II. Thực trạng triển khai cơng tác giám định bồi thờng trong bảo hiểm
1. Giới thiệu lại quy trình triển khai nghiệp vụ bảo hiểm TNDS chủ xe cơ
1.3.2. Khâu bồi thờng
Trình tự giải quyết bồi thờng tại Bảo Minh Quảng Ninh đợc tiến hành nh sau:
1.3.2.1. Mở hồ sơ bồi thờng
Các đơn vị mở hồ sơ bồi thờng theo số thứ tự phát sinh cho từng nghiệp vụ của đơn vị mình và chịu trách nhiệm về thống kê, lu trữ hồ sơ bồi thờng theo
quy định của Tổng cơng ty. Một bộ hồ sơ bồi thờng cần phải cĩ các chứng từ t- ơng ứng, bao gồm:
- Tờ khai tai nạn xe cơ giới theo mẫu của Bảo Minh do ngời đợc bảo hiểm, ngời đợc uỷ quyền, thừa kế hợp pháp (sau đây gọi chung là ngời đợc bảo hiểm) kê khai.
- Văn bản khiếu nại địi bồi thờng của ngời đợc bảo hiểm hay ngời cĩ liên quan đính kèm các chứng từ cĩ liên quan (nếu cĩ).
- Bản sao Giấy đăng ký xe, Giấy chứng nhận kiểm định an tồn kỹ thuật và bảo vệ mơi trờng (đối với xe ơ tơ), Giấy phép lái xe, bản sao Giấy chứng nhận bảo hiểm cịn hiệu lực.
- Bản xác minh phí cĩ của thống kê, kế tốn đơn vị bảo hiểm gốc và Thủ trởng (hoặc ngời đợc uỷ quyền) ký xác nhận.
- Biên bản khám nghiệm hiện trờng và sơ đồ hiện trờng cĩ của cơ quan thụ lý tai nạn. Biên bản khám nghiệm xe (gồm xe đợc bảo hiểm và xe cĩ liên quan trong tai nạn) cĩ của cơ quan thụ lý tai nạn. Hoặc hồ sơ giám định tai nạn của đơn vị (trong trờng hợp khơng cĩ cảnh sát giao thơng).
- Giấy bãi nại, biên bản giải quyết tai nạn giao thơng của cơ quan thụ lý tai nạn, biên bản hồ giải, quyết định của Tồ án (nếu cĩ). Trong chứng từ phải thể hiện đợc nội dung giải quyết vụ việc, cĩ họ tên, số CMND, địa chỉ của ngời tham dự...
- Bản sao các chứng từ trong hồ sơ tai nạn do cơ quan cung cấp (đợc xác nhận) nh: danh sách nạn nhân, biên bản khám nghiệm tử thi, giấy biên nhận tiền,...
- Biên bản giám định thiệt hại tài sản. Chứng từ lập trên cơ sở giám định đối tịch cĩ đủ các bên liên quan (ngời đợc bảo hiểm, giám định viên của Bảo Minh, chủ tài sản bị thiệt hại,... ). Trong biên bản phải ghi chi tiết, đủ chữ ký của các bên tham gia.
- Các bản chiết tính dự tốn sửa chữa tài sản bị thiệt hại.
- Giấy ra viện, giấy chứng thơng, các chứng từ chứng minh chi phí điều trị phát sinh do tai nạn. Các chứng từ này phải hợp lý, hợp lệ.
- Các chứng từ khác cĩ liên quan đến vụ việc gồm các chứng từ cĩ liên quan, cần thiết cho việc xem xét sự việc (con ngời, tài sản,... ) nhằm làm rõ nguyên nhân và hớng giải quyết, mức độ bồi thờng nh bản tờng trình, trách
nhiệm ngời thứ ba, giấy xác nhận mất thu nhập, giấy chuyển quyền sở hữu (nếu cĩ).
- ảnh chụp minh hoạ tổn thất.
- Giấy biên nhận hồ sơ. Giấy này phải thể hiện đầy đủ tất cả các chứng từ cĩ trong bộ hồ sơ do ngời đợc bảo hiểm và nhân viên Bảo Minh cùng xác nhận.
- Các chứng từ thể hiện việc tính tốn, phê duyệt bồi thờng của đơn vị hoặc Tổng cơng ty (trờng hợp xét duyệt bồi thờng trên phân cấp).
1.3.2.2. Xác định số tiền bồi thờng * Nguyên tắc:
- Bồi thờng theo thiệt hại thực tế và theo mức độ lỗi của chủ xe trong vụ tai nạn hoặc phán quyết của Tồ án...
- Trong mọi trờng hợp số tiền bồi thờng khơng vợt quá mức trách nhiệm bảo hiểm theo đơn bảo hiểm đã cấp, số tiền mà chủ xe đã bồi thờng theo hồ giải dân sự, phán quyết của Tồ án.
- Khơng tính theo lỗi cho trờng hợp bồi thờng thiệt hại về ngời theo bảng trả tiền hoặc bồi thờng nhân đạo.
- Chủ xe cĩ quyền yêu cầu trả tiền bảo hiểm thiệt hại về ngời theo bảng trả tiền bảo hiểm thiệt hại về ngời ban hành kèm theo quy tắc bảo hiểm bắt buộc TNDS của chủ xe cơ giới dù khi tham gia bảo hiểm khơng cĩ thoả thuận trớc.
- Tổn thất đợc xem xét giải quyết trong nghiệp vụ này là tổn thất về tài sản và ngời của ngời thứ ba.
- Nguyên tắc giải quyết bảo hiểm tự nguyện TNDS chủ xe cơ giới áp dụng tơng tự nh cách giải quyết bảo hiểm bắt buộc TNDS chủ xe cơ giới.
- Việc bồi thờng bảo hiểm đợc xác định theo các Điều 612, 613, 614, 627 của Bộ luật dân sự nớc Cộng hồ XHCN Việt Nam và các quy định trong quy tắc bảo hiểm TNDS bắt buộc chủ xe cơ giới do Bộ Tài chính ban hành, Nghị quyết của Hội đồng Thẩm phán Tồ án nhân dân tối cao số 01/2004/NQ-HĐTP ngày 28/4/2004 hớng dẫn áp dụng một số quy định của Bộ luật dân sự về bồi th- ờng thiệt hại ngồi hợp đồng.
- Đối với rơmooc, việc tính tốn bồi thờng tơng tự nh xe cơ giới thơng th- ờng nếu cĩ mua bảo hiểm cho rơmooc theo đúng quy định, và khi tai nạn rơmooc đang đợc một xe khác kéo theo quy định của Nhà nớc.
- Bồi thờng thiệt hại về ngời. Cĩ thể đợc thỏa thuận bồi thờng với chủ xe theo các cách sau đây:
Cách 1: Theo mức độ lỗi và chi phí thực tế. Ngời bị thiệt hại phải cung cấp chứng từ hoặc giấy biên nhận hợp lệ về các khoản chi phí hợp lý, về thu nhập của ngời bị thiệt hại. Các khoản chi phí hợp lý là chi phí thực tế cần thiết, phù hợp với tính chất, mức độ của thiệt hại, phù hợp với giá trung bình ở từng địa phơng tại thời điểm chi phí.
Số tiền Lỗi của x Thiệt hại bồi thờng chủ xe thực tế Thiệt hại thực tế bao gồm:
+ Chi phí y tế: thuốc men, dịch truyền, chi phí chụp X-quang...
+ Chi phí chăm sĩc nạn nhận (chỉ giải quyết trong trờng hợp nạn nhân khơng thể tự phục vụ buộc phải cĩ ngời chăm sĩc). Định mức 0,1% mức trách nhiệm bảo hiểm/ngày (tính từ ngày bị tai nạn đến khi kết thúc điều trị, khơng quá 180 ngày).
+ Chi phí bồi dỡng nạn nhân: Định mức 0,1% mức trách nhiệm bảo hiểm/ngày (tính từ ngày bị tai nạn đến khi kết thúc điều trị, khơng quá 180 ngày).
+ Chi phí mai táng: các khoản chi phí cho việc đa tang, chơn cất, hồi h- ơng... đợc giới hạn tối đa khơng quá 50% mức trách nhiệm bảo hiểm và khơng quá 10 triệu đồng.
+ Mất giảm thu nhập. Thu nhập làm cơ sở tính mức mất giảm thu nhập là thu nhập thực tế ổn định ít nhất là 6 tháng liên tiếp của bản thân ngời lao động trớc khi xảy ra tai nạn.
Bồi thờng nhân đạo là hình thức bồi thờng mang tính xã hội cao, chỉ áp dụng bồi thờng này đối với con ngời. Nĩ giải quyết khĩ khăn trớc mắt cho những ngời khơng may gặp rủi ro tai nạn và gia đình họ. Việc bồi thờng này xuất phát từ tính nhân đạo và nhân văn cao cả của bảo hiểm. Điều kiện áp dụng:
+ Xe cĩ tham gia bảo hiểm + Cĩ thiệt hại về ngời
+ Rủi ro xảy ra khơng thuộc phạm vi trách nhiệm của nhà bảo hiểm hoặc khơng phát sinh trách nhiệm bảo hiểm nh: Giấy chứng nhận bảo hiểm hết hạn cha quá 10 ngày, ngời lái xe khơng cĩ bằng lái theo quy định (bình thờng 50% mức trách nhiệm bảo hiểm), lỗi hồn tồn do nạn nhân.
Bồi thờng nhân đạo tối đa khơng quá 20% mức trách nhiệm bảo hiểm. Trờng hợp thơng tật từ 60% trở lên đợc hởng tối đa 20%. Cịn các trờng hợp th- ơng tật khác :
Bồi thờng 20% Mức trách nhiệm nhân đạo bảo hiểm
Cách 2: Trả khốn theo Bảng quy định trả tiền bồi thờng thiệt hại về ng- ời.
Số tiền = Mức trách niệm x Tỷ lệ trả tiền Chế tài bồi thờng bảo hiểm bảo hiểm (nếu cĩ) Cách trả tiền bồi thờng theo định mức khốn chỉ áp dụng đối với trờng hợp nạn nhân bị thơng tật (khơng áp dụng trong trờng hợp chết). Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định tại Bảng tỷ lệ trả itền số 05/TCBH ngày 02/01/1993 của Bộ Tài chính.
- Bồi thờng thiệt hại về tài sản. Trờng hợp thiệt hại tài sản xảy ra do hậu quả của một vụ đâm va cĩ liên quan đến trách nhiệm của hai hay nhiều xe, Bảo Minh sẽ bồi thờng phần trách nhiệm của ngời đợc bảo hiểm theo mức độ lỗi của mình. Nếu xe cịn tham gia cả bảo hiểm vật chất tại Bảo Minh thì việc bồi thờng trên cơ sở trách nhiệm chéo đợc thực hiện. Các chi phí đợc xét bồi thờng bao gồm: Chi phí di chuyển tài sản bị thiệt hại do tai nạn, các chi phí cần thiết và hợp lý để sửa chữa, khơi phục tài sản trở lại trạng thái nh ban đầu của tài sản. Đối với các bộ phận thay thế mới đều phải trừ khấu hao theo thời gian sử dụng (cĩ thể áp dụng bảng tính khấu hao đối với nhĩm thơng thờng). Cuối cùng Bảo Minh sẽ thu hồi các tài sản đợc thay thế và thanh lý theo quy định.
Số tiền Chi phí hợp lý Chi phí Chi phí bồi thờng = về sửa chữa + thay thế - bộ phận thay thế tài sản bộ phận (nếu cĩ) 1.3.2.3. Đề xuất và xét duyệt bồi thờng
Trớc khi xét duyệt hồ sơ bồi thờng, bồi thờng viên phải làm đầy đủ các thủ tục xác minh hợp đồng, phí nộp cĩ xác nhận của kế tốn. Trên cơ sở các chứng từ trong hồ sơ, bồi thờng viên phải xem xét nội vụ cĩ thuộc trách nhiệm bảo hiểm khơng, tính tốn số tiền dự kiến bồi thờng và ghi rõ ý kiến đề xuất của mình trên bảng tính tốn bồi thờng. Thời gian giải quyết hồ sơ bồi thờng tại các
x Tỷ lệ thơng tật =
x
đơn vị khơng quá 5 ngày kể từ khi nhận hồ sơ cĩ đầy đủ chứng từ cần thiết, và khơng quá 20 ngày từ khi xảy ra tai nạn. Trờng hợp chậm trễ phải cĩ bản tờng trình báo cáo lãnh đạo đơn vị về lý do chậm trễ, đồng thời thơng báo cho khách hàng biết.
1.3.2.4. Lu chuyển hồ sơ trên phân cấp
Căn cứ vào hớng dẫn phân cấp bồi thờng, ngay từ khâu giải quyết tai nạn, nếu ớc tính số thiền bồi thờng trên phân cấp, giám định viên cĩ trách nhiệm báo cáo lãnh đạo đơn vị để cĩ biện pháp phối hợp đồng bộ với Phịng bảo hiểm xe cơ giới Tổng cơng ty trong việc thơng lợng giải quyết tai nạn.
1.3.2.5. Trả tiền bồi thờng
Sau khi hồ sơ đã đợc xét duyệt xong theo đúng phân cấp, bồi thờng viên mới đợc phát hành thơng báo bồi thờng cho khách hàng.
Cĩ thể nĩi quy trình giám định và bồi thờng tổn thất của Bảo Minh Quảng Ninh là hết sức chặt chẽ. Ngay từ khâu giám định, việc xác định mức độ tổn thất đợc thực hiện một cách chính xác, kịp thời, khách quan và trung thực. Tuy nhiên, trên thực tế nếu cứ tiến hành tuần tự nh trên sẽ khơng đảm bảo quyền lợi cho ngời tham gia bảo hiểm. Thơng thờng đối với những vụ va chạm nhẹ, thiệt hại khơng lớn thì lái xe sau khi tự giải quyết tai nạn sẽ đa xe về trụ sở của Cơng ty hoặc nếu ở xa thì thơng báo cho Cơng ty biết, sau đĩ giám định sau. Đối với các vụ tai nạn nặng, thiệt hại lớn thì sau khi nhận đợc tin báo cán bộ giám định của Cơng ty phải trực tiếp xuống hiện trờng vụ tai nạn để phối hợp với các cơ quan hữu quan giải quyết. Trờng hợp bất khả kháng khơng thể tới đ- ợc thì uỷ quyền cho cơng ty bảo hiểm trực thuộc giám định hộ, sau đĩ gửi thơng báo về cho Cơng ty, do hiện trờng tai nạn khơng thể để lâu mà phải giải phĩng trong thời gian ngắn nhất cĩ thể, để tránh ách tắc và hạn chế để lâu tạo điều kiện cho khách hàng trục lợi bảo hiểm cĩ đủ thời gian làm sai lệch hiện trờng.
Cơng ty thực hiện đúng các cam kết trong hợp đồng bảo hiểm, tích cực cải cách thủ tục hành chính trong cơng tác bồi thờng nhằm tạo điều kiện thuân lợi nhất cho khách hàng trong quá trình giám định và nhận thủ tục bồi thờng. Việc bồi thờng thiệt hại về ngời trong bảo hiểm TNDS chủ xe cơ giới đối với
ngời thứ ba đợc Cơng ty thực hiện theo hai cách: bồi thờng theo mức độ lỗi, chi phí thực tế và trả khốn theo Bảng quy định trả tiền bồi thờng. Bồi thờng theo mức độ lỗi và chi phí thực tế cĩ u điểm là bồi thờng chính xác theo đúng mức độ tổn thất mà ngời thứ ba phải gánh chịu. Tuy nhiên việc bồi thờng theo cách này thờng mất nhiều thời gian cho cả phía khách hàng cũng nh Cơng ty: thời gian xác định chi phí cứu chữa, chi phí ngời chăm sĩc, thời gian xác định mức thu nhập bị mất... Cịn bồi thờng theo Bảng quy định trả tiền bồi thờng thiệt hại về ngời lại cĩ u điểm là nhanh chĩng và do đĩ khách hàng cũng sẽ nhanh chĩng khắc phục đợc những tổn thất về mặt tài chính để từ đĩ ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất kinh doanh. Việc tính tiền bồi thờng theo cách này thờng khơng xem xét đến mức độ lỗi giữa chủ xe và nạn nhân và do đĩ việc xác định mức độ thiệt hại mà ngời thứ ba gánh chịu là khơng chính xác. Mỗi một cách thức bồi thờng đều cĩ những u điểm và mặt hạn chế riêng, việc kết hợp giữa chúng trong mỗi trờng hợp khác nhau sẽ làm tăng tính hiệu quả trong cơng tác bồi thờng và đồng thời làm giảm những mặt hạn chế trong các cách này.