có động tác đưa tạng thoát vị trở vào trong khoang bụng. Động tác này không gặp khó khăn nếu trước mổ tạng thoát vị chỉ chui ra ngoài thành bụng khi có động tác gắng sức. Sau động tác gắng sức, tạng thoát vị tự động trở vào khoang bụng hay được đẩy vào không quá khó khăn. Nói cách khác, khối thoát vị không to và không nằm ngoài khoang bụng thường xuyên. Nếu cố gắng đưa khối thoát vị to vào khoang bụng sẽ gây ra tình trạng tăng áp lực khoang bụng đột xuất và phẫu thuật viên không thể khâu khép lỗ khuyết cân hoặc khép được lỗ khuyết cân nhưng đường khâu phải chịu đựng lực căng đáng kể. Ảnh hưởng ngay tức thì của tăng áp lực khoang bụng là chức năng hô hấp. Khi thể tích khối tạng đưa vào vượt quá 15% - 20% thể tích khoang bụng sẽ ảnh hưởng đến hoạt động hô hấp của bệnh nhân [56]. Trong 52 bệnh nhân thoát vị to nằm thường xuyên ngoài khoang bụng. Kingsnorth có một bệnh nhân phải cần máy thở sau mổ vài ngày. Kingsnorth sử dụng chụp cắt lớp bụng trước mổ như phương tiện đánh giá thể tích khối thoát vị nằm ngoài khoang bụng.
Khi nghiên cứu ý nghĩa của áp lực khoang bụng trong chọn lựa phương pháp đặt mảnh ghép cho TVVM, Ammaturo nhận xét tỉ lệ diện tích thành bụng/diện tích lỗ thoát vị càng thấp thì áp lực bọng đái càng cao cũng như lực căng thành bụng đáng kể (Hình 4.7). Trong trường hợp áp lực thành bụng căng thì nên chọn phương pháp đặt mảnh ghép và ưu tiên chọn vị trí trong phúc mạc [5].
Hình 4.7: Tỉ lệ giữa diện tích thành bụng trước và diện tích lỗ khuyết cân
Nguồn: Ammaturo C, Bassi G, 2005, Hernia [5].
4.5.3. Hoại tử da
Đây là biến chứng rất ít gặp. Trên y văn, chúng tôi chỉ thấy một vài báo cáo về biến chứng hoại tử da với tỉ lệ thấp trong những biến chứng chung của thành bụng sau đặt mảnh ghép. Tỉ lệ hoại tử da theo báo cáo của AFC là 1,2% còn theo tác giả Chevrel là 0,9% [64]. Hoại tử da sau mổ có nguyên nhân là phẫu tích rộng và sát lớp bì, hoặc sử dụng máy đốt quá mức cần thiết gây tình trạng thiểu dưỡng bờ da, dẫn đến hoại tử. Hoại tử da có thể là hậu quả của nhiễm trùng vết mổ thông qua hiện tượng viêm phù nề, chèn ép, cuối cùng dẫn đến thiểu dưỡng mô. Mặt khác, hoại tử da cũng là yếu tố thuận lợi cho các biến chứng khác như viêm mô tế bào, nhiễm trùng sâu. Đây không là biến chứng nặng sau mổ thoát vị nhưng ảnh hưởng nhiều đến kết quả phẫu thuật vì mảnh ghép bị lộ ra ngoài do vết mổ không liền và cần phải chăm sóc lâu dài mới có được mô hạt đầy đủ cho quá trình thượng bì hóa.
4.5.4. Tụ dịch
Đây là diễn biến đặc thù thường thấy sau đặt mảnh ghép và hầu như rất ít xảy ra sau khâu thành bụng đơn thuần. Do vậy, trong nghiên cứu này chúng
tôi không so sánh biến chứng này giữa hai nhóm mảnh ghép và khâu. Có quan điểm không xem tụ thanh dịch là một biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép. Trong trường hợp dịch tụ tồn tại sau mổ 8 tuần và có triệu chứng lâm sàng thì đây là một biến chứng thật sự. Những trường hợp tụ dịch mạn tính có thể tồn tại ở dạng đa ổ. Trong các vị trí đặt mảnh ghép thành bụng, vị trí trước cân hay để lại hậu quả tụ thanh dịch nhiều nhất [78]. Ở một trường hợp tụ dịch đã can thiệp, chúng tôi nhận thấy băng ép đàn hồi thành bụng bị lỏng lẻo, ống dẫn lưu không hút hiệu quả mặc dù dịch tụ không đáng kể. Do vậy, kinh nghiệm cho thấy cần phải kiểm tra lại ống dẫn lưu và băng ép đàn hồi thành bụng vào ngày hậu phẫu thứ nhất nhằm mục đích can thiệp kịp thời như tạo thêm lực hút chân không, thay băng thun mới. Đối với những trường hợp có tụ dịch trên siêu âm nhưng khám lâm sàng không có dấu hiệu nhiễm trùng cũng như bệnh nhân không than phiền khó chịu gì, chúng tôi chỉ theo dõi và xem như tụ dịch không triệu chứng (hình 4.8). Chọc dò bằng kim chỉ giúp biết được tính chất của dịch tụ trong thành bụng nhưng động tác này dễ dẫn đến một biến chứng đáng ngại là nhiễm trùng. Chọc dò bằng kim không là giải pháp điều trị trong hai trường hợp tụ thanh dịch không triệu chứng và tụ dịch mạn tính đã thành nang.
A B
Hình 4.8: Bệnh nhân nữ, 64 tuổi, số nhập viện: 27193, sau mổ 1 tháng. A: Thành bụng, B: Hình ảnh tụ thanh dịch trên siêu âm (mũi tên)
Đối với biến chứng tụ thanh dịch tồn tại sau tuần thứ 8, hoặc diễn tiến tạo thành nang to chứa dịch vàng có khi lẫn máu nhưng cấy vô trùng (Hình 4.9), các tác giả Fawcett và Juan Carlos khuyên nên can thiệp lại để cắt nang thì mới chấm dứt được biến chứng tụ và chảy dịch sau đặt mảnh ghép. Đồng thời lấy bỏ mảnh ghép không cần thiết trong trường hợp này [37], [69].
Hình 4.9: Nang to (mũi tên) chứa thanh dịch sau đặt mảnh ghép
Nguồn: Mayagoitia J.C, 2006, Hernia [69].