* Chẩn đoán hẹp đƣờng mật
Chẩn đoán hẹp đƣờng mật trong gan trƣớc phẫu thuật thƣờng khó khăn, trong các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh trƣớc mổ, chỉ có chụp CHTMT và XGQD là 2 kỹ thuật cho thấy hình ảnh cây đƣờng mật trong gan rõ ràng. Siêu âm không đánh giá đƣợc hình ảnh hẹp đƣờng mật trong gan mà chỉ đánh giá đƣợc hình ảnh giãn đƣờng mật trong gan [21]. Đối với sỏi đƣờng mật trong gan, CHTMT có độ nhạy 96,2% và độ đặc hiệu 90,9% [24], phát hiện hẹp đƣờng mật trong gan với độ nhạy và đặc hiệu là 87,50% và 88,90% [9]. Tác giả Nguyễn Việt Thành [46] nghiên cứu chẩn đoán hẹp đƣờng mật trong gan bằng CHTMT trên 84 TH sỏi gan
nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dƣơng, giá trị tiên đoán âm lần lƣợt là 95,8%, 82,3%, 90,2%, 88,4% và 93,3%. Theo Phùng Tấn Cƣờng [14], CHTMT chẩn đoán hẹp đƣờng mật đến phân thùy và hạ phân thùy đạt đƣợc 83,3%, độ chính xác 97,5%, độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 98,95%. CHTMT đƣợc đánh giá là phƣơng tiện tin cậy để chẩn đoán hẹp đƣờng mật trong gan. Chẩn đoán hẹp đƣờng mật trong gan trong và sau khi mổ dựa vào X quang đƣờng mật và chủ yếu là nội soi đƣờng mật trong khi mổ và trong khi lấy sỏi sót/tái phát.
Tất cả các trƣờng hợp hẹp đƣờng mật trong của chúng tôi đƣợc chẩn đoán trong khi mổ qua nội soi đƣờng mật, X quang đƣờng mật sau mổ và khi nội soi đƣờng mật lấy sỏi sót/tái phát, bởi vì CHTMT không thể áp dụng thƣờng quy sau khi mổ đƣờng mật tại bệnh viện do chi phí cao. Chúng tôi dựa vào định nghĩa và phân loại của Đặng Tâm [41] và Lee S.K. [104], có 18 TH (38,3 %) có hẹp đƣờng mật, với 5 TH (27,8%) hẹp mức độ nhẹ 13 TH (72,2%) hẹp mức độ nặng trong đó có 4 TH (22,2%) hẹp hoàn toàn không đƣa dây dẫn qua đƣợc.
Tỉ lệ hẹp đƣờng mật trong gan kết hợp với sỏi trong gan thay đổi tùy nghiên cứu từ 30,9 – 82,6%, có thể do sự khác nhau về tiêu chuẩn chọn bệnh và chẩn đoán. Tỉ lệ hẹp đƣờng mật trong gan của chúng tôi tƣơng tự với các tác giả trong nƣớc.
Bảng 4.10 Tỉ lệ hẹp đường mật trong gan
Tác giả Số TH (n) Tỉ lệ (%) Lee K.F.[102] 80 51,3 Xu Z.[151] 156 63,5 Cheung M.T.[71] 201 70,65 Lee S.K. [104] 92 82,6 Đặng Tâm[42] 169 30,9 N.Q. Nam[33] 60 33,3 H.T. Hòa[22] 319 34,1
Lê Nguyên Khôi[29] 33 72
Jeng K.S. [88] phân loại hẹp đƣờng mật trong gan theo chiều dài đoạn hẹp, hẹp dài là đoạn hẹp > 1,5 cm. Theo kinh nghiệm của tác giả, hẹp đƣờng mật đoạn dài khó điều trị nhất, chiều dài đoạn hẹp quan trọng hơn đƣờng kính chỗ hẹp. Hẹp đoạn dài có tiên lƣợng và cách điều trị khác với hẹp đoạn ngắn. Chúng tôi không có trƣờng hợp nào hẹp đƣờng mật đoạn dài.
* Vị trí hẹp
Hẹp đƣờng mật trong gan có thể tại 1 hoặc nhiều vị trí, tại 1 bên hoặc 2 bên thùy gan. Trong 90 TH hẹp đƣờng mật trong gan của Sheen-Chen S.M. [137] có 51% bên gan phải, 29% bên gan trái và 20% cả hai bên gan. Jeng K.S. [87] nghiên cứu 57 TH hẹp đƣờng mật trong gan có 84,2% bên gan phải, 12,3% bên gan trái và 3,5% cả 2 bên. Nuzzo G. [125] cắt gan điều trị 35 TH hẹp đƣờng mật trong gan, có 30 TH bên trái và 5 TH bên phải. Tỉ lệ hẹp đƣờng mật gan bên trái của chúng tôi 72,2% (Bảng 3.9) cao hơn bên phải tƣơng tự nghiên cứu của Nuzzo G., trong khi đó tỉ lệ hẹp đƣờng mật bên phải của Jeng K.S. và Sheen-Chen S.M. cao hơn và có trƣờng hợp hẹp cả hai bên. Một số nghiên cứu có tỉ lệ hẹp đƣờng mật trong gan rất cao và hẹp tại nhiều vị trí. Nghiên cứu của Jeng K.S. [87], Sheen-Chen S.M [137]., Đặng Tâm [42] có những trƣờng hợp hẹp đƣờng mật trong gan trên 2 vị trí, chiếm tỉ lệ từ 3,5 – 20%. Nghiên cứu của Huỳnh Thanh Hòa [22] có 39,5% hẹp đƣờng mật trong và ngoài gan, trong đó có 18,3% hẹp trong gan trên 2 vị trí. Nghiên cứu của Trần Vũ Đức [16] có 56 BN hẹp đƣờng mật trong gan, vị trí hẹp thƣờng gặp nhất là ống gan trái (19,2%) và hạ phân thùy III (11,5%). Có 39 TH (69,6%) hẹp ở 1 vị trí, 17 TH (30,4%) hẹp ở nhiều vị trí. Trong đó có 30 TH (53,6%) hẹp đƣờng mật mức độ nhẹ và 26 TH (46,4%) hẹp mức độ nặng. Tất cả 18 TH hẹp đƣờng mật trong gan của chúng tôi chỉ bị hẹp 1 vị trí, đƣờng mật phía trên thƣờng giãn và chứa nhiều sỏi.
* Điều trị hẹp đƣờng mật trong gan
Điều trị hẹp đƣờng mật trong gan có thể bằng kỹ thuật nội soi qua đƣờng hầm Kehr, XGQD, và các ngõ vào đƣờng mật dự phòng. Đặng Tâm [41] xử lý 41 BN hẹp đƣờng mật trong gan nặng bằng kỹ thuật nong đồng trục bằng ống đến 18F, thành công 90,2%, còn lại 4 BN không nong đƣợc và chấp nhận để lại sỏi. Có 14 BN cần lƣu ống thông da – mật qua chỗ hẹp 3 tháng. Hẹp đƣờng mật trong gan
trong bệnh sỏi mật đƣợc xem là khó điều trị nhất, đây là nguyên nhân gây sỏi tái phát và nhiễm trùng. Khả năng hẹp đƣờng mật trở lại sau khi nong khá cao, đặt stent qua chỗ hẹp nhằm làm giảm tỉ lệ hẹp tái phát. Sheen-Chen S.M. [137] điều trị 90 BN sỏi trong gan và hẹp đƣờng mật trong gan bằng nong, đặt stent kết hợp tán sỏi điện thủy lực qua đƣờng hầm Kehr có kết quả khả quan với tỉ lệ sỏi tái phát 8% sau thời gian theo dõi trung bình 43 tháng. Jeng K.S. (1992) [88] sau khi nong chỗ hẹp đƣờng mật bằng bóng, đối với những trƣờng hợp hẹp dài > 1,5 cm và hẹp ở những ống mật gập góc, tác giả chỉ định đặt stent đƣờng mật. Các ngõ vào đƣờng mật đƣợc dùng là qua đƣờng hầm Kehr, XGQD, qua đƣờng hầm mật – ruột – da và qua đƣờng rò. Các biến chứng thƣờng gặp là nghẽn stent, chảy máu đƣờng mật, nhiễm trùng đƣờng mật và áp xe trong gan. Nhóm có đặt stent tỉ lệ hẹp tái phát sau 2,3 và 4 năm là 10%,15% và 21%, nhóm không có đặt stent tỉ lệ hẹp tái phát 80% sau 2 năm. Nong hẹp đƣờng mật cải thiện ngay tỉ lệ hết sỏi từ 0% trƣớc nong thành 94,7% sau khi nong [87].
Hình 4.9 Hẹp đường mật trong gan trái
(Lê Kim Ph., 33 tuổi, SHS 209/03780)
Điều trị hẹp đƣờng mật trong gan kết hợp sỏi trong gan còn nhiều ý kiến trái ngƣợc nhau, mục tiêu quan trọng nhất là lấy hết sỏi và giải quyết hết hẹp đƣờng mật đi kèm để làm giảm tỉ lệ viêm đƣờng mật và sỏi tái phát sau mổ. Điều trị bằng kỹ thuật nội soi đƣờng mật không phải luôn thành công do những thay đổi của giải phẫu đƣờng mật trong gan và nội soi không giải quyết đƣợc những trƣờng hợp gan
bị xơ teo hoặc có ung thƣ đƣờng mật tiềm tàng. Nhiều tác giả đề nghị cắt thùy gan đặc biệt là gan trái cho kết quả tốt hơn với tỉ lệ biến chứng và tái phát thấp. Tỉ lệ thành công 98% so với 70,5% lấy sỏi XGQD, tỉ lệ nhiễm trùng đƣờng mật sau 5 năm 13,3% [71]. Cắt gan nên đƣợc chỉ định trong những trƣờng hợp có hẹp đƣờng mật trong gan, có sang thƣơng gan nhƣ áp xe, xơ teo [11], [62], [65], [95], đây là phƣơng pháp điều trị triệt để nhất.
Để lấy sỏi trong gan trên BN có hẹp đƣờng mật trong gan, Cheng Y.F. [68] nong chỗ hẹp bằng ống thông. Sau khi hết sỏi, thay ống thông mỗi tháng và lƣu ống thông 3 tháng để tránh tái hẹp. Tác giả điều trị 190 BN sỏi trong gan kết hợp hẹp đƣờng mật trong gan có 22 TH thất bại, theo dõi 158 BN hết sỏi trong thời gian 3 – 4,5 năm (trung bình 46 tháng), có 134 BN (85,0%) hồi phục hoàn toàn không có triệu chứng hoặc sỏi tái phát, 4 BN (2,5%) có sỏi tái phát nhƣng không có triệu chứng, 18 BN (11%) có sỏi và viêm đƣờng mật tái phát, và 2 BN (1,2%) có viêm đƣờng mật nhƣng không có bằng chứng có sỏi tái phát. Bốn BN có sỏi và viêm đƣờng mật tái phát có áp xe gan. Trong thời gian theo dõi có 3 BN xuất hiện xơ gan ứ mật và 5 BN ung thƣ đƣờng mật.
Đối với 18 TH hẹp đƣờng mật trong gan, chúng tôi có 13 TH hẹp đƣờng mật nặng, ngoài 2 TH hẹp đƣờng mật có kết hợp xơ teo gan đã cắt thùy gan trái và 2 TH hẹp rất nặng nong đƣờng mật thất bại do không thể đƣa dây dẫn qua chỗ hẹp nên không thể lấy hết sỏi. Còn lại 9 TH đƣợc điều trị bằng nong đƣờng mật bằng ống thông hoặc bằng bóng và lấy đƣợc hết sỏi. Hẹp đƣờng mật trong gan là một trong những nguyên nhân không lấy hết sỏi của nội soi đƣờng mật.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 47 BN sỏi đƣờng mật trong gan đƣợc áp dụng phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da tại Bệnh viện Bình dân TP Hồ Chí Minh, chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây:
1. Kết quả phẫu thuật
- Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da là một phẫu thuật an toàn,
dễ thực hiện: có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở, có
hoặc không có cắt thùy trái gan kết hợp.
Tỉ lệ biến chứng sớm của phẫu thuật thấp 12,8% (rò mật đáy túi mật và nhiễm trùng vết mổ). Không có tử vong.
Thời gian theo dõi trung bình 44,8±13,4 tháng (18 – 67 tháng), phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da không có các biến chứng muộn của các phẫu thuật nối mật – ruột khác nhƣ thoát vị nội, dính ruột, loét hành tá tràng, viêm đƣờng mật ngƣợc dòng v.v...
- Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da:
Kết quả sớm: tỉ lệ nội soi qua đƣờng hầm thành công 100%, tốt 82,9%, khá: 17,1%.
Kết quả lâu dài: tỉ lệ tìm lại đƣợc đƣờng hầm 100% (6/6 TH), tình trạng đƣờng hầm tốt 83,3% (5/6 TH), trung bình 16,7% (1/6 TH), đây là TH hẹp miệng nối OMC – túi mật, tỉ lệ hẹp miệng nối là 2,1% (1/47 TH), nếu xét riêng 6 TH đã nội soi đƣờng mật điều trị sỏi tái phát, tỉ lệ hẹp miệng nối là 16,7% (1/6 TH). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2. Hiệu quả điều trị sỏi sót và tái phát qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da
- Tỉ lệ sỏi sót 74,5%, tỉ lệ hết sỏi sót 85,7%, nguyên nhân không hết sỏi là do hẹp đƣờng mật trong gan và sỏi ngoại vi, không liên quan đến kỹ thuật nội soi qua đƣờng hầm.
- Tỉ lệ sỏi tái phát 27,3% (9/33 TH). Thời gian theo dõi trung bình của 9 TH sỏi tái phát là 32,1±5,3 tháng (26 – 41 tháng).
- Tỉ lệ nội soi qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da điều trị sỏi tái phát thành công 83,3% (5/6 TH). Một TH thất bại do hẹp miệng nối OMC – túi mật và đƣờng vào nội soi đƣờng mật quá gập góc.
- Tỉ lệ tai biến và biến chứng của nội soi đƣờng mật lấy sỏi sót và sỏi tái phát thấp bao gồm: chảy máu đƣờng mật do tán sỏi 7,3%, lạnh run trong khi nội soi lấy sỏi 7,3%, đau bụng sau nội soi lấy sỏi 4,8%, sốt sau nội soi lấy sỏi 2,4%, rò mật đáy túi mật 7,3%. Tất cả các tai biến và biến chứng đều đƣợc điều trị bảo tồn. Không có tử vong.
- Có 7 TH (17,1%) tìm lại miệng nối OMC – túi mật tƣơng đối khó khăn trong khi nội soi đƣờng mật kiểm tra và điều trị sỏi sót. Tuy nhiên, nhƣợc điểm này có thể khắc phục đƣợc nhờ những cải tiến của kỹ thuật thực hiện miệng nối OMC – túi mật trong quá trình tiến hành nghiên cứu, giúp cho đƣờng vào từ đáy túi mật đến miệng nối không bị gập góc và không bị ngách phễu túi mật che khuất.
KIẾN NGHỊ
Từ những kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi có các kiến nghị sau:
- Tiếp tục theo dõi BN trong nghiên cứu này để có đƣợc những đánh giá kết quả phẫu thuật về lâu dài. Cỡ mẫu BN trong nghiên cứu còn ít nên cần phải tiến hành các nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian nghiên cứu dài hạn hơn.
- Đề xuất chỉ định phẫu thuật: các yếu tố ảnh hƣởng tỉ lệ sỏi sót và sỏi tái phát
là sỏi trong gan 2 bên, số lƣợng sỏi > 5 viên, kích thƣớc sỏi > 8 mm và hẹp đƣờng mật trong gan. Vì vậy, ngoài chỉ định sỏi đƣờng mật trong gan tái phát, phẫu thuật nên đƣợc áp dụng trong những trƣờng hợp có nguy cơ bị sỏi sót và sỏi tái phát nhƣ hẹp đƣờng mật trong gan, sỏi trong gan 2 bên, sỏi số lƣợng nhiều ngay cả trong lần phẫu thuật đầu tiên. Tuy nhiên, các điều kiện để có thể thực hiện đƣợc phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da là túi mật, OMC, cơ vòng Oddi, tƣơng đối bình thƣờng (đã đề cập trong mục tiêu chuẩn chọn bệnh).
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Võ Văn Hùng, Nguyễn Cao Cƣơng, Bùi Mạnh Côn, Võ Thiên lai, Nguyễn Hải Đăng (2014), So sánh hiệu quả kỹ thuật nội soi qua đƣờng hầm Kehr và qua ngõ vào đƣờng mật bằng túi mật trong điều trị sỏi sót đƣờng mật, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 18, Số 1, tr. 127-134.
2. Võ Văn Hùng (2014), Nội soi qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da điều trị sỏi đƣờng mật tái phát, Y học thực hành, số 5(917), tr.25-28.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bùi Tuấn Anh, (2008), Nghiên cứu kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da
trong điều trị sỏi đường mật, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y, tr.
110-124.
2. Bùi Tuấn Anh, (2010), “Kỹ thuật tạo đƣờng hầm xuyên gan qua da vào
đƣờng mật chính để nội soi tán sỏi đƣờng mật trong gan”, Ngoại khoa, tập 60, số 4,5,6, tr. 28-32.
3. Bùi Tuấn Anh, Hoàng Mạnh An, Phạm Duy Hùng, (2010), “Nội soi tán
sỏi đƣờng mật xuyên gan qua da điều trị sỏi đƣờng mật trong gan”, Ngoại khoa, tập 60, số 4,5,6, tr. 33-37.
4. Trần Hoàng Ân, (2012), Ảnh hưởng vị trí sỏi trên kết quả điều trị sỏi sót trong gan qua đường hầm Kehr, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y dƣợc
Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 53-58.
5. Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quang Anh Tuấn, (2006), “Phẫu thuật nội soi điều
trị sỏi đƣờng mật chính”, Y học Việt Nam, 319, tr.196-201.
6. Nguyễn Hoàng Bắc, (2007), Chỉ định của phẫu thuật nội soi trong điều trị
sỏi đường mật chính, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y dƣợc Thành phố Hồ
Chí Minh, tr. 55-83. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
7. Bùi Mạnh Côn, (2011), ―Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật và đánh giá kết quả
sớm của phương pháp lấy sỏi mật sót qua đường hầm Kehr ở người cao tuổi”, Luận án tiến sĩ y học, Học Viện Quân Y, tr. 69-71.
8. Đỗ Đình Công, Nguyễn Việt Thành, Nguyễn An Thanh, Nguyễn Hữu Thịnh, (2004), “Giá trị chẩn đoán sỏi đƣờng mật của cộng hƣởng từ”, Y học
TP Hồ Chí Minh, Tập 8 (phụ bản của số 1), tr. 22-25.
9. Đỗ Đình Công, Nguyễn Việt Thành, (2005), “Nhận xét giá trị chẩn đoán
của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc trong chẩn đoán sỏi đƣờng mật chính”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 9 (phụ bản của số 1), tr. 49-53.
10.Lê Văn Cƣờng, Nguyễn Quý Đạo, Văn Tần, Lê Đình Hiếu, Michel Daudon, (1999), Nghiên cứu thành phần hóa học và các yếu tố có liên quan
của sỏi mật, sỏi niệu tại Việt Nam, Đề tài cấp bộ, Đại học Y Dƣợc TP Hồ
Chí Minh, tr. 8-10.
11.Nguyễn Cao Cƣơng, Phan Hiệp Lợi, Văn Tần, (2002), “Chỉ định và kết
quả điều trị phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi trong gan” Y học tp Hồ Chí Minh, tập 6 (phụ bản số 2), tr. 269-275.
12.Nguyễn Cao Cƣơng, (2012), “Sỏi trong gan: Chẩn đoán và xử trí”, Y Học
TP Hồ Chí Minh, Tập 16 (phụ bản của số 1), tr.5-19.
13.Nguyễn Cao Cƣơng, Phan Hiệp Lợi, Lê Văn Nghĩa và cộng sự, (2004),
“Phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi trong gan”, Y học thành phố Hồ Chí Minh,
tập 8 (phụ bản số1), tr. 368-373.
14.Phùng Tấn Cƣờng, (2007), Đáng giá vai trò của chụp cộng hưởng từ trong
chẩn đoán và điều trị hẹp đường mật trong gan do sỏi mật, Luận án tiến sĩ Y
học, Đại học Y dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 65-66.
15.Nguyễn Khắc Đức, Đỗ Tuấn Anh, Ngô Mạnh Dinh, Trần Bình Giang, Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn, (2008), “Đánh giá