4.3.1 Sỏi sót
4.3.1.1 Tỉ lệ sỏi sót
Bảng 4.6 Tỉ lệ sỏi sót
Tác giả Phƣơng pháp điều trị Số TH Tỉ lệ sỏi sót (%)
Li S.Q.[107] Nối mật ruột 47 23,4
Li S.Q.[107] Mở OMC lấy sỏi 106 34
Feng X.[73] Mở OMC lấy sỏi 755 44
Uchiyama[148] Nối mật ruột 37 48,6
Kong J.[98] Mở OMC lấy sỏi 986 68
Cheng Y.F.[68] Mở OMC lấy sỏi 245 77,55
Đ.T. Tùng[53] Nối mật ruột da 77 77,9
H.T. Hòa[22] Phẫu thuật 258 73,6
Sỏi trong gan là một bệnh lý khó điều trị khỏi, rất khó lấy hết sỏi trong gan trong khi mổ, tỉ lệ sỏi sót của BN sỏi trong gan từ 54-71% [98], tùy theo tình trạng sỏi và đƣờng mật trƣớc phẫu thuật.
Theo bảng 4.6, tỉ lệ sỏi sót của các tác giả trong và ngoài nƣớc thay đổi từ 23,4 – 77,9%, tỉ lệ sỏi sót của nghiên cứu chúng tôi khá cao 74,5%. Tỉ lệ sỏi sót sau mổ của các tác giả nƣớc ngoài thƣờng đến 77%, tỉ lệ lấy hết sỏi từ 50 – 70% nếu kết hợp phẫu thuật, lấy sỏi qua da và nội soi [68].
Nguyên nhân sỏi sót thƣờng do số lƣợng sỏi quá nhiều, sỏi ngoại vi, đƣờng mật gấp khúc, hẹp đƣờng mật trong gan, phƣơng pháp mổ, kỹ thuật mổ và trang bị giúp lấy sỏi trong khi mổ.
4.3.1.2 Đặc điểm sỏi sót
Sau khi phẫu thuật 47 TH tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da có 35 TH còn sỏi với tỉ lệ sỏi sót là 74,5%. Tất cả các trƣờng hợp sỏi sót của chúng tôi đều có trong gan, vị trí sỏi trong gan hai bên chiếm tỉ lệ 51,4%, số lƣợng sỏi > 5 viên chiếm tỉ lệ 68,6% (Bảng 8.16). Tỉ lệ sỏi sót ngoài gan kết hợp là 13 TH (37,1%), tỉ lệ sỏi sót ngoài gan của chúng tôi thấp hơn một số nghiên cứu khác trong nƣớc. Nghiên cứu của Nguyễn Hải Nam có tỉ lệ sỏi sót ngoài gan kết hợp trong gan là 33,88%, sỏi ngoài gan đơn thuần 16,67%, trong gan đơn thuần 45,45% [32]. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Trung [51] có tỉ lệ sỏi sót ngoài gan 13,29%, sỏi sót kết hợp trong và ngoài gan 86,71%.
4.3.1.3 Kết quả điều trị sỏi sót Bảng 4.7 Tỉ lệ hết sỏi
Tác giả Đƣờng vào lấy sỏi Tỉ lệ hết sỏi (%)
Kong J.[98] Đƣờng hầm Kehr 95,5
Phạm Nhƣ Hiệp[25] Đƣờng hầm Kerh 81,7
Lê Nguyên Khôi[29] MRD*,QRBL° 81
H.T.N. Phƣơng[35] MRD+Kehr 82,35
L.Q.A. Tuấn[52] Đƣờng hầm Kehr 85,5
Chúng tôi OMC – TM – da 85,7
* MRD: mật – ruột – da. ° QRBL: quai ruột biệt lập.
Hiện nay có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật điều trị sỏi sót nhờ sự phát triển của nội soi và tán sỏi. Tùy theo vị trí, số lƣợng, kích thƣớc sỏi có thể chọn kỹ thuật nội soi mật tụy ngƣợc dòng, XGQD hoặc qua các ngõ vào đã có sẵn sau mổ nhƣ đƣờng hầm Kehr, mật – ruột – da, OMC – túi mật – da, tỉ lệ hết sỏi từ 81,7- 95,5%[29],[35],[98].
Cheng Y.F. [68] hồi cứu 245 BN sỏi trong gan, có 190 BN còn sỏi sau phẫu thuật, với 70 TH sỏi trong gan trái, 87 TH sỏi trong gan phải và 33 TH sỏi trong gan 2 bên. Sau phẫu thuật những BN này đƣợc nội soi lấy sỏi qua đƣờng hầm Kehr, đặt stent đƣờng mật qua chỗ hẹp, lấy sỏi bằng rọ hoặc kết hợp tán sỏi điện thủy lực. Kết quả có 168 (88,4%) BN hết sỏi, bao gồm 68 (97%) BN sỏi trong gan trái, 76 (87,4%) BN sỏi trong gan phải, và 24 (72,7%) BN sỏi trong gan 2 bên. Sau điều trị, còn 22 BN không thể lấy hết sỏi, tỉ lệ còn sỏi 11,4%. Trong số 22 TH điều trị thất bại, có 6 TH ống gan phân thùy sau phải đổ vào ống gan trái cách xa chỗ hợp lƣu 2 ống gan > 2cm, 2 TH có góc giữa đƣờng hầm Kehr và ống gan chung hẹp < 90°, và 14 TH có sỏi ở ngoại vi trong gan trái và phải với đƣờng mật trong gan có nhiều chỗ gập góc.
Chen C.H. [66] hồi cứu 74 TH lấy sỏi trong gan bằng kỹ thuật lấy sỏi XGQD kết hợp tán sỏi điện thủy lực, kết quả 61 (82%) BN hết sỏi. Tác giả nhận thấy tỉ lệ
hết sỏi không liên quan đến vị trí sỏi (bên trái 17%, bên phải 18% và hai bên 18%), mà liên quan với tình trạng hẹp đƣờng mật trong gan với tỉ lệ hết sỏi trên BN không có hẹp và có hẹp đƣờng mật trong gan lần lƣợt là 95% và 70% (p<0,05). Trong 13 TH không lấy hết sỏi, có 7(54%) BN đƣờng mật gập góc hoặc hẹp, 2(15%) BN bị sỏi sắc tố mềm, bùn mật với dịch mật đặc quánh, 3(23%) BN có sỏi ngoại vi, 1(8%) ống dẫn lƣu bị lệch khỏi vị trí.
Kong J. [98] hồi cứu 910 TH lấy sỏi sót qua đƣờng hầm Kehr từ 1980 đến 2008 tại Bệnh viện Đại học Y khoa Shengjing Trung quốc, trong đó có 193 TH sỏi trong gan phải, 255 sỏi trong gan trái, 242 TH sỏi trong gan 2 bên, 82 TH sỏi OMC, 138 TH sỏi OMC và sỏi trong gan 2 bên. Tỉ lệ hết sỏi sau khi lấy sỏi qua đƣờng hầm Kehr là 95,5%, không có tử vong, có 13 TH có biến chứng. Thời gian nội soi lấy sỏi trung bình là 25 phút (10 – 120 phút) và số lần nội soi trung bình là 2,85 lần (1 – 11 lần), trong đó số lần nội soi của BN sỏi trong gan 2 bên là 3,98 lần và BN sỏi trong gan 2 bên kết hợp sỏi OMC là 4,24 lần. Tỉ lệ hết sỏi sót là 100% đối với sỏi OMC và 95% đối với sỏi trong gan. Nguyên nhân không thể lấy hết sỏi sót của tác giả là do sỏi định vị tại cuối đƣờng mật trong gan và hẹp đƣờng mật nặng hoặc tắc nghẽn hoàn toàn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Khảo sát các yếu tố có thể ảnh hƣởng đến kết quả hết sỏi của BN
- Vị trí sỏi sót: Nếu xét tổng số trƣờng hợp có sỏi tại vị trí gan trái và gan phải, chúng tôi có 24 TH sỏi gan trái (9 TH sỏi gan trái đơn thuần và 15 TH sỏi gan 2 bên), và 23 TH sỏi gan phải (8 TH sỏi gan phải đơn thuần và 15 TH sỏi gan 2 bên). Sau khi nội soi điều trị sỏi sót, có 2 TH còn sỏi gan trái nên tỉ lệ còn sỏi bên gan trái là 8,3% và 3 TH còn sỏi gan phải nên tỉ lệ còn sỏi bên gan phải là 13,0%. Tỉ lệ còn sỏi của nhóm BN sỏi trong gan 1 bên là 11,8% (2/17 TH), nhóm BN sỏi trong gan 2 bên 16,7% (3/18 TH) (Bảng 3.25).
Sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê nên vị trí sỏi trong gan
không ảnh hưởng đến tỉ lệ hết sỏi của nội soi đường mật lấy sỏi sót.
- Số lượng sỏi: Tỉ lệ hết sỏi của 11 TH sỏi có số lƣợng ≤ 5 viên là 100%, tỉ lệ hết sỏi của 24 TH có số lƣợng sỏi > 5 viên là 79,2% (p<0.05) (Bảng 3.25).
Số lượng sỏi nhiều ảnh hưởng đến tỉ lệ hết sỏi của nội soi đường mật
lấy sỏi sót.
- Kích thước sỏi: Đối với sỏi ≤ 8 mm, chúng tôi có thể dùng rọ để lấy sỏi, đối với những sỏi lớn hơn cần dùng kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực. Tán sỏi điện thủy lực là kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể đƣợc áp dụng rất rộng rãi nhất trong điều trị sỏi mật đặc biệt là sỏi trong gan. Máy tán sỏi điện thủy lực rẻ hơn máy tán sỏi laser, dây tán sỏi mềm dễ gập góc hơn dây tán sỏi laser, tán sỏi mật hiệu quả nhƣng có nguy cơ tổn thƣơng đƣờng mật nhiều hơn. Kỹ thuật nội soi giúp nhìn trực tiếp làm tăng hiệu quả và giảm biến chứng của tán sỏi điện thủy lực. Nói chung, máy tán sỏi điện thủy lực làm vỡ hầu hết sỏi trong gan nếu tiếp cận đƣợc với sỏi. Tất cả sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi đều vỡ khi dùng kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực, kết quả này tƣơng tự nhƣ các nghiên cứu khác [32],[35],[40]. Tỉ lệ hết sỏi trên 2 nhóm BN có sỏi ≤ 8 mm và > 8 mm tƣơng đƣơng nhau là 85,7% (Bảng 3.25).
Kích thước sỏi không ảnh hưởng đến tỉ lệ hết sỏi.
- Hẹp đường mật trong gan: Tỉ lệ hết sỏi trên BN có hẹp và không hẹp đƣờng mật trong gan lần lƣợt là 75% và 94,7% (p=0,10) (Bảng 3.25). Nghiên cứu của Trần Vũ Đức [16] nong đƣờng mật hẹp và lấy sỏi qua đƣờng hầm Kehr, tỉ lệ hết sỏi 80,4%, nguyên nhân không hết sỏi do đƣờng mật hẹp và gập góc.
Hẹp đường mật trong gan có ảnh hưởng đến tỉ lệ hết sỏi của BN, tuy nhiên do số trường hợp còn ít nên độ tin cậy chưa cao.
- Khó khăn của kỹ thuật nội soi: Trong khi nội soi qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da lấy sỏi sót 35 TH, có 5 TH nội soi qua miệng nối khó khăn (14,3%), tuy nhiên trong 5 TH này chỉ có 1 TH còn sỏi sau 4 lần nội soi do sỏi trong gan 2 bên nhiều có kèm hẹp đƣờng mật. Có 1 TH nội soi qua miệng nối rất khó, chúng tôi dùng dây dẫn (guide wire) đặt lại dẫn lƣu qua miệng nối, dẫn lƣu này đƣợc giữ lại khoảng 1 tuần, việc nội soi sau đó dễ dàng hơn và trƣờng hợp này đã đƣợc lấy hết sỏi. Số lần nội soi trung bình, thời gian nội soi trung bình và thời gian nội soi lâu nhất nhóm nội soi dễ là 2,6±1,5 lần, 62,3±18,0 phút và 82,2±32,1 phút, so với nhóm nội soi qua miệng nối khó là
3,6±1,1 lần, 71,0±18,3 phút và 98,0±37,0 (p>0,05) (Bảng 3.23). Ống soi không qua đƣợc cơ vòng Oddi không làm ảnh hƣởng đến tỉ lệ hết sỏi nhƣng gây khó khăn hơn cho kỹ thuật. Khi ống soi qua đƣợc cơ vòng Oddi, các mảnh sỏi vụn đƣợc đẩy dễ dàng xuống tá tràng. Bơm rửa nƣớc và dùng thuốc giãn cơ cũng giúp các mảnh sỏi vụn rơi xuống đƣợc tá tràng, đôi khi phải kết hợp dùng rọ để lấy sỏi. Tỉ lệ hết sỏi của các nhóm nội soi qua miệng nối dễ, khó, qua cơ vòng Oddi dễ và khó lần lƣợt là 86,7%, 80%, 84,4% và 100% (Bảng 3.25). Nội soi qua miệng nối khó có thể gây khó khăn trong quá trình điều trị lấy sỏi sót nhƣng không phải là một yếu tố làm tăng tỉ lệ thất bại trong điều trị sỏi sót. Đối với nội soi lấy sỏi sót qua đƣờng hầm Kehr, đôi khi có những yếu tố kỹ thuật làm thất bại điều trị nhƣ tụt ống dẫn lƣu, không soi đƣợc vào đƣờng mật sau rút dẫn lƣu. Nghiên cứu của Trần Hoàng Ân [4] điều trị sỏi sót qua đƣờng hầm Kehr 69 TH, có 4 TH (5,8%) tụt ống dẫn lƣu đặt lại thất bại và 3 TH (4,3%) không soi đƣợc vào đƣờng mật sau khi rút dẫn lƣu.
Hình 4.6 Ống soi qua cơ vòng Oddi (Võ Thị TH., 32 tuổi, SHS 200/12163)
Tóm lại, hẹp đường mật trong gan là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ hết sỏi. Những khó khăn trong kỹ thuật nội soi lấy sỏi có thể làm kéo dài thời gian và tăng số lần lấy sỏi nhưng không ảnh hưởng đến tỉ lệ hết sỏi. Số lượng sỏi nhiều > 5 viên ảnh hưởng đến tỉ lệ hết sỏi của BN.
Tỉ lệ hết sỏi của 35 TH sỏi sót của chúng tôi là 85,7%, tỉ lệ hết sỏi chung (sau phẫu thuật và sau nội soi đƣờng hầm OMC – túi mật – da lấy sỏi sót) của 47 TH trong nghiên cứu là 89,4%.
Đối với 5 TH không lấy hết sỏi, có 2 TH sỏi trong gan trái, 3 TH sỏi trong gan 2 bên, cả 5 TH đều trên BN có số lƣợng sỏi trong gan với số lƣợng > 5 viên, có 4 TH có hẹp đƣờng mật trong gan (Bảng 3.25). Nguyên nhân chính của 5 TH không thể lấy hết sỏi là do hẹp đƣờng mật trong gan và sỏi đƣờng mật trong gan ngoại vi. Chúng tôi không ghi nhận đƣợc các nguyên nhân không lấy hết sỏi của một số nghiên cứu khác nhƣ đƣờng mật gập góc < 90°, ống gan phân thùy sau phải đổ vào ống gan trái cách xa chỗ hợp lƣu 2 ống gan > 2cm, BN bị sỏi sắc tố mềm, bùn mật với dịch mật đặc quánh. Chúng tôi cũng không có các nguyên nhân do kỹ thuật đặt ống Kehr trong lấy sỏi qua đƣờng hầm Kehr nhƣ góc giữa đƣờng hầm Kehr và ống gan chung hẹp < 90°, ống dẫn lƣu bị lệch khỏi vị trí, đƣờng hầm dài gập xoắn [4],[32][51],[66],[68],[70],[98].
Đoàn Thanh Tùng [53] lấy sỏi sót qua mật – ruột –da: kết quả tốt 21,5% (3 TH), trung bình 50% (7 TH), thất bại 28,5% (4TH). Chúng tôi thực hiện nội soi đƣờng mật qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da thành công tất cả 35 TH sỏi sót, còn lại 5 TH không hết sỏi là do các nguyên nhân khác không liên quan đến kỹ thuật nội soi qua đƣờng hầm.
Hiệu quả điều trị sỏi sót qua đường hầm OMC – túi mật – da thành công 100%.
Hình 4.7 Điều trị sỏi sót trong gan hạ phân thùy 8 và cuối OMC
4.3.2 Sỏi tái phát
4.3.2.1 Tỉ lệ sỏi tái phát Bảng 4.8 Tỉ lệ sỏi tái phát
Tác giả Thời gian Tỉ lệ sỏi tái phát(%)
Cheng Y.F.[68] 46 tháng 15
Xu Z.[151] 84 tháng 21,9
Uchiyama[148] 5 – 24 năm 22,7
Chúng tôi 44 tháng 27,3
Nhiều tác giả cho rằng sỏi đƣờng mật trong gan là một bệnh lý khó có thể điều trị khỏi và hay tái phát [112],[120]. Chúng tôi theo dõi đƣợc 37 TH (78,7%) từ sau mổ đến tháng 12/2013, thời gian theo dõi trung bình 44,8±13,4 tháng (18 – 67 tháng). Có 9 TH có sỏi tái phát, tỉ lệ sỏi tái phát 27,3% (9/33 TH). Thời gian theo dõi trung bình của 9 TH sỏi tái phát là 32,1±5,3 tháng (26 – 41 tháng). Tỉ lệ tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đƣơng với các nghiên cứu khác.
4.3.2.2 Kết quả điều trị sỏi tái phát (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong 9 TH sỏi tái phát, có 6 TH có triệu chứng và đã nhập viện lại để điều trị lấy sỏi. Cả 6 TH này đều có sỏi OMC kèm theo và có các triệu chứng của viêm đƣờng mật cấp. Đặc biệt có 2 TH nhiễm trùng rất nặng với túi mật căng to và đau, siêu âm có nhiều sỏi trong gan 2 bên và sỏi OMC. Các BN này đƣợc dùng kháng sinh đƣờng tĩnh mạch không hiệu quả nên đã đƣợc mở lại đƣờng hầm tại đáy túi mật với vô cảm là tê tại chỗ. Sau khi mở túi mật, BN hết đau và hết sốt, sau đó đƣợc nội soi đƣờng mật qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da lấy sỏi tái phát.
Đường hầm OMC – túi mật – da có một ưu điểm nổi bật trong điều trị viêm đường mật cấp tính. Đường hầm như là một ngõ vào để dẫn lưu giải áp đường mật tạm thời trong cấp cứu (Hình 4.8).
Đối với 4 TH còn lại, chúng tôi mở lại đáy túi mật vào đƣờng hầm OMC – túi mật – da tại phòng mổ và tiến hành nội soi lấy sỏi tái phát.
Hình 4.8 Giải áp đường mật do nhiễm trùng đường mật tái phát
(Nguyễn Thị V., 53 tuổi, SHS 211/03816)
Li X. [110] đã thực hiện 46 TH phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da điều trị sỏi trong gan, sau thời gian theo dõi trung bình 45 tháng (12 – 80 tháng), có 2 TH có viêm đƣờng mật tái phát với 1 TH do sỏi và 1 TH do giun lên đƣờng mật. Cả 2 TH đều đƣợc mở lại đáy túi mật bằng tê tại chỗ và lấy sỏi/giun qua nội soi với kết quả tốt. Từ 1994 đến 2010, Luo Z.L., Tian F.Z. và cộng sự [115] đã thực hiện 376 TH phẫu thuật tạo đƣờng hầm OMC – túi mật – da và tạo hình đƣờng mật rốn gan để điều trị sỏi trong gan thành công, không có tỉ lệ tử vong. Tác giả theo dõi đƣợc 269 TH trong thời gian 3 năm, tỉ lệ viêm đƣờng mật do sỏi tái phát 10,08% (29 TH).
Al-Sukhni W. và cộng sự [57] áp dụng kỹ thuật mật – ruột – da theo phƣơng pháp Hutson cho 21 TH sỏi trong gan. Thời gian theo dõi trung bình 24 tháng (3 – 228 tháng) có 7 TH (33%) cần sử dụng lại ngõ vào dƣới da để lấy sỏi trong đó có 3 TH thất bại. Beckingham I.J. [60] thực hiện nối mật – ruột – da 21 BN, theo dõi
trung bình 47 tháng. Tác giả đã thực hiện nội soi lấy sỏi qua đƣờng hầm mật – ruột – da trên 19 BN, tổng cộng 97 lần, thành công trong 95 lần (tỉ lệ thành công 98%), hết sỏi 17/19 TH, có 1 TH quai ruột quá dài không vào lại đƣợc đƣờng mật.
Tỉ lệ nội soi qua đƣờng hầm OMC – túi mật – da của chúng tôi thành công 83,3% (5/6 TH). Trong 6 TH, có 1 TH qua miệng nối OMC – túi mật khó khăn do miệng nối bị hẹp và đƣờng vào đƣờng mật gập góc. Đây cũng là một trong 5 TH nội