2.2.3.1 Chỉ định phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da và chỉ định cắt thùy gan trái kết hợp
- Chúng tôi thực hiện phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da cho những BN bị sỏi đƣờng mật trong gan tái phát, hoặc những BN bị sỏi đƣờng mật trong gan đƣợc mổ lần đầu nhƣng có nguy cơ bị sỏi sót và sỏi tái phát (sỏi trong gan 2 bên, số lƣợng nhiều > 5 viên, có hẹp đƣờng mật trong gan kèm theo).
- Chỉ định cắt thùy gan trái kết hợp: áp xe gan, xơ teo gan, hẹp đƣờng mật trong gan nặng ống soi không qua đƣợc để lấy sỏi, ung thƣ đƣờng mật trong gan kết hợp.
2.2.3.2 Phƣơng pháp phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da Trang thiết bị, dụng cụ
- Các trang thiết bị dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng.
- Ống soi mềm đƣờng mật có camera, màn hình, nguồn sáng. - Máy X quang C – arm tại phòng mổ.
- Máy siêu âm trong phòng mổ. - Máy tán sỏi điện thủy lực.
- Rọ lấy sỏi, các ống dẫn lƣu, bộ ống thông nong đƣờng mật, ống thông có bóng nong đƣờng mật (Fogarty).
Hình 2.1 Dụng cụ nong và rọ lấy sỏi Kỹ thuật
Kỹ thuật mổ mở
Các BN nhập viện trong thời gian nghiên cứu phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ đƣợc áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật mới.
Phẫu thuật mở đƣợc thực hiện tƣơng tự nhƣ các trƣờng hợp mở OMC lấy sỏi đƣờng mật. Chúng tôi chọn đƣờng mổ giữa trên rốn, trong trƣờng hợp BN bị sỏi đƣờng mật tái phát chúng tôi rạch da theo đƣờng mổ cũ của BN.
- Ống mật chủ đƣợc mở dọc với kích thƣớc 2 cm, nên chọn vị trí gần với phễu túi mật.
- Lấy sỏi OMC và đƣờng mật trong gan bằng dụng cụ Randall hoặc lấy sỏi bằng rọ, tán sỏi điện thủy lực qua nội soi đƣờng mật trong khi mổ. Bơm rửa đƣờng mật tạo áp lực đẩy sỏi ra ngoài, nhất là các sỏi vụn trong đƣờng mật trong gan.
- Trƣờng hợp BN có chỉ định cắt thùy gan, sau khi đƣợc cắt thùy gan, ống mật chủ đƣợc mở tƣơng tự nhƣ trong trƣờng hợp mở OMC lấy sỏi.
- Phễu túi mật đƣợc mở dọc hoặc mở ngang khoảng 2 cm, chọn vị trí gần ống mật chủ, chú ý bảo tồn động mạch túi mật và không căng sau khi nối.
- Phễu túi mật và ống mật chủ đƣợc nối 1 lớp, mũi rời hoặc liên tục, chỉ tan, 3.0 hoặc 4.0.
- Trƣớc khi đóng mặt trƣớc miệng nối, đặt cành ngang của ống dẫn lƣu Kehr vào OMC, phần còn lại cho vào lòng túi mật.
- Mở đáy túi mật nơi dự định sẽ đính dƣới da cho ống Kehr ra ngoài, may lại đáy túi mật xung quanh ống Kehr bằng chỉ tan để tránh rò mật.
- Rạch da chỗ đính đáy túi mật qua thành bụng và phúc mạc, chiều dài khoảng 15 mm. Đáy túi mật đƣợc cố định vào cơ thành bụng và phúc mạc. Chúng tôi thƣờng khâu 4 mũi tại 4 góc, mỗi mũi khâu lấy các lớp thanh cơ của túi mật, phúc mạc và cân cơ của thành bụng. Nhƣ vậy sẽ có một phần nhỏ đáy túi mật nằm ngay dƣới da. Chú ý di động tốt túi mật để dễ dàng cố định đáy túi mật. - Thông thƣờng sau khi lau sạch vùng phẫu thuật không cần đặt dẫn lƣu dƣới
gan.
Kỹ thuật mổ nội soi
Tư thế bệnh nhân
BN nằm tƣ thế nằm ngửa, hai chân khép, đầu cao nghiêng trái tƣơng tự nhƣ trong phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi. Phẫu thuật viên chính đứng bên trái BN. Ngƣời phụ thứ nhất đứng bên phải BN và ngƣời phụ thứ hai cầm camera đứng bên trái phía dƣới cạnh phẫu thuật viên chính. Có 2 màn hình, 1 màn hình cho phẫu
thuật nội soi ổ bụng và 1 màn hình để nội soi đƣờng mật. Trong trƣờng hợp cần tán sỏi trong khi mổ, máy tán sỏi thƣờng đƣợc đặt bên phải BN.
Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân―Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)‖ [138]
Vị trí trocar (Hình 2.4)
Hình 2.4 Vị trí trocar―Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)‖ [138]
Chúng tôi dùng 4 trocar
- Trocar rốn 10 mm cho camera. Trong TH mổ tái phát chúng tôi áp dụng kỹ thuật mở khi vào trocar rốn.
- Trocar thƣợng vị 10 mm, thƣờng chọn hơi lệch về bên trái. Các kềm gắp sỏi, ống soi đƣờng mật và dụng cụ khâu nối túi mật và OMC thƣờng đƣợc đƣa qua trocar này. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Trocar 5 mm tại hạ sƣờn phải thƣờng nằm trên đƣờng nách trƣớc dƣới bờ xƣơng sƣờn khoảng 3-4 cm (trocar bên), là nơi đƣa các dụng cụ giữ túi mật bộc lộ phẫu trƣờng. Sau khi hoàn thành phẫu thuật, ống dẫn lƣu dƣới gan đƣợc đặt ra ngoài qua vị trí trocar này.
- Trocar 5 mm tại vùng hạ sƣờn phải, thƣờng chọn vị trí tƣơng ứng với OMC bên dƣới (trocar giữa), là nơi đƣa dụng cụ lấy sỏi, ống soi đƣờng mật, ống hút, khâu nối túi mật và OMC.
Kỹ thuật
Các kỹ thuật đƣợc thực hiện tƣơng tự nhƣ trong phẫu thuật mở. Trong phẫu thuật nội soi ổ bụng chúng tôi thƣờng khâu túi mật và OMC bằng chỉ Vicryl 3.0 hoặc 4.0 liên tục cả hai mặt trƣớc và sau của miệng nối. Chúng tôi thƣờng đặt dẫn lƣu dự phòng dƣới gan qua lỗ trocar bên hạ sƣờn phải. Ống dẫn lƣu này thƣờng đƣợc rút sau 24 – 48 giờ.
Hình 2.5 Phẫu thuật nội soi (Nguyễn Thị H., 74 tuổi, SHS 209/11982) 2.2.3.3 Kết quả phẫu thuật và sau mổ
- Thời gian phẫu thuật: đƣợc tính từ lúc rạch da đến khi hoàn tất mũi khâu da cuối cùng, đơn vị là phút.
- Số lƣợng máu mất tính theo đơn vị mili lít.
- Đặc điểm sỏi và tình trạng đƣờng mật trong khi mổ.
- Kích thƣớc sỏi đƣợc tính theo đơn vị mili mét. Trong khi mổ kích thƣớc sỏi đƣợc đo bằng thƣớc. Trong khi nội soi đƣờng mật, chúng tôi đo kích thƣớc sỏi theo cách đo của tác giả Đặng Tâm [41], đầu dây tán sỏi có phần kim loại
dài 10 mm đƣa ra khỏi đầu ống soi chạm vào thƣớc đo, khi đó đầu ống soi cách sỏi 10 mm, đƣờng kính chiếm toàn bộ quang trƣờng là 20 mm.
- Thời gian nằm viện sau mổ.
- Tỉ lệ tai biến trong mổ: ghi nhận các tổn thƣơng nhƣ rách, thủng tá tràng, hỗng tràng, chảy máu trong mổ…
- Các biến chứng sớm: Một biến chứng đƣợc xem là sớm khi xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc trong thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Các biến chứng thƣờng gặp nhƣ: chảy máu, rò mật, tụ dịch, viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ…
- Các biến chứng muộn: Một biến chứng đƣợc xem là muộn khi xảy ra từ 30 ngày sau phẫu thuật hoặc trong thời gian theo dõi sau đó. Các biến chứng muộn nhƣ: nhiễm trùng đƣờng mật, hẹp miệng nối, tắc ruột, thoát vị … - Tử vong sau mổ.
- Tình trạng sỏi sót dựa vào siêu âm, X quang đƣờng mật và nội soi qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da. Đánh giá số lƣợng, vị trí, kích thƣớc sỏi, tình trạng hẹp đƣờng mật trong gan.
- Trong TH hết sỏi, ống Kehr đƣợc cột và cho BN xuất viện. Nếu còn sỏi, ống dẫn lƣu Kehr đƣợc mở và cho BN xuất viện.
- Sau 3 – 4 tuần, BN đƣợc nhập viện lại để nội soi đƣờng mật kiểm tra hoặc điều trị sỏi sót.
- Theo dõi bệnh nhân sau mổ theo lịch định kỳ 1, 3, 6, 12 tháng và hàng năm sau đó. Trong thời gian chờ khám định kỳ, nếu có triệu chứng bất thƣờng (đau thƣợng vị, sốt, vàng da...), bệnh nhân sẽ liên lạc để đƣợc khám lại ngay.
- Đánh giá chức năng túi mật: Các tác giả Trung Quốc đánh giá diện tích túi mật trƣớc và sau khi ăn bằng cách đo 2 chiều. Chúng tôi dựa vào các triệu chứng rối loạn tiêu hóa và đo thể tích túi mật trƣớc và sau khi ăn thức ăn nhiều chất béo (cơm sƣờn chiên và trứng). Siêu âm tại Bệnh viện Bình Dân
không có phần mềm đánh giá thể tích túi mật, chúng tôi xem túi mật nhƣ là hình nón và tính thể tích theo công thức (R: bán kính đáy, h: chiều cao):