2.8.1. Bệnh nhân
- Bệnh nhân được chuẩn bị như cuộc mổ đại phẫu bụng. - Phương pháp vô cảm là mê nội khí quản.
- Kháng sinh dự phòng: cephalosporine thế hệ II hoặc Amoxicilline + A. clavulanique. Kháng sinh được tiêm vào thời điểm tiền mê và nhắc lại một liều thứ hai sau mổ 6 giờ.
2.8.2. Mảnh ghép
Chúng tôi dùng mảnh ghép lưới Polypropylen có tên thương mại là Prolen® được sản xuất bởi ETHICON. Kích thước mảnh ghép tùy thuộc vào kích thước lỗ khuyết cân thành bụng.
Bảng 2.2: Đặc tính kỹ thuật của mảnh ghép Prolene [2] Đặc tính Mảnh ghép Prolene Kích thước lỗ 1500 micron Trọng lượng Gram/m2 86 Độ dày 0,065 cm Lực căng hướng dọc 89,8 N/cm
Lực căng hướng ngang 96,1 N/cm
Nhà sản xuất ETHICON
2.8.3. Dẫn lưu
Chúng tôi đặt ống dẫn lưu nếu khối thoát vị to, phải phẫu tích nhiều. Ống dẫn lưu kiểu Redon đặt giữa mảnh ghép và lớp mỡ dưới da. Nếu không có biến chứng, ống dẫn lưu được rút vào ngày hậu phẫu thứ 2.
2.8.4. Đai bụng
Bệnh nhân được băng thun ép thành bụng ngay sau khi mổ (Hình 2.1). Thời gian băng thun duy trì đến 3 tháng sau mổ.
Hình 2.1: Băng ép và dẫn lưu thành bụng sau mổ.
2.8.5. Kỹ thuật mổ
2.8.5.1. Nhóm nghiên cứu Đường rạch da
Chúng tôi chọn đường rạch da ngay trên sẹo mổ cũ. Chúng tôi sẽ cắt bỏ bớt da dư và sẹo xấu sau khi phục hồi xong lớp cân thành bụng.
Xử lý túi thoát vị
Túi thoát vị luôn được mở ra để kiểm tra dính ruột và để tìm những túi ngách thoát vị phụ. Túi thoát vị được cắt bớt và khâu lại bằng đường khâu liên tục Vicryl 000. Trong trường hợp lỗ khuyết cân quá to túi thoát vị được sử dụng để che đậy lỗ khuyết cân.
Bộc lộ lớp cân
Sau khi xác định túi thoát vị, chúng tôi phẫu tích bằng máy đốt bờ cân lỗ thoát vị và bóc tách mặt trước lớp cân thành bụng khỏi lớp mỡ. Khoang bóc tách tính từ bờ cân lỗ thoát vị ra xung quanh tối thiểu 4cm.
Đặt mảnh ghép
Chúng tôi đặt mảnh ghép theo phương pháp mổ mở. Mảnh ghép Prolene đặt vào một trong ba vị trí: tiền phúc mạc, sau cơ-trước cân và trước cân-cơ. Tùy theo từng trường hợp cụ thể chúng tôi sẽ chọn vị trí nào là phù hợp. Mảnh ghép phải che phủ qua bờ lỗ khuyết cân ít nhất 4cm. Cố định mảnh ghép bằng chỉ Polypropylen vào thành bụng tại hai vị trí: bờ lỗ thoát vị và cân thành bụng cách bờ lỗ thoát vị 3 cm (hình 2.2). Lỗ khuyết cân cơ sẽ được khâu kín bằng chỉ Prolene nếu thành bụng không quá căng. Khi lỗ thoát vị không bít được chúng tôi che phủ lại bằng mạc nối lớn và phúc mạc. Mảnh ghép được che phủ bằng đường khâu chỉ Vicryl 000 liên tục lớp mỡ dưới da. Đóng da bằng mũi khâu rời Nylon 000.
Hình 2.2: Mảnh ghép Prolene đặt vị trí trước cân, lỗ khuyết cân để hở
Bệnh nhân Huỳnh Thị Q, 80 tuổi, số nhập viện: 36833.
2.8.5.2. Nhóm khâu
Sau khi bộc lộ túi thoát vị và hai bờ cân rõ ràng, phẫu thuật viên sẽ khâu mũi rời lớp cân bằng chỉ Prolene 0 (hình 2.3). Tùy phẫu thuật viên chọn mũi rời đơn giản, mũi chữ X hay mũi khâu xa-gần.
Hình 2.3: Mũi khâu rời lớp cân.
Bệnh nhân Lê Thị N, 73 tuổi, Số nhập viện: gd02A5219.
2.8.5.3. Theo dõi sau mổ
Bệnh nhân được theo dõi sau mổ để ghi nhận diễn biến ống dẫn lưu, điều chỉnh lại băng thun bụng để phát huy tác dụng băng ép và những dấu hiệu hồi phục sau phẫu thuật. Bệnh nhân được xuất viện ngay khi ống dẫn lưu
được rút và sau khi kiểm tra không có biến chứng (nhiễm trùng, tụ dịch quanh mảnh ghép, chảy máu, rò tiêu hóa). Tái khám định kỳ 1 tuần và 1 tháng sau mổ để đánh giá: tình trạng vết mổ, những biến chứng sớm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.9. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán TVVM, được nhập viện để tiến hành phẫu thuật điều trị vết mổ thoát vị.
Ghi nhận thông tin về bệnh sử, thăm khám thực thể, xét nghiệm tiền phẫu cần thiết.
Chọn hình thức phẫu thuật là khâu hay mảnh ghép là do phẫu thuật viên điều trị trực tiếp cho bệnh nhân quyết định.
Ghi nhận thông tin cuộc mổ (bệnh nhân được phẫu thuật theo qui trình được mô tả ở phần trên).
Theo dõi lâu dài sau mổ: chúng tôi mời bệnh nhân đã mổ trở lại tái khám vào ngày thứ 7 và thứ 30 sau mổ. Sau đó tái khám bệnh nhân mỗi năm một lần. Nếu bệnh nhân không đến được thì chúng tôi phỏng vấn qua điện thoại hoặc gửi thư có kèm câu hỏi đánh giá về tình trạng thành bụng. Chúng tôi xem là không theo dõi được bệnh nhân khi cả 3 biện pháp trên đều không thực hiện được.
2.10. CÁC BIẾN SỐ THU THẬP TRONG NGHIÊN CỨU
2.10.1. Các dữ liệu nhân trắc học: tuổi, giới, BMI. 2.10.2. Yếu tố nguy cơ TVVM:
- Nhiễm trùng vết mổ - Mổ nhiều lần
- COPD - ĐTĐ
- BLTLT - Hút thuốc lá 2.10.3. Lý do mổ lần đầu
2.10.4. Các dữ liệu về mặt giải phẫu học: - Kích thước lỗ khuyết cân
- Độ chắc nhão hay dễ rách khi khâu của lớp cân - Vị trí thoát vị
2.10.5. Đánh giá thương tổn trong lúc mổ: - Dính ruột
- Túi thoát vị phụ
2.10.6. Các can thiệp trong lúc mổ: - Gỡ dính
- Can thiệp lớp cân - Vị trí đặt lưới - Dẫn lưu
2.10.7. Số năm kinh nghiệm của phẫu thuật viên 2.10.8. Thời gian cuộc mổ sửa TVVM
2.10.9. Biến chứng sau mổ 2.10.10. Thời gian nằm viện
2.10.11. Thời gian theo dõi lâu dài 2.10.12. Tần suất mới mắc tái phát
2.11. PHÂN TÍCH THỐNG KÊ
- Các kết quả là biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± SD (nếu phân bố chuẩn) hoặc trung vị kèm theo giá trị tối đa và giá trị tối
thiểu (nếu không phân bố chuẩn). Các biến số định danh được trình bày dưới dạng giá trị tuyệt đối hay phần trăm.
- So sánh giữa hai nhóm biến số định lượng phân bố chuẩn bằng phép kiểm t, biến số định lượng không phân bố chuẩn bằng phép kiểm Mann- Whitney.
- So sánh giữa hai nhóm biến số định danh bằng phép kiểm chi bình phương.
- Đường cong Kaplan-Meier được sử dụng để so sánh tần suất mới mắc tái phát của hai nhóm bệnh nhân mổ điều trị bằng khâu và bằng mảnh ghép.
- Phân tích hồi qui tương xứng Cox được dùng để xác định nguy cơ (hazard ratio) của điều trị TVVM bằng mảnh ghép cũng như các yếu tố nguy cơ độc lập khác của tái phát.
- Biến phụ thuộc: tần suất mới mắc tái phát. - Biến độc lập:
+ Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, tiền căn mổ nhiều lần, tiền căn mổ sửa TVVM, nồng độ albumin máu.
+ Đặc điểm tổn thương: độ chắc nhão bộ cân bụng, chiều rộng lỗ thoát vị. + Đặc điểm can thiệp: số năm kinh nghiệm phẫu thuật viên, dùng mảnh ghép. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Giá trị p < 0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê.
Chương 3.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thu thập được tổng cộng 139 bệnh nhân bao gồm 71 bệnh nhân từ bệnh viện Đại Học Y Dược và 68 bệnh nhân từ bệnh viện Nhân dân Gia Định. Nhóm đặt mảnh ghép có 69 bệnh nhân và nhóm khâu có 70 bệnh nhân. Kết quả cụ thể như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm Khâu Mảnh ghép p Tổng số (n) 70 69 - Nam : nữ 1 : 4 1 : 5 0,7 Tuổi (năm) 59 ± 13 61 ± 14 0,3 BMI (kg/m2) 23 ± 3 24 ± 4 0,3 Lý do mổ lần đầu (%)
Viêm ruột thừa 44,2 46,4 -
Phụ khoa 24,2 27,5 -
Ống tiêu hóa – đường mật 20 14,5 -
Khác 11,6 1,6 - Bệnh sử Khám vì khối phồng vết mổ (%) 74,3 71 - Khám vì khối phồng vết mổ kèm đau (%) 25,7 29 -
Thời gian xuất hiện TVVM (năm) 3 [1-12] 3 [1-72] 0,53
Đặc điểm Khâu Mảnh ghép p
Nguy cơ của TVVM (%)
Tiền căn nhiễm trùng vết mổ lần đầu 31 30 0,9
Mổ nhiều lần 17 26 0,2
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 0 4 0,08
Đái tháo đường 11,4 14,5 0,7
Phì đại tuyến tiền liệt 2,9 1,4 0,6
Đã được mổ sửa TVVM (%) Một lần 13 15 0,9 Hai lần 1 1 Ba lần 1 1 Kích thước lỗ thoát vị (cm) 4 ± 0,7 4,5 ± 2,3 0,02 Albumin máu (g/l) 41,7 ± 5,2 (n=59) 41,5 ± 7,5 (n=60) 0,6 CRP (mg/l) 6 [4-200] (n=50) 6 [4-200] (n=59) 0,9
Nhận xét: Các bảng trên cho thấy sự tương đồng giữa hai nhóm dân số nghiên cứu về các yếu tố cơ địa và tiền căn. Chiều dài lỗ thoát vị ở nhóm mảnh đặt mảnh ghép dài hơn nhóm khâu. Chúng tôi sẽ phân tích sự khác biệt này sau. Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 24 và tuổi lớn nhất là 92. Đa số (> 50%) bệnh nhân ở độ tuổi trên 50. Tỉ lệ bệnh nhân nữ bị TVVM cao hơn bệnh nhân nam.
Trong những lý do mổ lần đầu, viêm ruột thừa chiếm tỉ lệ cao nhất (31/70 trường hợp khâu thành bụng và 32/69 trường hợp đặt mảnh ghép). Đứng vị trí thứ 2 là phẫu thuật phụ khoa (17/70 trường hợp khâu thành bụng và 19/69 trường hợp đặt mảnh ghép).
Bảng 3.2. So sánh đặc điểm bệnh nhân ở hai bệnh viện ĐHYD (n=68) NDGĐ (n=71) p Tuổi 63 ± 11 58 ± 15 0,03 Giới 1 : 6 1 : 4 0,2
Nguy cơ của TVVM (%)
Tiền căn nhiễm trùng vết mổ lần đầu 23 38 0,06
Mổ nhiều lần 28 15 0,07
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1,4 2,8 0,6
Đái tháo đường 19 7 0,03
Phì đại tuyến tiền liệt 3 1 0,6
Đã được mổ sửa TVVM (%) Một lần 15 13 0,2 Hai lần 2 0 Ba lần 0 2 Kích thước lỗ thoát vị (cm) 4 ± 2,1 4,1 ± 2 0,9 BMI (kg/m2) 24 ± 3,7 23 ± 3,8 0,1 Albumin (g/l) 41 ± 2,6 41 ± 2,2 0,3 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: Nhìn chung bệnh nhân ở hai bệnh viện không có sự khác biệt ngọai trừ yếu tố tuổi và tiền căn đái tháo đường. Cũng có thể nói bệnh nhân lớn tuổi được chọn đặt mảnh ghép nhiều hơn. Yếu tố khác biệt này sẽ được phân tích sau.
Bảng 3.3. Hình thức theo dõi bệnh nhân
Hình thức Khâu Mảnh ghép n % n %
Không liên lạc được 20 28,6 9 13,0
Đến bệnh viện 25 35,7 29 42,0
Qua thư 3 4,3 7 10,1
Điện thoại 22 31,4 24 34,8
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân nhóm đặt mảnh ghép và nhóm khâu theo dõi được sau 8 năm là 73% và 71,4%.
3.2. ĐÁNH GIÁ THƯƠNG TỔN Bảng 3.4. Phân bố vị trí thoát vị Đường mổ cũ Khâu Mảnh ghép Tổng n % n % n % Giữa trên rốn Giữa dưới rốn Giữa trên dưới rốn Mac Burney Jalaguier Dưới sườn 8 26 12 14 9 1 11,4 37,1 17,1 20 13 1.4 6 28 10 15 10 0 8,7 40,6 14,5 21,7 14,5 0 14 54 22 29 19 1 10,1 38,9 15,8 20,8 13,7 07
Nhận xét: Đường mổ hay bị thoát vị vẫn là đường giữa, trong đó chiếm ưu thế vẫn là đường mổ dưới rốn.
Bảng 3.5. Phân loại thoát vị theo Hội Thoát Vị Châu Âu Vị trí thoát vị Khâu (n=70) Mảnh ghép (n=69) Giữa (M) M1 (Dưới ức) M2 (Thượng vị) M3 (Rốn) M4 (Dưới rốn) M5 (Trên vệ) 0 8 (11,5%) 12 (17,1%) 35 (50%) 0 0 6 (8,7%) 10 (14,5%) 38 (55%) 0 Bên (L) L1 (Dưới sườn) L2 (Hông) L3 (Chậu) L4 (Thắt lưng) 1 (1,4%) 0 14 (20%) 0 0 0 15 (21,8%) 0 Chiều rộng (W) W1 (< 4cm) W2 (4- 10cm) W3 (> 10cm) 40 (57%) 30 (43%) 0 26 (37,7%) 41 (59,4%) 2 (3,9%)
Nhận xét: Vị trí thoát vị vết mổ nhiều nhất là M4 (50%) trong những thoát vị đường giữa (M) và L3 (20%) trong những thoát vị bên (L).
Bảng 3.6. Một số đặc điểm khác (%)
Đặc điểm Khâu (n=70)
Mảnh ghép
(n=69) p
Tổn thương cân cơ (%)
Nhão 50 59,4
0,018
Chắc 48,6 30,4
Nhão + toác rộng cơ 1,4 10,2
Dính ruột (%)
Không có 51,4 36,2
0,14
Dính ruột lên túi 30 44,9
Dính ruột lên thành bụng
14,3 10,1
Cả hai 4,3 8,7
Có túi thoát vị phụ (%) 10 11,6 -
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có cân thành bụng được đánh giá nhão trước và trong mổ chiếm khá cao ở cả hai nhóm (51,4% và 69,6%). Tỉ lệ dính ruột trong nhóm mảnh ghép (63,8%) cao hơn tỉ lệ dính ruột trong nhóm khâu (48,6%). Nhìn chung hai trường hợp TVVM thì có 1 ca dính ruột lên vết mổ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.3. ĐẶC ĐIỂM CUỘC MỔ Bảng 3.7. Đặc điểm cuộc mổ (%) Bảng 3.7. Đặc điểm cuộc mổ (%) Đặc điểm Khâu (n=70) Mảnh ghép (n=69) p
Kinh nghiệm phẫu thuật viên (năm)
16 ± 7 15 ± 7 0,3
Thời gian (phút) 91 ± 41 108 ± 43 0,02
Can thiệp (%)
Gỡ dính 47,1 38 0,4
Can thiệp lớp cân
Để hở 0 13 -
Khâu 70 87 -
Dẫn lưu thành bụng (%) 14,3 34 <0,001
Trong 44 trường hợp dẫn lưu thành bụng của hai nhóm, có 7 trường hợp rút dẫn lưu sau mổ 24 giờ và 37 trường hợp rút dẫn lưu sau mổ 48 giờ. Tỉ lệ dẫn lưu của nhóm mảnh ghép cao hơn tỉ lệ dẫn lưu của nhóm khâu (p < 0,001).
Thời gian mổ trung bình ở nhóm mảnh ghép dài hơn nhóm khâu (108,26 43,22 phút so với 91,21 41,40 phút), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Biểu đồ 3.1: Vị trí đặt mảnh ghép
Về vị trí đặt mảnh ghép trong nhóm dùng mảnh ghép, có 52 vị trí trước cân, 3 sau cơ trước cân và 14 tiền phúc mạc (Biểu đồ 3.1). Trong 52 trường hợp đặt mảnh ghép trước cân-cơ có 33 (64%) đường mổ giữa bụng và 19 (36%) đường mổ hố chậu. Trong 14 trường hợp đặt mảnh ghép tiền phúc mạc có 9 (64%) đường mổ hố chậu và 5 (36%) đường mổ giữa.
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.4.1. Biến chứng sau mổ
Bảng 3.8. Tổng kết biến chứng thành bụng sau mổ của 2 nhóm
BIẾN CHỨNG Khâu (n=70) Mảnh ghép (n=69) Chảy máu 1 2 Nhiễm trùng 0 1 Nhiễm trùng + hoại tử da 0 1 Hoại tử da 0 1 Tụ dịch 0 5
Nhìn chung 139 bệnh nhân của hai nhóm, biến chứng tụ dịch không liên quan với có hay không đặt dẫn lưu (p > 0,05). Biến chứng tụ dịch vết mổ xảy ra chủ yếu ở nhóm mảnh ghép. Phân tích thêm 5 trường hợp tụ dịch ở nhóm mảnh ghép cho thấy bệnh nhân có thoát vị to trên 10cm. Cả 5 (100%) trường hợp tụ dịch này đều nằm trong nhóm 52 trường hợp đặt mảnh ghép trước cân. Có 1/5 trường hợp tụ dịch cần phải can thiệp dẫn lưu vào ngày thứ 7 sau mổ vì ống dẫn lưu không hiệu quả. Bốn trường hợp tụ dịch còn lại được điều trị bảo tồn bằng băng thun ép và thuốc tiêu viêm.
Có hai trường hợp của nhóm mảnh ghép chảy máu sau mổ ở mức độ tối thiểu và tự cầm máu.
Ở nhóm mảnh ghép, có hai hoại tử da tại mép vết mổ cần phải cắt lọc và chăm sóc vết thương bao gồm: 1 bệnh nhân nữ 72 tuổi kèm biến chứng nhiễm trùng (Hình 3.1A, B) và 1 bệnh nhân nam hoại tử bờ da đơn thuần trên cơ địa hút thuốc lá lâu năm (Hình 3.2).
Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da: bệnh nhân nữ, 72 tuổi,
cơ địa đái tháo đường, béo phì, tăng huyết áp, kích thước lỗ khuyết cân 15 cm x 15 cm, phẫu thuật đặt mảnh ghép và cắt bớt da-mỡ thành bụng, ngày hậu phẫu thứ 3 da mép vết mổ bị đen, vết mổ hở rộng lộ mảnh ghép và chảy dịch vàng đục, cấy dịch: Staphylococcus aureus.
Xử trí: cắt lọc mép da, mở rộng vết mổ, bơm rửa dung dịch Bétadine loãng.
Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ hoàn toàn mảnh ghép, da lành hoàn toàn vào ngày thứ 125.
A B
Hình 3.1. A, B: Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da.
Bệnh nhân Lê Thị S, 72 tuổi, Số nhập viện: YD060005261.
Trường hợp hoại tử da: bệnh nhân nam, 49 tuổi, cơ địa: nghiện thuốc
lá, kích thước lỗ thoát vị 13 cm x 4 cm, ngày hậu phẫu thứ 3 da vết mổ bị đen và chảy dịch vàng trong, lộ mảnh ghép. Xử trí: cắt lọc da, rửa vết mổ bằng dung dịch Bétadine pha loãng, nằm sấp. Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ mảnh ghép, da lành hoàn toàn vào ngày thứ 75.
A B (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hình 3.2.A: Trường hợp hoại tử da sau cắt lọc, B: ngày thứ 75.
Trường hợp nhiễm trùng: Một trường hợp nhiễm trùng thành bụng
phải can thiệp xảy ra ở phụ nữ 83 tuổi có cơ địa béo phì và tăng huyết áp, phát