4.3.1. Lỗ thoát vị - Thành bụng
Kích thước thật sự của lỗ khuyết cân thành bụng được đo lúc mổ và bao gồm cả các lỗ thoát vị thứ phát hay vùng yếu thành bụng [32]. Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ thành bụng bị rách hay hư hại trong cả hai nhóm khâu và nhóm mảnh ghép khá cao (51,4% và 69,6%). Có thể giải thích dễ dàng bằng lý do chấn thương ngoại khoa của lần mổ trước hoặc vì lý do nhiễm trùng thành bụng. Nếu ở đường trắng giữa thì cân bị rách và gián đoạn chỉ còn lớp mô xơ của túi thoát vị trong khi hai cơ thẳng đã bị toác sang hai bên. Đặc biệt, thành bụng sau cắt ruột thừa mở bằng đường mổ Mc Burney có những đặc điểm
Cứng thành bụng Đau
Khó chịu khác Tái phát
riêng. Cơ ngang bụng và cơ chéo trong tại đây khá mỏng manh. Áp lực khoang bụng đẩy túi thoát vị ép trực tiếp lên cơ chéo bụng ngoài làm cho cơ này bị yếu dần [6]. Cuối cùng, khả năng giữ chắc đường khâu thành bụng bị yếu dần theo thời gian tạo cơ hội TVVM hình thành. Một bằng chứng thực tế sinh động là 9/69 trường hợp đặt mảnh ghép không còn đủ lớp cân để đóng kín được lỗ khuyết cân thành bụng mà phải cần đến phúc mạc túi thoát vị và mạc nối lớn che kín khoang bụng. Trong 60 trường hợp đặt mảnh ghép còn lại, mặc dù khép được lỗ khuyết cân bằng lớp cân nhưng đấy chỉ là cấu trúc cân thoái hóa do quá trình chịu tác động của áp lực xoang bụng và lực co kéo của các cơ thành bụng.
Do vậy trong những vết mổ ở vị trí hố chậu của chúng tôi, tỉ lệ TVVM cũng như tỉ lệ tái phát sau khâu rất đáng kể (20% và 27%). Khi phẫu tích túi thoát vị và lỗ thoát vị, chúng tôi nhận thấy có 2 dạng thoát vị vùng hố chậu. Nếu lớp cơ chéo ngoài nguyên vẹn thì túi thoát vị phát triển giữa lá cân-cơ chéo ngoài và chéo trong. Nếu cơ chéo ngoài cũng bị rách thì túi thoát vị khá to, chui qua các cơ rộng và phát triển tới phía dưới lớp mỡ dưới da (Hình 4.2). Chúng ta có thể đánh giá về sự liên tục và độ dày mỏng của các lá cơ thành bụng bằng chụp cắt lớp thành bụng. Đồng thời kích thước lỗ khuyết cân–cơ cũng đo được trên hình ảnh chụp cắt lớp khảo sát thành bụng.
A B
Hình 4.2: A. Thoát vị to che phía trước nếp bẹn-bụng. B. Túi thoát vị rất to lách dưới da vùng hố chậu phải và vùng tam giác Scarpa.
Bỏ qua túi thoát vị phụ hay một túi ngách nhỏ nào đó sẽ là mầm móng của thoát vị tái phát. Chúng tôi có 11,6% trường hợp tồn tại hai túi thoát vị trở lên và ngăn cách giữa hai túi là một cầu xơ (Hình 4.3). Do vậy yêu cầu luôn mở phúc mạc túi thoát vị, ngoài mục đích gỡ dính hoặc phẫu tích bờ cân dễ dàng hơn, còn để tìm các ngách hay túi thoát vị thứ hai [64].
Hình 4.3: Cầu xơ ngăn cách hai túi thoát vị.
Bệnh nhân Nguyễn Thị D, 56 tuổi, số hồ sơ: 50793.
Trong các phẫu thuật thoát vị thành bụng, việc đóng thành bụng bao giờ cũng gặp những vấn đề liên quan tương đối khó khăn. Khó khăn trong việc ước lượng và khâu chính xác bờ của lỗ thoát vị (do thừa phúc mạc và thiếu cân). Do đó các tạng tiếp xúc trực tiếp với vật liệu ghép, gây ra nguy cơ dính sau này. Khi đóng bụng quá căng sẽ kéo theo tăng áp lực trong ổ bụng, làm giảm chức năng hô hấp, cuối cùng sẽ gây ra những biến chứng về hô hấp sau phẫu thuật (gặp trong các trường hợp thoát vị thể tích lớn). Đã có những bằng chứng sinh bệnh học cho thấy tầm quan trọng trên lâm sàng của việc duy trì chức năng hô hấp trong phẫu thuật [38].
Đối với phẫu thuật thoát vị thành bụng lớn mà chúng ta không thể khâu khép hết lỗ khuyết cân, những vấn đề nói trên càng cần được đặc biệt chú ý ở các trường hợp bệnh nhân béo phì hay có cơ địa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Bác sĩ gây mê hồi sức cần theo dõi các chỉ số chức năng hô hấp trong suốt thời gian mổ nhằm giúp phẫu thuật viên có thể kịp thời điều chỉnh cho
phù hợp với điều kiện bình thường sau mổ. Đo áp lực bàng quang trước và trong cuộc mổ nhằm đánh giá đầy đủ áp lực ổ bụng.
Áp lực trong ổ bụng có thể giảm khi tăng thể tích ổ bụng. Có thể làm được điều này bằng cách:
1. Sử dụng mảnh ghép 2 mặt (có thể để tiếp xúc trực tiếp với các tạng). 2. Tạo một “phúc mạc nhân tạo” bằng vật liệu chống dính tạng, khâu trực tiếp vào bờ của phúc mạc, sau đó áp dụng kỹ thuật Rives bằng 1 mảnh ghép polypropylene.
Cả 2 phương pháp trên đều có những khuyết điểm nhất định như kỹ thuật phức tạp, khó khăn chủ quan về phía phẫu thuật viên… Đã có những ý kiến phản bác phương pháp phẫu thuật ghép trong phúc mạc thành như: luôn luôn cần thiết phải gỡ dính các tạng, mà điều này rất khó khăn, thậm chí có thể gây nguy hiểm vì có thể làm tổn thương các tạng hay tăng nguy cơ nhiễm khuẩn các khoang chết mới tạo ra sau gỡ dính. Việc cố định mảnh ghép cần phải khâu nhiều mũi, không đảm bảo được mảnh ghép sẽ được khâu cố định đúng chỗ. Hơn nữa, có khó khăn trong kỹ thuật định vị mũi khâu do nguy cơ làm tổn thương tạng. Phản ứng dính của các tạng là hoàn toàn không thể lường trước được. Có những tranh cãi xung quanh việc sử dụng vật liệu ghép tái hấp thu hay ePTFE để làm “phúc mạc nhân tạo”. Thời gian mổ có thể lâu hơn vì phải tách dải cơ thẳng bụng và phần mặt sau cơ thẳng bụng (kỹ thuật Rives). Khó khăn khi thao tác trên 2 mặt phẳng giải phẫu khác nhau, làm tăng nguy cơ không kết dính được 2 mặt lưới lại với nhau.
Chúng tôi khắc phục những vấn đề trên bằng cách bảo tồn lá phúc mạc đến mức tối đa có thể, cắt tiết kiệm bao túi thoát vị hoặc sử dụng một phần của bao này. Như vậy, chúng tôi có thể khâu kín phúc mạc thành và tạo màng ngăn cách an toàn giữa mảnh ghép và tạng trong khoang bụng. Chúng tôi cũng không phẫu tích quá nhiều các lớp của thành bụng để đặt mảnh ghép.
4.3.2. Vai trò của chụp cắt lớp điện toán thành bụng
Trong quá trình thực hiện đề tài chúng tôi cập nhật được kiến thức mới là vai trò của chụp cắt lớp thành bụng để đánh giá TVVM. Chúng tôi nhận thấy chụp cắt lớp cung cấp nhiều thông tin hình ảnh quí giá và chính xác về TVVM có thể giúp chọn lựa phương pháp tiếp cận vết mổ và khối thoát vị. Do vậy vài trường hợp TVVM sau này chúng tôi luôn có hình ảnh cắt lớp thành bụng trước mổ. Trong những trường hợp TVVM lần đầu, thành bụng chưa bị hư hại, túi thoát vị đơn giản, khám thành bụng có thể ước lượng gần chính xác kích thước lỗ thoát vị cũng như độ chắc của lớp cân-cơ. Tuy nhiên, có từ 5% đến 10% TVVM không phát hiện được bằng khám lâm sàng do thành bụng dày mỡ, thoát vị dạng kẽ giữa hai lớp cân, túi thoát vị nhỏ (Hình 4.4). Đây cũng là nguyên nhân những cơn đau bụng sau mổ lặp đi lặp lại nhiều lần [43].
A B
Hình 4.4: Sự hình thành và phát triển của TVVM sau cắt tử cung toàn phần
A: 4 tháng sau mổ, mũi tên chỉ đường lành sẹo cân
B: 1 năm sau mổ, mũi tên chỉ một quai ruột thoát vị nằm ở lớp dưới da. Nguồn: Ghahremani G, Gary M.A, et al, 1986, AJR [43]
Đối với thành bụng dày mỡ ở người béo phì, khám lâm sàng rất khó đánh giá đúng các tính chất của TVVM nhất là khi thoát vị nhiều nơi hoặc
thoát vị một nơi nhiều túi. Kỹ thuật chụp cắt lớp thành bụng có thể cho biết những thông tin chính xác như vị trí thoát vị, kích thước và số lượng lỗ khuyết cân, độ dày mỏng của các lớp cân-cơ thành bụng [38]. Từ những thông tin này, có thể đưa ra một phương pháp can thiệp ngoại khoa hợp lý nhất. Đặc biệt vài năm gần đây chúng ta được trang bị máy chụp cắt lớp đa lát cắt sẽ cho phép khảo sát và dựng hình chi tiết các cấu trúc thành bụng cũng như thương tổn thoát vị (hình 4.5). Đối với TVVM quá to, TVVM hai nơi khác nhau, tái phát nhiều lần, chụp cắt lớp thành bụng trước mổ rất cần thiết cho phẫu thuật viên.
Hình 4.5: A. Túi thoát vị chứa vài quai ruột
B. Mặt cắt đứng dọc trên dựng hình đa mặt phẳng (MPR).
↕: lỗ thoát vị.
4.3.3. Gỡ dính
Ở những bệnh nhân khi mổ thấy có hiện tượng dính ruột mà trong tiền sử bệnh không có các cơn đau của tắc ruột thì việc chủ động gỡ dính ruột theo chúng tôi là không cần thiết, vì đây là dính ruột trong “trật tự”. Hơn nữa động tác gỡ dính có thể là nguyên nhân dẫn đến những cơn đau bụng do dính trong tương lai, chưa kể đến biến chứng thủng ruột khi gỡ dính mà có thể gây
↔ ↕ Bệnh nhân Võ Thị B, 70 tuổi, số nhập viện: 13421. A B
nhiễm trùng mảnh ghép. Do vậy theo chúng tôi chỉ cần gỡ những quai ruột dính vào vết mổ và xung quanh bờ cân lỗ thoát vị đủ để có thể phục hồi thành bụng. Các trường hợp gỡ dính quá rộng dễ đưa đến biến chứng liệt ruột sau mổ [64]. Chúng tôi phải lưu ý điều này vì tỉ lệ dính ruột khá cao, lần lượt ở nhóm khâu và nhóm đặt mảnh ghép là 48,6% và 73,8%.
4.4. CHỌN KỸ THUẬT PHỤC HỒI THÀNH BỤNG 4.4.1. Xử lý lỗ khuyết cân
Sau một hay nhiều lần phục hồi thành bụng trước đó, thành bụng ngày càng bị hư hại và mất đi cấu trúc giải phẫu học. Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nào đưa ra tiêu chuẩn rõ ràng về chất lượng bờ cân thành bụng trong phục hồi TVVM thành bụng. Thực tế các phẫu thuật viên vẫn phải dùng kinh nghiệm đánh giá tại thời điểm phẫu thuật bằng cách sờ nắn, dựa vào độ dày mỏng của cân hay tình trạng cân thành bụng bị rách khi khâu. Lỗ khuyết cân- cơ có thể khâu khép lại với tình trạng có hay không có căng đường khâu. Tại thời điểm phẫu thuật, sự căng của đường khâu có thể bị che lấp bởi tác dụng của thuốc dăn cơ. Ở giai đoạn hậu phẫu đường khâu bị căng và là một yếu tố nguy cơ cao gây tái phát thoát vị về sau. Trong trường hợp không khâu khép được tạm thời, đa số các phẫu thuật viên đặt mảnh ghép phải dùng phúc mạc túi thoát vị và mạc nối lớn che đậy lỗ khuyết cân nhằm mục đích ngăn cách mảnh ghép và khoang bụng [13], [15], [19], [64]. Trong trường hợp thoát vị quá to với lỗ khuyết cân hơn 10 cm chiều ngang và 15 cm chiều dọc, Campanelli đã sử dụng mảnh ghép Vicryl để thay thế phúc mạc và mảnh ghép Marlex® để thay thế lớp cân. Kết quả sau 31,4 tháng theo dõi không ghi nhận tái phát hay nhiễm trùng phải lấy bỏ mảnh ghép [20]. Vấn đề vô trùng ngoại khoa và bảo vệ nghiêm ngặt vị trí được chọn để đặt mảnh ghép là rất cần thiết nhằm phòng ngừa nhiễm trùng thành bụng hoặc nhiễm trùng mảnh ghép [20], [21], [30].
4.4.2. Chỉ định dùng mảnh ghép
Tại bệnh viện Shouldice, mảnh ghép được chỉ định nếu kích thước lỗ thoát vị trên 6 cm hoặc kích thước lỗ thoát vị dưới 6 cm kèm theo căng thành bụng khi khâu. Trong 188 bệnh nhân, có 34% bệnh nhân được khâu và 66% bệnh nhân được đặt mảnh ghép [27]. Tỉ lệ tái phát là 6% đối với lỗ thoát vị dưới 6 cm, là 17,5% đối với lỗ thoát vị từ 6 đến 10 cm [27], [90]. Một tổng kết 40 trung tâm ngoại khoa quốc gia của Thụy Điển về TVVM năm 2004 cho thấy tỉ lệ dùng mảnh ghép là 60% [49]. Cũng trong tổng kết này, tỉ lệ thoát vị tái phát cao rõ rệt ở nhóm khâu hay đặt mảnh ghép trước cân có lỗ thoát vị trên 3 cm. Như thế chúng ta thấy kích thước lỗ khuyết cân chỉ là một trong những yếu tố quyết định có dùng mảnh ghép hay không. Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ nhão cân có hay không toác rộng cân khá cao trong cả hai nhóm khâu và đặt mảnh ghép (51,4% và 69,6%). Đây là yếu tố quyết định sau cùng có dùng mảnh ghép hay không.
4.4.3. Chọn vị trí đặt mảnh ghép
Kể từ khi Usher giới thiệu phương pháp điều trị TVVM thành bụng bằng mảnh ghép polypropylene vào năm 1963, nhiều nghiên cứu liên tiếp được công bố góp phần củng cố cho tính hiệu quả của phương pháp này. Riêng về chọn lựa vị trí trong thành bụng để đặt mảnh ghép, vị trí sau cơ- trước cân của Rives-Stoppa được nói đến rất nhiều vì tỉ lệ tái phát thấp, biến chứng thấp. Tuy nhiên các tác giả cũng đều đồng ý với nhau rằng vị trí sau cơ thẳng đòi hỏi phải phẫu tích thành bụng ít nhiều khó khăn và phức tạp [13], [46], [78], [92]. Trong khi đó vị trí trước cân bị phản đối vì biến chứng thành bụng và nguy cơ nhiễm trùng do mảnh ghép nằm ngay trong lớp dưới da [65]. Thực tế lại cho thấy mảnh ghép trước cân có những ưu điểm nổi bật như dễ dàng thực hiện, ít bóc tách thành bụng, biến chứng phẫu thuật rất thấp và mảnh ghép nhanh chóng cài vào thành bụng [67], [75]. Vì luôn tuân thủ
nguyên tắc không căng thành bụng nên trong thời gian thực hiện nghiên cứu cũng như tham khảo y văn, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào đau thành bụng nhiều đến mức độ phải loại bỏ mảnh ghép.
Anastasios nhận xét rằng cấu trúc cân-cơ vùng một phần tư dưới phải của thành bụng trước rất yếu và không thích hợp cho khâu phục hồi TVVM. Chọn lựa hợp lý nhất là đặt mảnh ghép thành bụng vị trí trước lớp mạc ngang. Nếu chất lượng cân-cơ thành bụng quá yếu có thể đặt thêm mảnh ghép vị trí trước cơ chéo ngoài [6]. Một tổng kết về đặt mảnh ghép sau cơ-trước cân sau 6 năm theo dõi 57 bệnh nhân của Bauer J.J. cho thấy: 12,3% tụ thanh dịch không cần can thiệp, 3,5% phải lấy bỏ mảnh ghép, không có trường hợp nào tái phát. Tình trạng tụ thanh dịch không phải là nguyên nhân gây nên những biến chứng và sẽ tự hấp thu sau vài tuần đến 3 tháng. Ghi nhận bệnh nhân có cảm giác dễ chịu hơn đối với các mảnh ghép ngày càng nhẹ [13], [27]. Đối với thoát vị vết mổ quá to kèm theo tình trạng mất cân-cơ thành bụng nhiều trên cơ địa BMI trung bình là 30,4, Ohana đặt hai mảnh ghép: 1 mảnh ghép 30x30cm2 trong lớp tiền phúc mạc giống phương pháp của Rives-Stoppa, 1 mảnh ghép thứ hai trong lớp dưới da và cố định hai mảnh ghép bằng những mũi khâu xuyên thành (Hình 4.6). Như vậy chúng ta thấy phẫu thuật viên phải bóc tách thành bụng rất nhiều ở hai lớp khác nhau. Chính vì vậy tỉ lệ biến chứng thành bụng của phương pháp này khá cao (28%) trong đó tỉ lệ nhiễm trùng thành bụng là 9,3% [73]. Đây là một trong những lý do chúng tôi chọn kỹ thuật đặt mảnh ghép trước cân để đạt hiệu quả cao nhất, ít phẫu tích thành bụng nhất nhằm rút ngắn thời gian mổ và hạn chế những biến chứng chu phẫu. Mặt khác vị trí thoát vị trên thành bụng cũng quyết định vị trí đặt mảnh ghép. Khoang tiền phúc mạc của hai hố chậu và trên xương mu rất thuận tiện để đặt mảnh ghép. Khoang sau cơ thẳng vùng trên rốn rất thuận lợi để áp dụng phương pháp của Rives-Stoppa. Trong khi đó khoang quanh rốn thì chỉ
có một lớp cân và lá phúc mạc dính chặt vào lớp cân nên mảnh ghép chỉ có thể đặt trước cân. Trong một họp mặt giữa những chuyên gia hàng đầu thế giới về lĩnh vực thoát vị, 7 công trình đặt mảnh ghép trước cân và 11 công trình đặt mảnh ghép sau cơ được đưa ra phân tích. Nhóm mảnh ghép trước