Đánh giá đƣờng hầm OMC – túi mật –da

- Kết quả sớm: nội soi đƣờng mật kiểm tra và can thiệp 1-2 tháng sau mổ. - Kết quả lâu dài: nội soi can thiệp khi BN bị sỏi tái phát, tỉ lệ thành công vào

lại đƣờng hầm. Đánh giá kết quả

- Tốt: nội soi qua đƣờng hầm dễ, lấy hết sỏi. - Khá: nội soi qua đƣờng hầm khó, lấy đƣợc sỏi.

- Trung bình: có hẹp miệng nối, nong chỗ hẹp có kết quả và lấy đƣợc sỏi. - Xấu: có hẹp miệng nối, không nong chỗ hẹp đƣợc.

2.2.5 Phƣơng pháp điều trị sỏi sót và sỏi tái phát qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da và đánh giá kết quả

2.2.5.1 Đặc điểm sỏi sót, sỏi tái phát

- Các yếu tố ảnh hƣởng tỉ lệ sỏi sót và sỏi tái phát đã đƣợc ghi nhận trong lần điều trị trƣớc (vị trí, số lƣợng và kích thƣớc sỏi, loại phẫu thuật, hẹp đƣờng mật trong gan).

- Đặc điểm sỏi sót và sỏi tái phát, tình trạng đƣờng mật, trong lần điều trị này.

2.2.5.2 Kỹ thuật điều trị sỏi sót, sỏi tái phát

Chuẩn bị BN: nhịn ăn uống, đặt sonde dạ dày, kháng sinh dự phòng thƣờng dùng nhóm ß-lactam kết hợp clavulanate potassium hoặc Cephalosporin thế hệ 2 trƣớc thủ thuật, đôi khi lập lại 1 liều sau thủ thuật.

Vô cảm: tiền mê, giảm co thắt.

Vào lại đường mật: Điều trị sỏi sót

- Rút dẫn lƣu, nội soi đƣờng mật qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da. Đánh giá tình trạng niêm mạc túi mật, miệng nối OMC – túi mật.

- Trong khi nội soi đƣờng mật, cần cho nƣớc muối sinh lý chảy liên tục giúp đƣờng mật giãn ra và tạo môi trƣờng trong suốt để quan sát. Trong khi tán sỏi có nhiều bùn sỏi khó quan sát cần bơm rửa đƣờng mật. Chú ý lƣợng nƣớc thƣờng không quá 4 lít cho mỗi lần nội soi. Nếu nhiều quá sẽ gây chƣớng bụng, tuy nhiên còn tùy thuộc vào lƣợng dịch chảy ra ngoài qua ống thông mũi – dạ dày.

- Đƣờng mật sẽ đƣợc nội soi từ túi mật vào ống mật chủ, hƣớng ống soi xuống đoạn cuối OMC để tìm sỏi OMC và khảo sát cơ vòng Oddi. Đƣa nhẹ nhàng ống soi qua Oddi xuống tá tràng, trong TH quá gập góc có thể đƣa dây dẫn qua Oddi trƣớc, ống soi có thể đi theo dây dẫn xuống tá tràng.

- Sau đó ống soi đƣợc điều khiển hƣớng lên trên để kiểm tra các ống gan về tình trạng sỏi sót: vị trí, kích thƣớc, số lƣợng, tình trạng viêm hẹp, các bất thƣờng về cấu trúc giải phẫu. Ống soi sẽ đƣợc đƣa vào từng hạ phân thùy, kiểm tra kỹ từng hạ phân thùy, và vào sâu hơn trong các ống mật mà ống soi có thể vào đến đƣợc.

- Nếu có sỏi sót, lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi thủy điện lực. Thông thƣờng rọ có thể lấy sỏi ≤ 8 mm.

- Trong trƣờng hợp sỏi lớn > 8 mm, không thể lấy bằng rọ thì dùng tán sỏi điện thủy lực. Dây tán sỏi thích hợp đƣợc dùng là 3,0 – 4,5 Fr, cƣờng độ 1 hoặc 2, kiểu xung A hoặc B.

- Kỹ thuật tán sỏi thủy điện lực làm vỡ sỏi thành những mảnh nhỏ hơn, không làm tan sỏi thành bụi đƣợc. Các mảnh sỏi nhỏ sẽ đƣợc lấy bằng rọ hoặc nhờ bơm rửa đƣờng mật, các mảnh sỏi có thể trôi xuống tá tràng hoặc ra ngoài qua đáy túi mật, chỗ đƣa ống soi vào đƣờng mật.

- Trong TH còn sỏi, đặt lại ống dẫn lƣu đến lần điều trị sau. Ống dẫn lƣu thƣờng dùng là ống thông mũi – dạ dày đƣợc cắt ngắn lại.

- BN đƣợc chuyển về phòng hồi sức nghỉ ngơi, sau đó đƣợc chuyển về buồng bệnh. BN có thể trở về sinh hoạt bình thƣờng sau vài giờ.

- BN đƣợc theo dõi về ống dẫn lƣu đƣờng mật, tình trạng toàn thân để phát hiện các biến chứng nếu có. Bơm rửa đƣờng mật mỗi ngày để lấy thêm các mảnh sỏi nhỏ còn sót lại nếu cần thiết.

- Các BN đều đƣợc kiểm tra bằng chụp hình có cản quang đƣờng mật qua ống dẫn lƣu đƣờng mật và siêu âm trƣớc khi xuất viện. Nếu kết quả là sạch sỏi đƣờng mật, thì đƣợc coi là lấy sỏi trong gan sót thành công. BN đƣợc rút ống dẫn lƣu đƣờng mật, chỗ dẫn lƣu thƣờng tự bít lại, một vài TH còn rò mật kéo dài cần phải khâu chỗ dẫn lƣu.

Điều trị sỏi tái phát

- BN sẽ đƣợc vào lại đƣờng hầm OMC – túi mật – da để lấy sỏi tái phát. - Xác định vị trí túi mật có thể bằng chọc dò hoặc bằng siêu âm. Có thể lƣu

kim chọc làm mốc hƣớng dẫn tìm đáy túi mật. - Gây tê tại chỗ vùng da chỗ đính đáy túi mật.

- Rạch da chỗ đáy túi mật 15-20 mm, sau khi qua lớp da tìm đáy túi mật theo hƣớng dẫn của kim chọc dò.

- Mở đáy túi mật và may đính đáy túi mật bằng 4 mối chỉ với mô dƣới da giúp lỗ vào túi mật rộng, việc đƣa ống soi vào dễ dàng hơn.

- Khâu bớt da còn lại khoảng 5-6 mm vừa với ống soi đƣờng mật.

Hình 2.6 Mở lại đường hầm OMC – túi mật – da

- Kỹ thuật nội soi tƣơng tự nhƣ trong nội soi lấy sỏi sót. Đánh giá tình trạng miệng nối túi mật – ống mật chủ, tình trạng sỏi tái phát: vị trí, số lƣợng, kích thƣớc, tình trạng đƣờng mật, cơ vòng Oddi.

- Tìm lại miệng nối dựa vào nơi có mật chảy qua, trƣờng hợp khó có khi cần guide wire dẫn đƣờng hoặc kết hợp chụp C- arms.

2.2.5.3 Đánh giá hiệu quả kỹ thuật nội soi qua đƣờng hầm điều trị sỏi sót, tái phát

- Tỉ lệ sỏi sót, hết sỏi sót, nguyên nhân không lấy hết sỏi sót.

- Tỉ lệ sỏi tái phát, hết sỏi tái phát, nguyên nhân không lấy hết sỏi tái phát. - Tỉ lệ tai biến và biến chứng của kỹ thuật nội soi.

2.2.6 Phƣơng pháp thống kê xử lý số liệu * Các biến số cần quan tâm trong nghiên cứu * Các biến số cần quan tâm trong nghiên cứu

Tất cả các bệnh án đƣợc ghi nhận chi tiết:

- Đối với các biến số định tính: mã hóa thành các số theo thứ tự 0,1,2,3 … và tính tỉ lệ phần trăm.

- Đối với các biến số định tính: ghi nhận số liệu cụ thể và tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn.

* Phân tích và xử lý số liệu

- Tất cả số liệu đƣợc mã hóa, nhập và tính toán dựa vào phần mềm SPSS 16.0 for Windows.

- Thống kê mô tả, cung cấp những thông tin về số lƣợng, tỉ lệ phần trăm, số trung bình ± độ lệch chuẩn.

- Sử dụng các phép kiểm t, Chi bình phƣơng, Kendall's tau và Fisher. - Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05.

Chƣơng 3 KẾT QUẢ

3.1 Số liệu tổng quát

Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2013, tại bệnh viện Bình Dân – thành phố Hồ Chí Minh chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da trên 47 BN.

- Phẫu thuật nội soi 9 BN. - Phẫu thuật mở 38 BN.

- Phẫu thuật cắt thùy gan trái kết hợp 6 BN.

- Nội soi đƣờng mật sớm 41 BN (kiểm tra 6 BN, sỏi sót 35 BN). - Nội soi đƣờng mật muộn 6 BN.

3.2 Dịch tễ 3.2.1 Tuổi 3.2.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Tuổi nhỏ nhất 25, tuổi lớn nhất 82, tuổi trung bình 48,9 ± 14,9.

Nhóm tuổi phổ biến nhất là 31 đến 60 tuổi, chiếm tỉ lệ 76,6%, trong đó cao nhất nhóm tuổi 31 đến 40 tuổi. 3.2.2 Giới Biểu đồ 3.2 Giới 0 5 10 15 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80 2 15 8 13 2 6 1 13 (27,7%) 34 (72,3%) Nam Nữ

Giới nữ chiếm đa số 34 TH (72,3%), giới nam 13 TH (27,7%). Tỉ lệ nữ trên nam 2,6/1.

3.2.3 Địa dƣ

Trong số 47 BN, có 10 BN sống tại thành phố Hồ Chí Minh, còn lại 31 BN sống tại các tỉnh thành trung nam bộ, chỉ có 6 BN sống tại các tỉnh phía bắc. Trong số 10 BN sống tại thành phố Hồ Chí Minh, có 6 BN sống trong nội thành và 4 BN sống tại ngoại thành nhƣ Cần Giờ, Củ Chi, Hốc Môn và Bình Chánh. Nhƣ vậy, đa số bệnh nhân sỏi đƣờng mật trong gan sinh sống tại vùng nông thôn.

3.3 Đặc điểm lâm sàng 3.3.1 Thể trạng 3.3.1 Thể trạng

Biểu đồ 3.3 Chỉ số BMI

Cân nặng từ 33 – 63 Kg, trung bình 49,2 ± 6,9 Kg. Chiều cao 150 – 171 cm, trung bình 158 ± 6,1 cm. BMI (Body mass index) 14 – 26, trung bình 19,9 ± 2,4.

Trong 47 TH có 7 TH suy dinh dƣỡng (BMI < 18), có 13 TH thiếu cân (BMI từ 18 - <20), có 26 TH có thể trạng trung bình (BMI 20 - 25), chỉ có 1 TH dƣ cân (BMI > 25). Nói chung, có 20 TH tình trạng dinh dƣỡng kém chiếm tỉ lệ 42,6%.

3.3.2 Triệu chứng

3.3.2.1 Triệu chứng cơ năng

Vị trí đau vùng hạ sƣờn phải chiếm tỉ lệ 87,2% (41 TH), vị trí đau vùng hạ sƣờn phải và thƣợng vị 12,8% (6 TH).

0

2

4

6

8

10

14 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1

6

9

4

10

8

2 ³ 2 _{1 1}

Số TH

BMI

Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng Số TH(n=47) Tỉ lệ%

Đau đơn thuần 5 10,6

Đau và sốt 18 38,3 Đau và vàng da 1 2,2 Tam chứng 23 48,9 3.3.2.2 Khám bụng Bảng 3.2 Khám bụng Khám bụng Số TH(n=47) Tỉ lệ% Mềm, không đau 4 8,5 Ấn đau 38 80,9 Phản ứng thành bụng 5 10,6 3.3.2.3 Biến chứng Bảng 3.3 Biến chứng Biến chứng Số TH Tỉ lệ% Viêm đƣờng mật cấp 28 59,6 Viêm tụy cấp 4 8,5

Các BN nhập viện cấp cứu thƣờng trong bệnh cảnh nhiễm trùng đƣờng mật, có 4 TH có bệnh cảnh viêm tụy cấp kèm theo.

3.4 Tiền sử

3.4.1 Số lần phẫu thuật

Trong 47 TH, có 9 TH đã đƣợc thực hiện phẫu thuật nội soi tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da bằng túi mật, chiếm tỉ lệ 19,2% và 38 TH phẫu thuật mở chiếm tỉ lệ 80,8%. BN đƣợc chia thành 2 nhóm phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở.

Bảng 3.4 Số lần phẫu thuật

Số lần PT

PT nội soi PT mở Chung Số TH (n=9) ^{Tỉ lệ%} Số TH (n=38) ^{Tỉ lệ%} Số TH (n=47) ^{Tỉ lệ%} Lần 1 5 55,6 2 5,3 7 14,9 Lần 2 3 33,3 21 55,2 24 51,1 Lần 3 1 11,1 9 23,7 10 21,3 Lần 4 3 7,9 3 6,3 Lần 5 2 5,3 2 4,3 Lần 6 1 2,6 1 2,1

Có 7 TH (14,9%) phẫu thuật lần đầu, còn lại 40 TH (85,1%) có tiền sử phẫu thuật từ 1 đến 5 lần.

3.4.2 Thời gian tái phát (tiền sử)

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có tiền sử phẫu thuật từ 1 – 5 lần. Thời gian tái phát đƣợc tính từ lần mổ sau cùng của BN.

Biểu đồ 3.4 Thời gian tái phát (tiền sử)

Thời gian tái phát nhiều nhất là sau 5 năm 15 TH chiếm tỉ lệ 37,5%, sau mỗi 5 năm kế tiếp là 10 TH, còn lại 5 TH tái phát sau 15-25 năm. Đối với 40 TH có tiền sử phẫu thuật, các phƣơng pháp phẫu thuật trong các lần mổ trƣớc gồm có: mở OMC lấy sỏi và dẫn lƣu Kehr 34 TH (85%), có cắt thùy gan kèm theo 5 TH (12,5%), mở chủ mô gan lấy sỏi 1 TH (2,5%).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 20 25

2 2

5

3 3

1

3 3

1

2

3 3

2

1 1 1 1

2

1

3.5 Đặc điểm sỏi và đƣờng mật 3.5.1 Kích thƣớc OMC

Kích thƣớc OMC từ 12 – 30 mm, kích thƣớc thƣờng gặp nhất 15 – 20 mm. Kích thƣớc OMC theo siêu âm trung bình là 17,8±6,4 mm, kích thƣớc OMC đƣợc ghi nhận trong khi mổ là 18,1±3,8 mm. Kiểm định bằng phép kiểm T với mẫu bắt cặp, t=0,432, p=0,668, kết quả 2 mẫu không khác nhau, độ lệch trung bình 0,3±5,4 mm. Kích thƣớc OMC khi siêu âm và trong khi mổ lệch nhau không đáng kể là 0,8 mm, sự chênh lệch kích thƣớc có thể xảy ra do thời điểm siêu âm và thời điểm phẫu thuật khác nhau, tình trạng tắc mật cấp tính đã giảm khi phẫu thuật.

3.5.2 Sỏi OMC

Bảng 3.5 Số lượng sỏi OMC trong khi mổ

Số lƣợng sỏi Số TH (n=47) Tỉ lệ %

< 3 viên 11 23,4

3-5 viên 13 27,7

>5 viên 23 48,9

Siêu âm ghi nhận 43 TH có sỏi OMC, nhƣng trong khi mổ 100% TH có sỏi OMC, có 4 TH BN có sỏi OMC nhƣng siêu âm không phát hiện đƣợc, siêu âm phát hiện có sỏi OMC với độ nhạy là 91,5%.

Kích thƣớc sỏi và số lƣợng sỏi giữa siêu âm và trong khi mổ khác biệt nhau nhiều, (p=0,001), nên việc đánh giá số lƣợng và kích thƣớc sỏi bị hạn chế.

Đa số trƣờng hợp, số lƣợng sỏi OMC ghi nhận trong khi mổ có số lƣợng nhiều, 76,6% TH có nhiều hơn 3 viên sỏi. Kích thƣớc sỏi OMC thay đổi từ 3 – 30 mm, trung bình 14,3±6,2 mm.

3.5.3 Sỏi trong gan * Vị trí sỏi

Tất cả 47 trƣờng hợp trong nghiên cứu đều có sỏi trong gan, trong đó có 1 TH phát hiện sỏi trong gan trong khi mổ và BN này có tiền sử phẫu thuật 2 lần nên đƣợc chỉ định tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da.

Biểu đồ 3.5 Vị trí sỏi trong gan trong khi mổ Bảng 3.6 Vị trí sỏi trong gan theo siêu âm và trong khi mổ

Vị trí sỏi

Siêu âm Trong khi mổ Số TH(n=47) Tỉ lệ % Số TH(n=47) Tỉ lệ %

Hai bên 23 48,9 26 55,3

Gan T 12 25,5 12 25,5

Gan P 11 23,4 9 19,2

Không sỏi gan 1 2,1 0 0

- Một TH siêu âm trƣớc mổ chỉ có sỏi trong gan trái, nhƣng trong khi mổ phát hiện sỏi trong gan 2 bên.

- Hai TH siêu âm có sỏi trong gan phải, nhƣng trong khi mổ phát hiện sỏi trong gan 2 bên.

- Một TH siêu âm có sỏi OMC, trong khi mổ phát hiện có sỏi trong gan trái. Nhƣ vậy, có 4 TH siêu âm xác định vị trí sỏi không chính xác, độ nhạy của siêu âm trong việc đánh giá vị trí sỏi là 91,5% (43/47 TH).

Tƣơng tự nhƣ sỏi OMC, khi so sánh kích thƣớc và số lƣợng sỏi trong gan giữa siêu âm với lúc mổ, kết quả có sự khác biệt rất lớn với p=0,001, do đó, siêu âm có giới hạn trong việc đánh giá số lƣợng và kích thƣớc sỏi trong gan. Có thể do sỏi thƣờng dính nhau thành từng cụm, không thuận lợi cho việc khảo sát số lƣợng và kích thƣớc sỏi. Đặc điểm sỏi trong gan trong nghiên cứu có số lƣợng sỏi rất nhiều,

26(55,3%)

12(25,5%)

9(19,2%)

trong 47 TH có 33 TH có số lƣợng sỏi > 5 viên chiếm tỉ lệ 70,2%, kích thƣớc sỏi từ 3 – 30 mm, trung bình 11,1±4,7 mm.

* Số lƣợng và kích thƣớc sỏi Bảng 3.7 Số lượng sỏi trong gan

Số lƣợng sỏi

Gan trái Gan phải

Số TH (n=38) Tỉ lệ % Số TH (n=35) Tỉ lệ %

< 3 viên 5 13,2 2 5,7

3 – 5 viên _{6 15,8 7 20,0}

> 5 viên _{27 71,0 26 74,3}

- Gan trái: Chúng tôi có 38 TH có sỏi trong gan trái bao gồm 12 TH sỏi trong gan bên T đơn thuần và 26 TH sỏi trong gan trái kết hợp sỏi trong gan phải. Kích thƣớc sỏi từ 3 – 30 mm, trung bình 11,1±5,4 mm. Đa số trƣờng hợp sỏi trong gan trái có số lƣợng rất nhiều với 86,8% TH có nhiều hơn 3 viên. - Gan phải: Chúng tôi có 35 TH có sỏi trong gan phải bao gồm 9 TH sỏi trong

gan bên phải đơn thuần và 26 TH sỏi trong gan phải kết hợp sỏi trong gan trái. Kích thƣớc sỏi trong gan phải từ 5 – 20 mm, trung bình 11,1±3,9 mm. Đa số trƣờng hợp sỏi trong gan phải có số lƣợng nhiều với 94,3% TH có nhiều hơn 3 viên sỏi.

3.5.4 Túi mật Bảng 3.8 Túi mật Túi mật Số TH (n=47) Tỉ lệ % Bình thƣờng 25 51,2 To 14 29,8 Có sỏi 8 17,0

Trong tất cả trƣờng hợp túi mật đều tƣơng đối bình thƣờng với thành mỏng từ 1 – 2 mm, thanh mạc trơn láng, không có hiện tƣợng viêm phù nề, niêm mạc túi

mật bình thƣờng. Trong những trƣờng hợp tái phát, thƣờng có tình trạng viêm dính quanh túi mật, tuy nhiên sau khi gở dính, túi mật tƣơng đối bình thƣờng và có thể