III. MỘT SỐ KIẾN NGHỊ NHẰM HOÀN THIỆN NGHIỆPVỤ BẢO HIỂM TA
2. Kiến nghị đối với Công ty bảo hiểm Hà Nội
2.1.3 Công tác giám địnhvà chi trả tiền bảo hiểm
* Công tác giám định:
Trong công tác này, cán bộ giám định phải phối hợp với các cơ quan chức năng như công an, bệnh viện… để xác minh tai nạn rủi ro xảy ra đối với người được bảo hiểm. Yêu cầu của công tác giám định là nhanh chóng, chính xác kịp thời, khách quan và trung thực. Cán bộ giám định phải có trình độ chuyên môn nghiệp vụ, phẩm chất đạo đức, có kiến thức nhất định về y tế, pháp luật để có thể khái quát được nội dung của các văn bản pháp luật.
Một yêu cầu quan trọng của công tác giám định là phải phát hiện được những hồ sơ giả để chống gian lận và trục lợi bảo hiểm. Thủ đoạn của chúng ngày càng tinh vi hơn và trở thành một vấn đề nhức nhối đối với các doanh nghiệp bảo hiểm. Hiện tượng này là một trong những yếu tố làm tăng tỉ lệ bồi thường nên ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả kinh doanh nghiệp vụ.
Trong bảo hiểm tai nạn hành khách, có một số dấu hiệu của gian lận trục lợi bảo hiểm sau:
- Tai nạn xảy ra gần với ngày tham gia bảo hiểm hoặc ngày hết hạn bảo hiểm - Hồ sơ yêu cầu bòi thường có hiện tượng tảy xóa.
- Các thông tin cung cấp trong hồ sơ không thống nhất.
- Chi phí điều trị quá cao hoặc thời gian điều trị quá dài so với mức độ thương tật
- Các trường hợp chết do tai nạn nhưng nguyên nhân không rõ ràng có mâu thuẫn giữa nguyên nhân và mức độ thiệt hại.
Hình thức và biện pháp phát hiện xử lý những khiếu nại gian lận:
* Ghi lùi ngày tai nạn hoặc nằm viện: Đây là hành vi của người yêu cầu trả tiền bảo hiểm trong trường hợp đã xảy ra rủi ro mới tham gia bảo hiểm hoặc rủi ro xảy ra khi hết hạn bảo hiểm nhằm hợp thức hóa về mặt thời gian để rủi ro thuộc trách nhiệm bảo hiểm.
Biện pháp phát hiện:
- Yêu cầu người khiếu nại tường trình chi tiết về diễn biến nguyên nhân, mức độ rủi ro để có cơ sở đối chiếu, phát hiện những bất hợp lý trong hồ sơ làm cơ sở cho việc điều tra xác minh tiếp theo.
- Điều tra, xác minh trực tiếp tại bệnh viện hoặc cơ sở y tế nơi người được bảo hiểm điều trị để xác minh thời gian vào điều trị của nạn nhân: thông qua bản sao bệnh án, sổ khám bệnh
- Xác minh qua nhân chứng
- Xác minh những đối tượng có liên quan đến nguyên nhân hoặc hậu quả của rủi ro
- Truờng hợp phát hiện khiếu nại gian lận do có sự tiếp tay nhân viên các cơ quan chức năng cần trao đổi với lãnh đạo cơ quan để có biện pháp giải quyết.
* Kê khai tình trạng thương tật tầm trọng hơn thực tế: Mặc dù số tiền bồi thường đối với trường hợp này khônglớn nhưng số vụ tai nạn nhiều hơn các dạng khác. Nguyên nhân là do kết luận về tình trạng thương tật, nguyên nhân xảy ra tai nạn là cơ sở để xét giải quyết bồi thường đề nghị bác sĩ kê khai tăng mức độ để được hưởng quyền lợi cao hơn.
Hình thức:
- Chứng minh hậu quả tai nạn, bệnh tật trầm trọng hơn thực tế. - Kê khai thêm thương tật mà thực tế không có.
- Kê khai tăng chi phí điều trị - Kéo dài thời gian nằm viện
Biện pháp sử lý:
+ Kiểm tra đối chiếu hồ sơ với bệnh án hoặc giấy chứng thương của cơ sở điều trị xác minh mức độ thương tật, bệnh tật cũng như thời gian điều trị của người được bảo hiểm. Đồng thời cũng xác định trước khi điều trị tại cơ sở này đã điều trị ở nơi nào khác chưa.
+ Căn cứ vào mức độ thương tật, bệnh tật của người được bảo hiểm, tham khảo ý kiến của các cơ quan y tế chuyên môn, xác định chi phí điều trị hợp lý.
* Thay đổi nguyên nhân, diễn biến bệnh tật, tai nạn: Hình thức này nhằm đưa hồ sơ không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm thành hồ sơ thuộc phạm vi bảo hiểm.
Biện pháp xử lý:
+ Phối hợp với cơ quan công an, chính quyền địa phương nơi xảy ra rủi ro thu thập những thông tin cần thiết để xác định rủi ro có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không.
+ Xác minh qua nhân chứng.
* Thay đổi tên, tuổi của người được bảo hiểm: Trong hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm tên, tuổi của người được bảo hiểm không thống nhất giữa các chứng từ hoặc không trùng với tên trong giấy chứng nhận bảo hiểm.
Biện pháp xử lý:
+ Kiểm tra, đối chiếu chính xác tên người được bảo hiểm trong giấy yêu cầu bảo hiểm( nếu có), giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc danh sách tham gia bảo hiểm với tên trong hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm
+ Xác minh tên người được bảo hiểm bị rủi ro theo các chứng từ có giá trị pháp lý: Biên bản tai nạn, bệnh án điều trị, giấy ra viện, phiếu khám bệnh…
+ Trường hợp thực tế có sự khác nhau đó cần lập biên bản xác nhận tính hợp pháp của sự khác nhau đó cần lập biên bản xác nhận tính hợp pháp của sự khác nhau đó.
* Lập hồ sơ giả: Đây là hiện tượng xảy ra gây phức tạp nhất cho Công ty bảo hiểm. Để lập một hồ sơ giả, người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp tốn
nhiều công sức và số tiền bảo hiểm gian lận tương đối lớn. Hầu hết hồ sơ làm giả được làm rất cẩn thận và được sự cộng tác của nhiều đối tượng như công an, bác sĩ, chính quyền địa phương…
Các hồ sơ giả thường xảy ra trong những trường hợp sau:
+ Người được bảo hiểm ( người thừa kế) lập hồ sơ yêu cầu bồi thường nhưng thực tế không có rủi ro xảy ra
+ Rủi ro xảy ra với người không tham gia bảo hiểm nhưng toàn bộ hồ sơ lại được lập cho người tham gia bảo hiểm.
+ Hồ sơ yêu cầu bồi thường do người trung gian lập nhưng người được bảo hiểm cũng như người thừa kế hợp pháp của họ không hề biết
Biện pháp sử lý:
+ Kiểm tra xác minh lại toàn bộ nguyên nhân diễn biến xảy ra rủi ro qua cơ quan chức năng và qua nhân chứng.
+ Xác minh tên người được bảo hiểm trong giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc danh sách tham gia bảo hiểm với tên người bị tai nạn thực tế.
+ Khi giải quyết bồi thường phải thanh toán trực tiếp cho người được hưởng quyền lợi hoặc người thừa kế hợp pháp. Nếu trả qua người khác phải có thông báo bằng văn bản cho người được hưởng quyền lợi.
* Công tác chi trả bảo hiểm:
Đây là công tác cuối cùng trong quá trình thực hiện nghiệp vụ bảo hiểm, nó có ảnh hưởng lớn đến hình ảnh và uy tín của Công ty. Việc giải quyết nhanh, chính xác các vụ rủi ro tổn thất xảy ra có ý nghĩa và tác dụng lớn trong công tác tuyên truyền quãng cáo, tạo niềm tin cho khách hàng tham gia bảo hiểm.
Trước hết đối với khâu tiếp nhận hồ sơ yêu cầu bồi thường chúng ta nên cấp cho khách hàng giấy biên nhận. Giấy biên nhận là cơ sở pháp lý đối với việc nhận hồ sơ khách hàng, tránh thất thoát hồ sơ khách hàng.
Sau khi nhận hồ sơ, cán bộ giải quyết bồi thường phải xem xét hồ sơ có đủ thủ tục tiếp nhận hay không, tránh trường hợp hồ sơ chưa làm đúng yêu cầu, thiếu giấy
tờ, không những gây khó khăn trong việc giải quyết trả tiền bảo hiểm mà còn gây tốn kém cả về thời gian và công sức của người tham gia bảo hiểm.
Sau khi tiếp nhận hồ sơ cần tiến hành giám định thiệt hại, việc giám định thiệt hại phải tiến hành chính xác vừa đảm bảo quyền lợi cho người tham gia vừa tránh thất thoát cho Công ty.
Thực sự đổi mới tác phong phục vụ khách hàng,phục vụ một cách tận tình chu đáo, tạo cho khách hàng tâm lý thoải mái, giải quyết nhanh chóng tránh gây mất thời gian và công sức của khách hàng. Đảm bảo thực hiện đúng thủ tục và nguyên tắc trả tiền, đồng thời cũng cần linh động để cho người tham gia kịp thời khắc phục những khó khăn trước mắt.
Tiếp thu ý kiến khách hàng để không ngừng nâng cao chất lượng phục vụ, đáp ứng tối đa nhu cầu khách hàng. Thục hiện tốt phương châm “Phục vụ khách hàng cách tốt nhất để phát triển”.
Đối với những rủi ro gây tổn thất lớn gia đình nạn nhân cả về tình cảm lẫn kinh tế, Công ty có thể ứng trước một khoản tiền nhất định trong khi hồ sơ chưa hoàn tất để củng cố động viên và chia sẻ cùng gia đình họ. Việc này có tác dụng rất to lớn trong việc tuyên truyền quãng cáo, giúp người dân hiểu rõ tính nhân đạo và nhân văn cao cả của bảo hiểm. Từ đó góp phần nâng cao uy tín của Công ty và tạo điều kiện cho công tác khai thác sau này.