Tần suất chính xác của hội chứng CEKB vẫn chưa đưa được xác lập nhưng rõ ràng hội chứng này gặp nhiều ở một số nhóm bệnh nhân: chấn thương bụng kín trầm trọng, phình động mạch chủ vỡ, tràn khí khoang bụng, viêm tụy cấp, báng bụng lượng lớn và ghép gan. Hội chứng CEKB xảy ra khi tình trạng tăng áp lực ổ bụng (ALOB) không được can thiệp. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng CEKB chính là các rối loạn chức năng đa cơ quan.
Rối loạn hoạt động điều hòa của hệ hô hấp biểu hiện bằng tăng kháng lực hít vào-thở ra dẫn đến giảm oxy và tăng CO2 máu. Vài tác giả cho rằng rối loạn chức năng hô hấp là biểu hiện sớm nhất của hội chứng CEKB. Hình ảnh Xquang ngực thẳng cho thấy hình ảnh bị đẩy lên cao của hai vòm hoành. Có thể nghĩ đến hội chứng CEKB nếu bệnh nhân nằm trong khoa chăm sóc tích cực bị rơi vào tình trạng suy đa cơ quan mặc dù những điều trị nâng đỡ được tiến hành đúng mức. Bệnh nhân trong khoa chăm sóc tích cực có bụng chướng căng, sốc giảm thể tích, thông khí hô hấp rất khó khăn, chỉ số Creatinine trong máu tăng, giảm oxy và tăng CO2 máu, khám lâm sàng những bệnh nhân như thế này ít có được thông tin gì đặc biệt.
Thực tế tăng ALKB và hội chứng CEKB liên quan đến vấn đề TVVM trong 2 trường hợp: (1) mổ thoát vị quá lớn (nhồi nhét ruột, thoát vị quá lâu nên thành bụng mất khả năng đàn hồi); (2) bơm hơi trong mổ thoát vị nội không quan tâm đến ALKB, đặc biệt là ở trẻ em.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi chọn những bệnh nhân có thoát vị vết mổ được điều trị tại khoa Ngoại Tổng Quát của bệnh viện Nhân Dân Gia Định và bệnh viện Đại Học Y Dược năm 2000 đến 2008.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu.
2.3. TIÊU CHUẨN NHẬN BỆNH
Bệnh nhân trên 15 tuổi, chưa được đặt mảnh ghép thành bụng để điều trị TVVM trước đó.
TVVM tái phát có đường kính dọc trên 3 cm. Chiều dài lỗ thoát vị (đường kính dọc) trên 5 cm.
2.4. TIÊU CHUẨN LOẠI
Bệnh lý ngoài da bụng chưa điều trị ổn định.
Bệnh lý nội khoa đi kèm chưa được điều trị ổn định. Thoát vị nghẹt, thoát vị cạnh lỗ mở thông.
2.5. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
Chọn mẫu liên tục.
2.6. TÍNH CỠ MẪU
Theo y văn, tỉ lệ tái phát của TVVM sau khâu đơn thuần vào khoảng 30%, còn của mảnh ghép là 5% [53], [96].
Ứng dụng công thức tính cỡ mẫu sau: 2 0 0 1 1 1 1 2 0 1 Z 1 1/ m p 1 p Z p 1 p / m p 1 p n p p Trong đó:
- p1: tần suất mới mắc tái phát ở nhóm khâu, dựa theo y văn, chúng tôi chọn p1 = 30%.
- p0: tần suất mới mắc tái phát ở nhóm dùng mảnh ghép. Dựa theo y văn và thực hành lâm sàng, nếu tần suất này chỉ bằng một nửa của tần suất nhóm khâu là đủ để phương pháp dùng mảnh ghép có hiệu quả đủ để ứng dụng vào thực hành. Do vậy, chúng tôi chọn p0 = 15%.
- α (mức ý nghĩa thống kê) = 0,05 - 1 - β (độ mạnh của nghiên cứu) = 0,9
- m (tỉ số cỡ mẫu của hai nhóm) = 1 (chúng tôi chọn cỡ mẫu hai nhóm tương đương nhau).
Tính ra, chúng tôi được n # 40 bệnh nhân cho mỗi nhóm.
2.7. CÁC ĐỊNH NGHĨA DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 2.7.1. Thoát vị vết mổ 2.7.1. Thoát vị vết mổ
Thoát vị thành bụng tại vị trí vết mổ cũ xảy ra sau mở bụng
2.7.2. Tái phát sau mổ điều trị TVVM
Thoát vị thành bụng tại vị trí vết mổ cũ xảy ra sau điều trị TVVM.
2.7.3. Biến chứng hậu phẫu
- Tụ dịch sau mổ: Sau khi rút ống dẫn lưu, thành bụng phồng căng, siêu âm bụng ghi nhân có tụ dịch, không có dấu hiệu nhiễm trùng: đỏ, phù nề, đau nhiều, sốt, bạch cầu máu và CRP/máu tăng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nhiễm trùng vết mổ: nhiễm trùng xảy ra ở một trong các lớp của thành bụng.
- Tụ dịch dạng nang quanh mảnh ghép: dịch tụ tại vị trí mảnh ghép được bao bọc bởi một vỏ mô xơ.
2.7.4. Biến chứng muộn
- Nhiễm trùng muộn: nhiễm trùng thành bụng xảy ra sau mổ nhiều tháng hay nhiều năm.
- Rò tiêu hóa: rò ống tiêu hóa ra ngoài da.
- Rò mảnh ghép tiêu hóa: mảnh ghép ăn mòn vào ống tiêu hóa. - Trượt mảnh ghép: mảnh ghép di lệch khỏi vị trí ban đầu. - Róm cục mảnh ghép: mảnh ghép co rúm rút lại.
2.7.5. Kinh nghiệm phẫu thuật viên
Được tính từ thời điểm phẫu thuật viên bắt đầu công việc trong phẫu thuật Ngoại Tổng Quát cho tới thời điểm tiến hành cuộc phẫu thuật cho bệnh nhân nghiên cứu.
2.7.6. Chỉ số khối cơ thể
Chúng tôi sử dụng phân loại quốc tế về chỉ số khối cơ thể (BMI, Body Mass Index) được tính bởi công thức: BMI = Cân nặng (kg) / Chiều cao (m) bình phương (bảng 2.1).
Bảng 2.1: Phân loại quốc tế về BMI [38]
Phân loại BMI (Kg/m2)
Thiếu cân < 18,50
Gầy trầm trọng < 16,00
Gầy vừa phải 16,00-16,99
Gầy nhẹ 17,00-18,49 Bình thường 18,50-24,99 Thừa cân ≥ 25,00 Tiền béo phì 25,00-29,99 Béo phì ≥ 30,00 Loại I 30,00-34,99 Loại II 35,00-39,99 Loại III ≥ 40,00 Siêu béo phì ≥ 50,00 Béo phì ác tính ≥ 60,00
2.8. QUI TRÌNH PHẪU THUẬT 2.8.1. Bệnh nhân 2.8.1. Bệnh nhân
- Bệnh nhân được chuẩn bị như cuộc mổ đại phẫu bụng. - Phương pháp vô cảm là mê nội khí quản.
- Kháng sinh dự phòng: cephalosporine thế hệ II hoặc Amoxicilline + A. clavulanique. Kháng sinh được tiêm vào thời điểm tiền mê và nhắc lại một liều thứ hai sau mổ 6 giờ.
2.8.2. Mảnh ghép
Chúng tôi dùng mảnh ghép lưới Polypropylen có tên thương mại là Prolen® được sản xuất bởi ETHICON. Kích thước mảnh ghép tùy thuộc vào kích thước lỗ khuyết cân thành bụng.
Bảng 2.2: Đặc tính kỹ thuật của mảnh ghép Prolene [2] Đặc tính Mảnh ghép Prolene Kích thước lỗ 1500 micron Trọng lượng Gram/m2 86 Độ dày 0,065 cm Lực căng hướng dọc 89,8 N/cm
Lực căng hướng ngang 96,1 N/cm
Nhà sản xuất ETHICON
2.8.3. Dẫn lưu
Chúng tôi đặt ống dẫn lưu nếu khối thoát vị to, phải phẫu tích nhiều. Ống dẫn lưu kiểu Redon đặt giữa mảnh ghép và lớp mỡ dưới da. Nếu không có biến chứng, ống dẫn lưu được rút vào ngày hậu phẫu thứ 2.
2.8.4. Đai bụng
Bệnh nhân được băng thun ép thành bụng ngay sau khi mổ (Hình 2.1). Thời gian băng thun duy trì đến 3 tháng sau mổ.
Hình 2.1: Băng ép và dẫn lưu thành bụng sau mổ.
2.8.5. Kỹ thuật mổ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.8.5.1. Nhóm nghiên cứu Đường rạch da
Chúng tôi chọn đường rạch da ngay trên sẹo mổ cũ. Chúng tôi sẽ cắt bỏ bớt da dư và sẹo xấu sau khi phục hồi xong lớp cân thành bụng.
Xử lý túi thoát vị
Túi thoát vị luôn được mở ra để kiểm tra dính ruột và để tìm những túi ngách thoát vị phụ. Túi thoát vị được cắt bớt và khâu lại bằng đường khâu liên tục Vicryl 000. Trong trường hợp lỗ khuyết cân quá to túi thoát vị được sử dụng để che đậy lỗ khuyết cân.
Bộc lộ lớp cân
Sau khi xác định túi thoát vị, chúng tôi phẫu tích bằng máy đốt bờ cân lỗ thoát vị và bóc tách mặt trước lớp cân thành bụng khỏi lớp mỡ. Khoang bóc tách tính từ bờ cân lỗ thoát vị ra xung quanh tối thiểu 4cm.
Đặt mảnh ghép
Chúng tôi đặt mảnh ghép theo phương pháp mổ mở. Mảnh ghép Prolene đặt vào một trong ba vị trí: tiền phúc mạc, sau cơ-trước cân và trước cân-cơ. Tùy theo từng trường hợp cụ thể chúng tôi sẽ chọn vị trí nào là phù hợp. Mảnh ghép phải che phủ qua bờ lỗ khuyết cân ít nhất 4cm. Cố định mảnh ghép bằng chỉ Polypropylen vào thành bụng tại hai vị trí: bờ lỗ thoát vị và cân thành bụng cách bờ lỗ thoát vị 3 cm (hình 2.2). Lỗ khuyết cân cơ sẽ được khâu kín bằng chỉ Prolene nếu thành bụng không quá căng. Khi lỗ thoát vị không bít được chúng tôi che phủ lại bằng mạc nối lớn và phúc mạc. Mảnh ghép được che phủ bằng đường khâu chỉ Vicryl 000 liên tục lớp mỡ dưới da. Đóng da bằng mũi khâu rời Nylon 000.
Hình 2.2: Mảnh ghép Prolene đặt vị trí trước cân, lỗ khuyết cân để hở
Bệnh nhân Huỳnh Thị Q, 80 tuổi, số nhập viện: 36833.
2.8.5.2. Nhóm khâu
Sau khi bộc lộ túi thoát vị và hai bờ cân rõ ràng, phẫu thuật viên sẽ khâu mũi rời lớp cân bằng chỉ Prolene 0 (hình 2.3). Tùy phẫu thuật viên chọn mũi rời đơn giản, mũi chữ X hay mũi khâu xa-gần.
Hình 2.3: Mũi khâu rời lớp cân.
Bệnh nhân Lê Thị N, 73 tuổi, Số nhập viện: gd02A5219.
2.8.5.3. Theo dõi sau mổ
Bệnh nhân được theo dõi sau mổ để ghi nhận diễn biến ống dẫn lưu, điều chỉnh lại băng thun bụng để phát huy tác dụng băng ép và những dấu hiệu hồi phục sau phẫu thuật. Bệnh nhân được xuất viện ngay khi ống dẫn lưu
được rút và sau khi kiểm tra không có biến chứng (nhiễm trùng, tụ dịch quanh mảnh ghép, chảy máu, rò tiêu hóa). Tái khám định kỳ 1 tuần và 1 tháng sau mổ để đánh giá: tình trạng vết mổ, những biến chứng sớm.
2.9. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán TVVM, được nhập viện để tiến hành phẫu thuật điều trị vết mổ thoát vị.
Ghi nhận thông tin về bệnh sử, thăm khám thực thể, xét nghiệm tiền phẫu cần thiết.
Chọn hình thức phẫu thuật là khâu hay mảnh ghép là do phẫu thuật viên điều trị trực tiếp cho bệnh nhân quyết định.
Ghi nhận thông tin cuộc mổ (bệnh nhân được phẫu thuật theo qui trình được mô tả ở phần trên).
Theo dõi lâu dài sau mổ: chúng tôi mời bệnh nhân đã mổ trở lại tái khám vào ngày thứ 7 và thứ 30 sau mổ. Sau đó tái khám bệnh nhân mỗi năm một lần. Nếu bệnh nhân không đến được thì chúng tôi phỏng vấn qua điện thoại hoặc gửi thư có kèm câu hỏi đánh giá về tình trạng thành bụng. Chúng tôi xem là không theo dõi được bệnh nhân khi cả 3 biện pháp trên đều không thực hiện được.
2.10. CÁC BIẾN SỐ THU THẬP TRONG NGHIÊN CỨU
2.10.1. Các dữ liệu nhân trắc học: tuổi, giới, BMI. 2.10.2. Yếu tố nguy cơ TVVM:
- Nhiễm trùng vết mổ - Mổ nhiều lần
- COPD - ĐTĐ
- BLTLT - Hút thuốc lá 2.10.3. Lý do mổ lần đầu
2.10.4. Các dữ liệu về mặt giải phẫu học: - Kích thước lỗ khuyết cân
- Độ chắc nhão hay dễ rách khi khâu của lớp cân - Vị trí thoát vị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.10.5. Đánh giá thương tổn trong lúc mổ: - Dính ruột
- Túi thoát vị phụ
2.10.6. Các can thiệp trong lúc mổ: - Gỡ dính
- Can thiệp lớp cân - Vị trí đặt lưới - Dẫn lưu
2.10.7. Số năm kinh nghiệm của phẫu thuật viên 2.10.8. Thời gian cuộc mổ sửa TVVM
2.10.9. Biến chứng sau mổ 2.10.10. Thời gian nằm viện
2.10.11. Thời gian theo dõi lâu dài 2.10.12. Tần suất mới mắc tái phát
2.11. PHÂN TÍCH THỐNG KÊ
- Các kết quả là biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± SD (nếu phân bố chuẩn) hoặc trung vị kèm theo giá trị tối đa và giá trị tối
thiểu (nếu không phân bố chuẩn). Các biến số định danh được trình bày dưới dạng giá trị tuyệt đối hay phần trăm.
- So sánh giữa hai nhóm biến số định lượng phân bố chuẩn bằng phép kiểm t, biến số định lượng không phân bố chuẩn bằng phép kiểm Mann- Whitney.
- So sánh giữa hai nhóm biến số định danh bằng phép kiểm chi bình phương.
- Đường cong Kaplan-Meier được sử dụng để so sánh tần suất mới mắc tái phát của hai nhóm bệnh nhân mổ điều trị bằng khâu và bằng mảnh ghép.
- Phân tích hồi qui tương xứng Cox được dùng để xác định nguy cơ (hazard ratio) của điều trị TVVM bằng mảnh ghép cũng như các yếu tố nguy cơ độc lập khác của tái phát.
- Biến phụ thuộc: tần suất mới mắc tái phát. - Biến độc lập:
+ Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, tiền căn mổ nhiều lần, tiền căn mổ sửa TVVM, nồng độ albumin máu.
+ Đặc điểm tổn thương: độ chắc nhão bộ cân bụng, chiều rộng lỗ thoát vị. + Đặc điểm can thiệp: số năm kinh nghiệm phẫu thuật viên, dùng mảnh ghép.
- Giá trị p < 0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê.
Chương 3.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thu thập được tổng cộng 139 bệnh nhân bao gồm 71 bệnh nhân từ bệnh viện Đại Học Y Dược và 68 bệnh nhân từ bệnh viện Nhân dân Gia Định. Nhóm đặt mảnh ghép có 69 bệnh nhân và nhóm khâu có 70 bệnh nhân. Kết quả cụ thể như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm Khâu Mảnh ghép p Tổng số (n) 70 69 - Nam : nữ 1 : 4 1 : 5 0,7 Tuổi (năm) 59 ± 13 61 ± 14 0,3 BMI (kg/m2) 23 ± 3 24 ± 4 0,3 Lý do mổ lần đầu (%)
Viêm ruột thừa 44,2 46,4 -
Phụ khoa 24,2 27,5 -
Ống tiêu hóa – đường mật 20 14,5 -
Khác 11,6 1,6 - Bệnh sử Khám vì khối phồng vết mổ (%) 74,3 71 - Khám vì khối phồng vết mổ kèm đau (%) 25,7 29 -
Thời gian xuất hiện TVVM (năm) 3 [1-12] 3 [1-72] 0,53
Đặc điểm Khâu Mảnh ghép p (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nguy cơ của TVVM (%)
Tiền căn nhiễm trùng vết mổ lần đầu 31 30 0,9
Mổ nhiều lần 17 26 0,2
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 0 4 0,08
Đái tháo đường 11,4 14,5 0,7
Phì đại tuyến tiền liệt 2,9 1,4 0,6
Đã được mổ sửa TVVM (%) Một lần 13 15 0,9 Hai lần 1 1 Ba lần 1 1 Kích thước lỗ thoát vị (cm) 4 ± 0,7 4,5 ± 2,3 0,02 Albumin máu (g/l) 41,7 ± 5,2 (n=59) 41,5 ± 7,5 (n=60) 0,6 CRP (mg/l) 6 [4-200] (n=50) 6 [4-200] (n=59) 0,9
Nhận xét: Các bảng trên cho thấy sự tương đồng giữa hai nhóm dân số nghiên cứu về các yếu tố cơ địa và tiền căn. Chiều dài lỗ thoát vị ở nhóm mảnh đặt mảnh ghép dài hơn nhóm khâu. Chúng tôi sẽ phân tích sự khác biệt này sau. Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 24 và tuổi lớn nhất là 92. Đa số (> 50%) bệnh nhân ở độ tuổi trên 50. Tỉ lệ bệnh nhân nữ bị TVVM cao hơn bệnh nhân nam.
Trong những lý do mổ lần đầu, viêm ruột thừa chiếm tỉ lệ cao nhất (31/70 trường hợp khâu thành bụng và 32/69 trường hợp đặt mảnh ghép). Đứng vị trí thứ 2 là phẫu thuật phụ khoa (17/70 trường hợp khâu thành bụng và 19/69 trường hợp đặt mảnh ghép).
Bảng 3.2. So sánh đặc điểm bệnh nhân ở hai bệnh viện ĐHYD (n=68) NDGĐ (n=71) p Tuổi 63 ± 11 58 ± 15 0,03 Giới 1 : 6 1 : 4 0,2
Nguy cơ của TVVM (%)
Tiền căn nhiễm trùng vết mổ lần đầu 23 38 0,06
Mổ nhiều lần 28 15 0,07
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1,4 2,8 0,6
Đái tháo đường 19 7 0,03
Phì đại tuyến tiền liệt 3 1 0,6
Đã được mổ sửa TVVM (%) Một lần 15 13 0,2 Hai lần 2 0 Ba lần 0 2 Kích thước lỗ thoát vị (cm) 4 ± 2,1 4,1 ± 2 0,9 BMI (kg/m2) 24 ± 3,7 23 ± 3,8 0,1 Albumin (g/l) 41 ± 2,6 41 ± 2,2 0,3
Nhận xét: Nhìn chung bệnh nhân ở hai bệnh viện không có sự khác biệt ngọai trừ yếu tố tuổi và tiền căn đái tháo đường. Cũng có thể nói bệnh nhân lớn tuổi được chọn đặt mảnh ghép nhiều hơn. Yếu tố khác biệt này sẽ được phân tích sau.
Bảng 3.3. Hình thức theo dõi bệnh nhân
Hình thức Khâu Mảnh ghép n % n %
Không liên lạc được 20 28,6 9 13,0
Đến bệnh viện 25 35,7 29 42,0
Qua thư 3 4,3 7 10,1
Điện thoại 22 31,4 24 34,8
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân nhóm đặt mảnh ghép và nhóm khâu theo dõi được sau 8 năm là 73% và 71,4%.
3.2. ĐÁNH GIÁ THƯƠNG TỔN Bảng 3.4. Phân bố vị trí thoát vị