Bảng 3.7. Đặc điểm cuộc mổ (%) Đặc điểm Khâu (n=70) Mảnh ghép (n=69) p
Kinh nghiệm phẫu thuật viên (năm)
16 ± 7 15 ± 7 0,3
Thời gian (phút) 91 ± 41 108 ± 43 0,02
Can thiệp (%)
Gỡ dính 47,1 38 0,4
Can thiệp lớp cân
Để hở 0 13 -
Khâu 70 87 -
Dẫn lưu thành bụng (%) 14,3 34 <0,001
Trong 44 trường hợp dẫn lưu thành bụng của hai nhóm, có 7 trường hợp rút dẫn lưu sau mổ 24 giờ và 37 trường hợp rút dẫn lưu sau mổ 48 giờ. Tỉ lệ dẫn lưu của nhóm mảnh ghép cao hơn tỉ lệ dẫn lưu của nhóm khâu (p < 0,001).
Thời gian mổ trung bình ở nhóm mảnh ghép dài hơn nhóm khâu (108,26 43,22 phút so với 91,21 41,40 phút), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Biểu đồ 3.1: Vị trí đặt mảnh ghép
Về vị trí đặt mảnh ghép trong nhóm dùng mảnh ghép, có 52 vị trí trước cân, 3 sau cơ trước cân và 14 tiền phúc mạc (Biểu đồ 3.1). Trong 52 trường hợp đặt mảnh ghép trước cân-cơ có 33 (64%) đường mổ giữa bụng và 19 (36%) đường mổ hố chậu. Trong 14 trường hợp đặt mảnh ghép tiền phúc mạc có 9 (64%) đường mổ hố chậu và 5 (36%) đường mổ giữa.
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.4.1. Biến chứng sau mổ
Bảng 3.8. Tổng kết biến chứng thành bụng sau mổ của 2 nhóm
BIẾN CHỨNG Khâu (n=70) Mảnh ghép (n=69) Chảy máu 1 2 Nhiễm trùng 0 1 Nhiễm trùng + hoại tử da 0 1 Hoại tử da 0 1 Tụ dịch 0 5
Nhìn chung 139 bệnh nhân của hai nhóm, biến chứng tụ dịch không liên quan với có hay không đặt dẫn lưu (p > 0,05). Biến chứng tụ dịch vết mổ xảy ra chủ yếu ở nhóm mảnh ghép. Phân tích thêm 5 trường hợp tụ dịch ở nhóm mảnh ghép cho thấy bệnh nhân có thoát vị to trên 10cm. Cả 5 (100%) trường hợp tụ dịch này đều nằm trong nhóm 52 trường hợp đặt mảnh ghép trước cân. Có 1/5 trường hợp tụ dịch cần phải can thiệp dẫn lưu vào ngày thứ 7 sau mổ vì ống dẫn lưu không hiệu quả. Bốn trường hợp tụ dịch còn lại được điều trị bảo tồn bằng băng thun ép và thuốc tiêu viêm.
Có hai trường hợp của nhóm mảnh ghép chảy máu sau mổ ở mức độ tối thiểu và tự cầm máu.
Ở nhóm mảnh ghép, có hai hoại tử da tại mép vết mổ cần phải cắt lọc và chăm sóc vết thương bao gồm: 1 bệnh nhân nữ 72 tuổi kèm biến chứng nhiễm trùng (Hình 3.1A, B) và 1 bệnh nhân nam hoại tử bờ da đơn thuần trên cơ địa hút thuốc lá lâu năm (Hình 3.2).
Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da: bệnh nhân nữ, 72 tuổi,
cơ địa đái tháo đường, béo phì, tăng huyết áp, kích thước lỗ khuyết cân 15 cm x 15 cm, phẫu thuật đặt mảnh ghép và cắt bớt da-mỡ thành bụng, ngày hậu phẫu thứ 3 da mép vết mổ bị đen, vết mổ hở rộng lộ mảnh ghép và chảy dịch vàng đục, cấy dịch: Staphylococcus aureus.
Xử trí: cắt lọc mép da, mở rộng vết mổ, bơm rửa dung dịch Bétadine loãng.
Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ hoàn toàn mảnh ghép, da lành hoàn toàn vào ngày thứ 125.
A B
Hình 3.1. A, B: Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da.
Bệnh nhân Lê Thị S, 72 tuổi, Số nhập viện: YD060005261.
Trường hợp hoại tử da: bệnh nhân nam, 49 tuổi, cơ địa: nghiện thuốc
lá, kích thước lỗ thoát vị 13 cm x 4 cm, ngày hậu phẫu thứ 3 da vết mổ bị đen và chảy dịch vàng trong, lộ mảnh ghép. Xử trí: cắt lọc da, rửa vết mổ bằng dung dịch Bétadine pha loãng, nằm sấp. Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ mảnh ghép, da lành hoàn toàn vào ngày thứ 75.
A B
Hình 3.2.A: Trường hợp hoại tử da sau cắt lọc, B: ngày thứ 75. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trường hợp nhiễm trùng: Một trường hợp nhiễm trùng thành bụng
phải can thiệp xảy ra ở phụ nữ 83 tuổi có cơ địa béo phì và tăng huyết áp, phát hiện vào ngày thứ 30 sau mổ sau đặt mảnh ghép tiền phúc mạc vùng hố chậu phải, sử dụng lại kháng sinh, mở rộng vết mổ để hở và chăm sóc mỗi ngày, không cần lấy mảnh ghép. Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ hết mảnh ghép da lành hoàn toàn vào ngày thứ 45.
Hai trường hợp tái phát sau đặt mảnh ghép (M4W2R0 và M4W2R0) xảy ra tại cực trên đường mổ, tại vị trí tấm lưới không phủ hết được. Gặp lại hai bệnh nhân ở lần tái khám sau mổ 1 năm thấy kích thước lỗ thoát vị không lớn hơn 2 cm và không biểu hiện đau khi bệnh nhân vận động. Cả hai trường hợp phát hiện vào khoảng 1 năm sau mổ với cảm giác hơi phồng cực trên đường mổ (Hình 3.3).
Hình 3.3: Hình minh họa một thoát vị tái phát tại cực dưới vết mổ sau đặt mảnh ghép. Mũi tên xanh liên tục: lỗ thoát vị, mũi tên đen đứt khoảng: mảnh ghép.
3.4.2. Theo dõi bệnh nhân sau mổ
Bảng 3.9. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau mổ
Khâu (n=70)
Mảnh ghép
(n=69) p
Thời gian nằm viện (ngày) 4 [2-8] 4,5 [1-20] 0,6
Cảm giác căng khi vận động 28
(n=50) 10 (n=60) 0,01 Số ca tái phát (n,%) 15 (30%) (n=50) 2 (3,3%) (n=60) -
Biểu đồ 3.2: Đường cong Kaplan – Meier tần suất tái phát của hai phương pháp khâu và mảnh ghép.
Nhận xét: Trên những bệnh nhân tái khám được cho thấy cảm giác căng thành bụng xảy ra ở nhóm khâu nhiều hơn nhóm đặt mảnh ghép (p < 0,05). Phương pháp đặt mảnh ghép ít gặp tái phát hơn phương pháp khâu.
3.5. PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU MỔ
Bảng 3.10. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM (cả nhóm)
Yếu tố β Hazard ratio (HR) p
Tuổi 0,05 1,05 0,01
Giới 1,3 3,7 0,9
Bệnh viện -0,4 0,6 0,4
Dùng mảnh ghép -2,4 0,1 0,002
Tiền căn TVVM tái phát 1,1 3 0,005
Tiền căn mổ nhiều lần 1 2,9 0,2
Kích thước lỗ thoát vị -0,3 0,7 0,2
Độ chắc nhão bộ cân bụng 1 2,7 0,1
Albumin máu 0,1 1,1 0,2
Dùng mô hình hồi qui tương xứng Cox cho toàn bộ mẫu nghiên cứu, chúng tôi khảo sát một số yếu tố nguy cơ của tái phát sau mổ sửa thoát vị. Các yếu tố có ý nghĩa thống kê như sau:
Phương pháp dùng mảnh ghép: làm giảm tần suất tái phát có ý nghĩa thống kê (HR = 0,1 < 1, p = 0,002)
Tuổi: càng cao càng dễ tái phát (HR = 1,05 > 1, p = 0,01)
Tiền căn thoát vị vết mổ: bệnh nhân đã có tiền căn thoát vị vết mổ thì càng dễ tái phát (HR = 3 > 1, p = 0,005). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.11. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM của nhóm khâu
Yếu tố β Hazard ratio (HR) p
Tuổi 0,04 1,04 0,06
Giới 1,2 3,3 0,9
Bệnh viện -0,3 0,7 0,5
Tiền căn TVVM tái phát 1 2,8 0,007
Tiền căn mổ nhiều lần 0,5 1,6 0,5
Kích thước lỗ thoát vị -0.3 0,7 0,2
Độ chắc nhão bộ cân bụng 0,5 1,7 0,3
Albumin máu 0,1 1,1 0,3
Nhận xét:
3.6. TRƯỜNG HỢP TÁI PHÁT SAU MỔ KHÂU
Bảng 3.12. Đặc điểm 15 trường hợp tái phát sau mổ khâu
Đặc điểm 15 trường hợp tái phát sau khâu n Thời điểm xuất hiện
Năm đầu > 1 năm 15/15 0/15 Thành bụng Chắc chắn Nhão 3/15 12/15
Chiều dài lỗ thoát vị
> 10 cm 5 - 10 cm 9/15 6/15 BMI > 25 < 25 11/15 4/15 Tuổi > 50 < 50 13/15 2/15 Đường mổ Giữa Mac Burney Jalaguier 7/15 4/15 4/15
15 trường hợp tái phát sau khâu đều xuất hiện thoát vị trở lại trong vòng năm đầu tiên trong đó có 12 trường hợp thành bụng nhão. 13/15 trường hợp có tuổi trên 50. 9/15 trường hợp tái phát có chiều dài lỗ thoát vị trên 10 cm. Không có sự liên quan giữa vị trí đường mổ và tái phát sau khâu thành bụng (p > 0,05).
3.7. THỂ LÂM SÀNG ÍT GẶP
Trong nhóm mảnh ghép chúng tôi có vài TVVM rất ít gặp như 2 trường hợp rò và loét thành bụng (Hình 4.14, 4.15), 2 trường hợp béo phì và thoát vị to (Hình 3.1), 1 trường hợp thoát vị hai nơi khác nhau trên thành bụng trước (Hình 4.13).
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. XUẤT ĐỘ THOÁT VỊ VẾT MỔ
Ở Việt Nam chưa có số liệu chính thức về tỉ lệ TVVM thành bụng. Bệnh nhân tùy chọn bệnh viện điều trị mà không đến cơ sở y tế tại địa phương. Mặt khác, tình trạng dân di cư từ thành phố này sang thành phố khác khá phổ biến hiện nay. Do vậy không thể lấy số liệu của một bệnh viện hay thành phố làm đại diện cho cả nước Việt Nam được. Theo y văn, tỉ lệ này dao động từ 0,5 đến 11%. Riêng nước Pháp, tỉ lệ TVVM vào năm 2004 là 2 – 8% [50], [64]. Hiện nay, tỉ lệ thoát vị vết mổ sẽ giảm dần theo sự thay thế phẫu thuật mở bằng phẫu thuật nội soi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân ở lứa tuổi dưới 30 thuộc nhóm có đặt mảnh ghép. Có thể lý giải lý do chất lượng cân thành bụng ở lứa tuổi này còn tốt cho phục hồi thành bụng. Nhìn chung, ở cả hai nhóm lứa tuổi bị TVVM nhiều nhất vào khoảng từ 50 đến 70 tuổi và không có sự khác biệt về lứa tuổi giữa hai nhóm. Ngược lại với thoát vị bẹn, trong tất cả tổng kết về TVVM chúng tôi đều thấy bệnh nhân nữ luôn chiếm đa số [2], [82]. Có thể giải thích sự chênh lệch giới tính rõ rệt về tần suất mắc bệnh trong nghiên cứu này bằng tỉ lệ cao của bệnh lý phụ khoa trong lý do mổ lần đầu. Lý do mổ lần đầu có liên quan đến bệnh lý sản-phụ khoa chỉ đứng sau bệnh lý viêm ruột thừa. Trong những phẫu thuật cấp cứu khoang bụng, viêm ruột thừa chiếm tỉ lệ cao nhất. Phẫu thuật cắt ruột thừa được xem như một can thiệp nhỏ và đơn giản. Tuy nhiên, nhiễm trùng thành bụng sau cắt ruột thừa lại hay xảy ra đối với viêm ruột thừa biến chứng. Từ đây dẫn đến hậu quả sau cùng là TVVM. Nhìn lại lịch sử ngoại khoa chúng ta thấy tỉ lệ TVVM sau cắt ruột thừa càng giảm dần theo sự phát triển của ngoại
khoa (Bảng 4.1). Tỉ lệ TVVM sau cắt ruột thừa đã giảm đi trong những năm gần đây một phần vì kỹ thuật nội soi phát triển mạnh mẽ.
Theo phân loại của EHS chúng tôi nhận thấy khoảng 50% bệnh nhân nghiên cứu thuộc loại M4 (dưới rốn), 50% còn lại bao gồm các thoát vị trên rốn, thoát vị rốn và dưới sườn. Điều này phù hợp hoàn toàn với lý do mổ lần đầu của bệnh nhân chủ yếu là viêm ruột thừa và bệnh lý phụ khoa. Riêng về thoát vị rốn (Hình 4.1), chúng tôi ghi nhận tỉ lệ không nhỏ thoát vị tái phát xảy ra sau khâu một thoát vị lỗ rốn tự nhiên (17,1% của nhóm khâu, 14,5% của nhóm mảnh ghép).
Bảng 4.1: Tần suất thoát vị vết mổ sau cắt ruột thừa [36]
Tác giả Năm Tỉ lệ Bancroft 1920 15% Fowler 1925 14% Garloch 1929 27,7% Wolf 1952 11% Pollet 1974 0,16% Bastien 1986 0,42% Brennan 1987 0,4% Kanshin 1991 0,9%
Hình 4.1: Thoát vị rốn tái phát sau khâu.
Bệnh nhân Lý Thu N, 50 tuổi, số nhập viện: YD0700074.
Các tác giả Thụy Điển nghiên cứu về thời điểm phát triển thoát vị sau khi mở-đóng bụng. Thật sự có hiện tượng tách xa lớp cân xảy ra sau khi khâu một thời gian. Thời gian này là 12 tháng đầu. Trên cơ sở tách xa lớp cân, TVVM phát triển. 20% bệnh nhân theo dõi tại thời điểm 12 tháng có thoát vị và không có truờng hợp thoát vị nào phát hiện tại thời điểm 8 năm. Đa số những TVVM đều có thể phát hiện ở thời điểm 12 tháng sau mổ (Bảng 4.2). Những trường hợp phát hiện sau mổ vài năm có thể do bỏ sót hoặc cơ chế gây thoát vị là căng dãn của sợi collagen trưởng thành [25]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.2. YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THOÁT VỊ VẾT MỔ
Thật sự có rất nhiều nhận xét khác nhau về yếu tố nguy cơ TVVM nhưng vẫn chưa có sự thống nhất rõ ràng. Chúng ta vẫn cần nghiên cứu xa hơn và đáng tin cậy hơn về yếu tố nguy cơ của TVVM. Chưa có một yếu tố riêng lẻ nào đóng vai trò nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ cho TVVM sau mở bụng. Nhưng với kết quả phân tích đa biến trên 1000 trường hợp mở bụng giữa cho thấy yếu tố nhiễm trùng và yếu tố mở bụng nhiều lần có ảnh hưởng đến tần suất TVVM [22]. Nhận xét này rất phù hợp với kết quả của chúng tôi: 31,4% bệnh nhân nhóm khâu và 30,4% bệnh nhân nhóm đặt mảnh ghép có nhiễm trùng vết mổ. Tỉ lệ % của bệnh nhân có tiền căn mở bụng nhiều lần trong nhóm đặt mảnh ghép (26%) cao hơn nhóm khâu (12%). Có thể nói các phẫu thuật viên có xu hướng chọn phương pháp đặt mảnh ghép nhiều hơn khi bệnh nhân có mở bụng nhiều lần. Tuy nhiên theo kết quả phân tích thống kê của chúng tôi không chứng minh được yếu tố mở bụng nhiều lần làm tăng tần suất TVVM (p = 0,08). Còn những tiền căn khác (COPD, phì đại tiền liệt tuyến, ĐTĐ, hút thuốc lá) đều có xuất độ không đáng kể.
Gutierrez nhận thấy mảnh ghép có vai trò dự phòng TVVM (p = 0,02) cho những bệnh nhân phải mở bụng đồng thời có cơ địa đặc biệt như: trên 70 tuổi, ung thư, chỉ số BMI trên 30 và hút thuốc lá [75]. Còn những biến chứng khác thì không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm đặt và không đặt mảnh ghép dự phòng. Một tổng kết 25 năm kinh nghiệm phẫu thuật TVVM của đại học Göttingen đưa ra nhận xét rằng kinh nghiệm của phẫu thuật viên được xem như một yếu tố tiên lượng đối với bệnh nhân [61]. Tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tái phát lệ thuộc vào số ca đặt mảnh ghép của phẫu thuật viên (biểu đồ 4.1). Phẫu thuật viên trên 19 lần đặt mảnh ghép có tỉ lệ biến chứng và tái phát giảm rõ rệt so với phẫu thuật viên dưới 9 lần đặt mảnh ghép.
Biểu đồ 4.1: Ảnh hưởng của kinh nghiệm phẫu thuật viên về số ca đặt mảnh ghép (1 đến 9, 10 đến 19, trên 19) trên kết quả điều trị
Nguồn: Langer C, 2005, Hernia [61].
4.3. ĐÁNH GIÁ THƯƠNG TỔN THÀNH BỤNG 4.3.1. Lỗ thoát vị - Thành bụng 4.3.1. Lỗ thoát vị - Thành bụng
Kích thước thật sự của lỗ khuyết cân thành bụng được đo lúc mổ và bao gồm cả các lỗ thoát vị thứ phát hay vùng yếu thành bụng [32]. Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ thành bụng bị rách hay hư hại trong cả hai nhóm khâu và nhóm mảnh ghép khá cao (51,4% và 69,6%). Có thể giải thích dễ dàng bằng lý do chấn thương ngoại khoa của lần mổ trước hoặc vì lý do nhiễm trùng thành bụng. Nếu ở đường trắng giữa thì cân bị rách và gián đoạn chỉ còn lớp mô xơ của túi thoát vị trong khi hai cơ thẳng đã bị toác sang hai bên. Đặc biệt, thành bụng sau cắt ruột thừa mở bằng đường mổ Mc Burney có những đặc điểm
Cứng thành bụng Đau
Khó chịu khác Tái phát
riêng. Cơ ngang bụng và cơ chéo trong tại đây khá mỏng manh. Áp lực khoang bụng đẩy túi thoát vị ép trực tiếp lên cơ chéo bụng ngoài làm cho cơ này bị yếu dần [6]. Cuối cùng, khả năng giữ chắc đường khâu thành bụng bị yếu dần theo thời gian tạo cơ hội TVVM hình thành. Một bằng chứng thực tế sinh động là 9/69 trường hợp đặt mảnh ghép không còn đủ lớp cân để đóng kín được lỗ khuyết cân thành bụng mà phải cần đến phúc mạc túi thoát vị và mạc nối lớn che kín khoang bụng. Trong 60 trường hợp đặt mảnh ghép còn lại, mặc dù khép được lỗ khuyết cân bằng lớp cân nhưng đấy chỉ là cấu trúc cân thoái hóa do quá trình chịu tác động của áp lực xoang bụng và lực co kéo của các cơ thành bụng.
Do vậy trong những vết mổ ở vị trí hố chậu của chúng tôi, tỉ lệ TVVM cũng như tỉ lệ tái phát sau khâu rất đáng kể (20% và 27%). Khi phẫu tích túi thoát vị và lỗ thoát vị, chúng tôi nhận thấy có 2 dạng thoát vị vùng hố chậu. Nếu lớp cơ chéo ngoài nguyên vẹn thì túi thoát vị phát triển giữa lá cân-cơ chéo ngoài và chéo trong. Nếu cơ chéo ngoài cũng bị rách thì túi thoát vị khá