1.6.1. Phương pháp mổ mở
Có rất nhiều phương pháp mổ TVVM được mô tả trong y văn bao gồm phương pháp không dùng mảnh ghép, phương pháp dùng mảnh ghép và phương pháp phối hợp hai phương pháp trên.
1.6.1.1. Phương pháp không dùng mảnh ghép
Mục đích chính của phương pháp là tái tạo lại cấu tạo giải phẫu và chức năng của thành bụng bằng những phương pháp được biết đến như: khâu đơn thuần, khâu có rạch giải áp, khâu có tạo hình thành bụng.
Khâu đơn thuần
Sử dụng chỉ khâu để phục hồi thành bụng một lớp hay hai lớp đã không còn được dùng nữa vì tỉ lệ tái phát của nó vượt hơn 50%. Điều này dễ dàng giải thích vì lực căng của thành bụng trên vết mổ sẹo xơ cũ là yếu tố nguy cơ đưa đến tái phát sau khâu. Cách khâu chồng hai lớp của Mayo-Judd hay còn gọi phương pháp vest-over-pants có tỉ lệ tái phát 54% sau 10 năm [66]. Một nghiên cứu tiền cứu của Luijendijk RW trên 68 bệnh nhân thoát vị có kích thước trên 12 cm cho tỉ lệ tái phát 78%.
Tuy nhiên, thực tế vẫn còn nhiều phẫu thuật viên ở thành phố Hồ Chí Minh và phẫu thuật viên ở các Tỉnh chọn lựa cách khâu đơn thuần trên. Do đó chúng tôi muốn so sánh phương pháp này với phương pháp mảnh ghép trong điều kiện Việt Nam.
Khâu có rạch giải áp thành bụng
Nhằm mục đích làm giảm lực căng đường khâu ngoài động tác bóc tách rộng lớp dưới da. Các tác giả Gibson và Clotteau-Premont mô tả đường rạch giải áp lá trước bao cơ thẳng hai bên (Hình 1.25, 1.26). Gibson giải áp bằng đường rạch dài 10-15 mm ở hai bên lá trước bao cơ thẳng. Clotteau-Premont giải áp bằng nhiều đường rạch ngang ngắn lá trước bao cơ thẳng (trên 1 diện hình thoi rộng). Mặc dù khâu có rạch giải áp vẫn không phải luôn luôn đủ cho đường khâu vững chắc nhưng cách thức này có ích lợi là khép kín lỗ hở cân để tạo nên lớp che phủ cân an toàn khoang bụng.
Hình 1.25: Phương pháp rạch giải áp của Gibson [28], [64]
Hình 1.26: Phương pháp rạch giải áp của Clotteau-Premont [28], [64]
Khâu có tạo hình thành bụng
Có rất nhiều kỹ thuật tạo hình thành bụng để điều trị TVVM. Các kỹ thuật này sử dụng những vạt cân hay vạt cân-cơ của chính thành bụng bệnh nhân để che lấp kín lỗ khuyết thành bụng. Nhược điểm của kỹ thuật này là
luôn đòi hỏi sự phẫu tích ít nhiều phức tạp với nguy cơ chảy máu và góp phần làm yếu các vùng khác quanh vết mổ của thành bụng. Những kỹ thuật trên không được áp dụng nhiều ở Việt Nam.
Kỹ thuật Welti-Eudel: Lá trước bao cơ thẳng hai bên được rạch dọc xuống cách đường giữa 15mm. Phẫu thuật viên thực hiện đường khâu như sau: Ở mỗi bên đường giữa lấy vạt cân trong của đường rạch dọc cùng với bờ cân lỗ thoát vị tạo nên đường khâu một lớp (Hình 1.27). Kỹ thuật này chỉ áp dụng cho thoát vị trên đường cung.
Hình 1.27: Phương pháp tạo hình của Welti-Eudel [28], [64]
Kỹ thuật Ramirez (kỹ thuật cắt cân): Bao cơ thẳng được rạch dọc tại lá sau, sau đó cắt đứt cân của cơ chéo ngoài tại vị trí bờ ngoài cơ thẳng. Như vậy cơ chéo ngoài sẽ được tách xa ra khỏi cơ chéo trong. Lúc này thành bụng sẽ rộng ra và giảm lực căng nhiều khi phục hồi lại đường giữa.
1.6.1.2. Tạo hình thành bụng phối hợp với mảnh ghép
Kỹ thuật Chevrel: kỹ thuật này sử dụng cho các thoát vị trên và dưới đường cung. Nguyên tắc của kỹ thuật Chevrel là củng cố đường trắng giữa bằng cách khâu cuộn vào trong vạt cân tương tự như kỹ thuật Welti-Eudel nhưng khâu thành hai lớp: lớp 1 lấy hai bờ xơ của lỗ thoát vị, lớp 2 khâu hai
vạt cân theo kiểu vạt áo khoác với chiều rộng của vạt khoảng 3-4 cm. Mặt trước hai cơ thẳng được tăng cường bằng một mảnh ghép không tan (Hình 1.28).
Hình 1.28: Phương pháp tạo hình với mảnh ghép của Chevrel [28], [64] Vẫn còn nhiều kỹ thuật chuyển vạt bao cân thẳng bụng để điều trị TVVM được mô tả bởi các tác giả Slim, Girotto và Da Silva… Nhìn chung các tác giả hơi đi sâu vào việc phẫu tích và tạo hình thành bụng làm cho kỹ thuật trở nên phức tạp và đòi hỏi thời gian mổ kéo dài và dĩ nhiên biến chứng thành bụng sẽ cao hơn [28], [64].
1.6.1.3. Phương pháp dùng mảnh ghép
Sử dụng mảnh ghép là phương pháp chuẩn được dẫn ở tất cả các thoát vị thành bụng với mọi kích thước. Cho đến thời điểm hiện tại tỉ lệ tái phát của mảnh ghép không tan là dưới 10%. Mảnh ghép khi đặt trong thành bụng vừa
che lấp chỗ khuyết thành bụng vừa đóng vai trò khung sườn để tái tạo thành bụng mới. Tuy nhiên, vẫn chưa có báo cáo nào nói về phương pháp dùng mảnh ghép trong thoát vị thành bụng ở Việt Nam.
Có bốn vị trí có thể đặt mảnh ghép theo thứ tự từ lớp sâu đến lớp nông bao gồm: trong phúc mạc, tiền phúc mạc, sau cơ trước cân và trước cân-cơ (Hình 1.29).
Hình 1.29: Vị trí mảnh ghép: 1. trong phúc mạc, 2. tiền phúc mạc, 3. sau cơ - trước cân, 4. trước cân cơ.
Nguồn: Lechaux J.P, Lechaux D, Chevrel J.P, 2004, EMC-Chirurgie [64]
Vị trí trong phúc mạc
Mảnh ghép được cố định vào mặt trong thành bụng sau khi giải phóng các dây dính lên thành bụng. Trừ trường hợp túi thoát vị có nhiều ngách nhỏ trong thành bụng, ưu điểm của vị trí trong phúc mạc là bệnh nhân không phải
chịu bất kỳ động tác bóc tách thành bụng nào cả cho dù thoát vị ở vị trí nào của thành bụng, đặc biệt ở những thoát vị tái phát sau những lần can thiệp trên các vị trí nông. Hơn nữa vị trí này còn có thể tận dụng áp lực ổ bụng giúp lưới áp chặt lên thành bụng. Đề phòng dính ruột lên mảnh ghép bằng cách tận dụng mạc nối lớn lót che phủ các quai ruột và chỉ sử dụng mảnh ghép composite có lớp chống dính.
Phương pháp này có nhược điểm là mảnh ghép chuyên dụng trong phúc mạc quá đắt tiền và kỹ thuật lót mảnh ghép sẽ khó khăn khi dính ruột lên thành bụng nhiều. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Vị trí sau cơ-trước cân (phương pháp Rives, vị trí Sublay)
Phương pháp này tận dụng khoang bóc tách sau cơ thẳng để đặt mảnh ghép nên còn gọi là vị trí sublay. Phương pháp này cần thời gian để phẫu tích thành bụng. Kỹ thuật này sẽ gặp khó khăn nếu thành bụng bị mất cấu trúc do những lần mổ trước hoặc do túi thoát vị có nhiều ngách phụ.
Vị trí trước cân – cơ(phương pháp onlay)
Nguyên tắc của đặt mảnh ghép vị trí này là tăng cường cho sự vững chắc của phục hồi thành bụng. Ưu điểm của phương pháp là đơn giản, ít mất thời gian. Kỹ thuật: sau khi phục hồi lớp cân thành bụng bằng chỉ Polypropylene để khép kín lỗ khuyết, đường khâu cân sẽ được phủ bằng mảnh ghép (Hình 1.30). Trong trường hợp lỗ khuyết cân quá to hay bờ cân quá căng và dễ rách, mạc nối lớn và túi thoát vị được sử dụng để che đậy lỗ khuyết cân đồng thời ngăn cách khoang bụng và mảnh ghép. Mảnh ghép che phủ phải vượt qua bờ lỗ khuyết cân ít nhất 4 cm và được khâu cố định tại hai vị trí bờ lỗ khuyết cân và vị trí 4cm cách bờ lỗ khuyết cân. Bệnh nhân được dùng băng thun thành bụng trong thời gian từ 4-6 tuần sau mổ nhằm mục đích phòng ngừa tụ dịch.
Hình 1.30: Đặt mảnh ghép trước cân-cơ. A: lỗ khuyết cân, B: mảnh ghép
Nguồn: Mahmoud Uslu, et al, 2006, Hernia [67]
Phương pháp này không cần gỡ dính trong bụng, không phẫu tích thành bụng nhiều mà chỉ bóc tách lớp mỡ dưới da. Do vậy phương pháp này sẽ dễ bị biến chứng tụ thanh dịch nếu dẫn lưu không tốt.
Vị trí tiền phúc mạc (phương pháp Stoppa)
Về nguyên tắc, kỹ thuật này tương tự với đặt mảnh ghép tiền phúc mạc để điều trị thoát vị bẹn. Mảnh ghép mềm được đặt vào khoang sâu thành bụng trước phúc mạc. Sau một thời gian mảnh ghép dính chặt vào thành bụng để tạo ra thành bụng mới. Theo Đỗ Đình Công, kỹ thuật này chỉ phù hợp đối với đường mổ dưới rốn và đường mổ dưới đường cung vì khoang tiền phúc mạc ở đây dễ bóc tách [1].
1.6.2. Phương pháp mổ nội soi
Phương pháp điều trị TVVM qua ngả nội soi được giới thiệu trong các sách ngoại khoa và trong các hội thảo chuyên đề thoát vị. Đã có nhiều công trình nghiên cứu ngoài nước về phương pháp này và cho kết quả khả quan về tính khả thi, tỉ lệ biến chứng thấp, hiệu quả điều trị tương đương so với phương pháp mở bụng kinh điển [64]. Tuy nhiên phương pháp này thật sự chưa phổ biến rộng rãi vì những khó khăn về kỹ thuật và gỡ dính ruột khỏi vết
mổ. Mảnh ghép dùng trong mổ nội soi quá đắt tiền và vượt xa khả năng tài chính của bệnh nhân cũng như tổ chức bảo hiểm xã hội Việt Nam. Do đó phương pháp nội soi chỉ được sử dụng hạn chế trong một số nhỏ trường hợp TVVM có kích thước nhỏ, thoát vị đẩy vào được.
1.7. HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG BỤNG (Hội chứng CEKB)
Năm 1951, Baggot nêu lên trường hợp tử vong của bệnh nhi bị thoát vị thành bụng bẩm sinh sau khi bác sĩ cố gắng đẩy tạng thoát vị trở vào khoang bụng. Sau này y văn cũng ghi lại trường hợp tương tự xảy ra ở người lớn. Nguyên nhân tử vong là rối loạn hô hấp hậu quả của TĂNG ALKB. Do vậy Ogilvie đề xuất phương pháp không đưa tạng thoát vị vào khoang bụng mà che thành bụng tạm thời bằng mảnh ghép nhằm mục đích tránh hiện tượng TĂNG ALKB [33]. Tác giả Coombs khuyến cáo nên cân nhắc kỹ khi chỉ định phương pháp mổ nội soi bơm hơi khoang bụng cho bệnh nhân có rối loạn chức năng tim – mạch, thiếu máu, giảm thể tích máu. Theo tác giả Coombs, huyết động học và các chỉ số tim – mạch bị rối loạn khi áp lực khoang bụng tăng trên 20cm H2O.
Năm 1984, Kron và đồng nghiệp lần đầu tiên sử dụng cụm từ Hội Chứng CHÈN ÉP KHOANG BỤNG [91]. Tại Việt Nam, chúng ta có nhiều đồng nghiệp ở khắp cả nước rất quan tâm đến hội chứng chèn ép khoang bụng. Ở Hà Nội, Khánh Hòa và Thành phố Hồ Chí Minh đã đo áp lực khoang bụng theo phương pháp Kron nhằm mục đích theo dõi và điều trị bệnh nhân. Lê Thương đã công bố công trình nghiên cứu về áp lực khoang bụng trên 118 bệnh nhân tại Hội Nghị Khoa Học Tiêu hóa toàn quốc tháng 8/2009 [2].
1.7.1. Định nghĩa
Định nghĩa theo Hiệp hội Thế giới về Hội Chứng Chèn Ép Khoang bụng, diễn ra ở Antwerp, nước Bỉ năm 2007:
- Áp lực khoang bụng (ALKB) là áp lực nội tại bên trong khoang bụng. ALKB được tính bằng đơn vị millimeter thủy ngân (mmHg) hay centimet nước (cmH2O) (1 mmHg = 1,36 cmH2O; 1 cmH2O = 0,74 mmHg). Trong tình trạng hô hấp bình thường, ALKB là 0 mmHg hay âm tính. Ở bệnh nhân thở
máy, ALKB dao động khoảng 9 ± 2,4 cmH2O. Áp lực khoang bụng thay đổi
tùy theo luật thủy tĩnh: mức độ đàn hồi của thành bụng, cơ hoành và trọng lượng riêng của các tạng bên trong trên cơ sở tư thế đứng hay nằm, nằm sấp hay nằm ngửa.
- Áp lực tưới máu bụng: Áp lực khoang bụng thay đổi một cách độc lập tùy theo từng bệnh nhân khác nhau. Trong việc theo dõi hậu quả của của tăng ALKB, rất khó có thể xác lập được giá trị nào của ALKB là ngưỡng được dùng để làm tiêu chuẩn cho mọi bệnh nhân. Trong khi đó thì áp lực tưới máu bụng rất quan trọng đối với bệnh nhân có thoát vị kích thước quá to. Áp lực tưới máu của bất kỳ một khoang giải phẫu nào lệ thuộc vào 3 yếu tố: 1. Áp lực động mạch đến. 2. Áp lực tĩnh mạch đi. 3. Khả năng thay đổi thể tích của khoang: đây là ưu điểm của ổ bụng con người. Áp lực tưới máu bụng được tính bằng hiệu số giữa áp lực động mạch trung bình (MAP) và áp lực khoang bụng (IAP). Nếu sau phẫu thuật điều trị TVVM kích thước quá to bệnh nhân bị tăng ALKB thì phẫu thuật coi như không hiệu quả.
- Tăng áp lực khoang bụng: Áp lực khoang bụng được duy trì ở mức trên 16 cmH2O và không có ảnh hưởng chức năng nội tạng rõ ràng. Có 4 mức độ tăng ALKB: Độ I (12-15 mmHg), Độ II (16-20 mmHg), Độ III (21-25 mmHg), Độ IV (> 25 mmHg). Theo hướng dẫn của Hiệp Hội thế giới về Hội Chứng Chèn Ép Khoang: ALKB bình thường từ 0-5 mmHg, ALKB của bệnh nhân tại khoa săn sóc tích cực từ 5-7 mmHg, ALKB bệnh nhân mở bụng từ 10- 15 mmHg, ALKB bệnh nhân bị viêm phúc mạc hay tắc ruột từ 25-40 mmHg.
- Hội chứng chèn ép khoang bụng (CEKB): Áp lực khoang bụng lớn hơn 20 – 25 mmHg với ít nhất một cơ quan bị rối loạn chức năng hay bị suy yếu chức năng. Hội chứng CEKB là biểu hiện muộn của tăng ALKB không được can thiệp đúng (hình 1.31). Phân biệt tăng ALKB và hội chứng CEKB bằng những rối loạn như bụng chướng căng, tăng thán khí máu, và ảnh hưởng chức năng thận. Tất cả những rối loạn trên chỉ được cải thiện bằng biện pháp mở bụng giải áp [51].
Hình 1.31: ALKB bình thường và ALKB trong hội chứng CEKB
Nguồn: Ivatury RR, Porter JM, et al, 1997, Surg Clin North Am [51] Roberto de Cleva ghi lại một trường hợp bệnh nhân nữ 57 tuổi, béo phì bị hội chứng CEKB sau phẫu thuật điều trị thoát vị vết mổ kích thước lớn. Nguyên nhân có thể là động tác đưa khối tạng nằm ngoài bụng một thời gian đã lâu vào khoang bụng trên cơ địa béo phì đã gây tăng đột ngột áp lực ổ bụng [31]. Áp lực khoang bụng (mmHg) Hội chứng CEKB Áp lực bụng bình thường Rối loạn chức năng cơ quan
1.7.2. Biểu hiện lâm sàng
Tần suất chính xác của hội chứng CEKB vẫn chưa đưa được xác lập nhưng rõ ràng hội chứng này gặp nhiều ở một số nhóm bệnh nhân: chấn thương bụng kín trầm trọng, phình động mạch chủ vỡ, tràn khí khoang bụng, viêm tụy cấp, báng bụng lượng lớn và ghép gan. Hội chứng CEKB xảy ra khi tình trạng tăng áp lực ổ bụng (ALOB) không được can thiệp. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng CEKB chính là các rối loạn chức năng đa cơ quan.
Rối loạn hoạt động điều hòa của hệ hô hấp biểu hiện bằng tăng kháng lực hít vào-thở ra dẫn đến giảm oxy và tăng CO2 máu. Vài tác giả cho rằng rối loạn chức năng hô hấp là biểu hiện sớm nhất của hội chứng CEKB. Hình ảnh Xquang ngực thẳng cho thấy hình ảnh bị đẩy lên cao của hai vòm hoành. Có thể nghĩ đến hội chứng CEKB nếu bệnh nhân nằm trong khoa chăm sóc tích cực bị rơi vào tình trạng suy đa cơ quan mặc dù những điều trị nâng đỡ được tiến hành đúng mức. Bệnh nhân trong khoa chăm sóc tích cực có bụng chướng căng, sốc giảm thể tích, thông khí hô hấp rất khó khăn, chỉ số Creatinine trong máu tăng, giảm oxy và tăng CO2 máu, khám lâm sàng những bệnh nhân như thế này ít có được thông tin gì đặc biệt.
Thực tế tăng ALKB và hội chứng CEKB liên quan đến vấn đề TVVM trong 2 trường hợp: (1) mổ thoát vị quá lớn (nhồi nhét ruột, thoát vị quá lâu nên thành bụng mất khả năng đàn hồi); (2) bơm hơi trong mổ thoát vị nội không quan tâm đến ALKB, đặc biệt là ở trẻ em.
Chương 2 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi chọn những bệnh nhân có thoát vị vết mổ được điều trị tại khoa Ngoại Tổng Quát của bệnh viện Nhân Dân Gia Định và bệnh viện Đại Học Y Dược năm 2000 đến 2008.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu.
2.3. TIÊU CHUẨN NHẬN BỆNH
Bệnh nhân trên 15 tuổi, chưa được đặt mảnh ghép thành bụng để điều trị TVVM trước đó.
TVVM tái phát có đường kính dọc trên 3 cm. Chiều dài lỗ thoát vị (đường kính dọc) trên 5 cm.
2.4. TIÊU CHUẨN LOẠI
Bệnh lý ngoài da bụng chưa điều trị ổn định.