VIII. SỐ LƯỢNG TĂI LIỆU HỌC TẬP CHỦ YẾU CHO HỌC VIÍN
NHỮNG BỆNH TIM MẠCH THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM
Mục tiíu
1. Chẩn đoân được câc bệnh tim thường gặp.
2. Biết được tiến triển vă biến chứng của câc bệnh tim thường gặp. 3. Nắm được nguyín tắc điều trị câc loại bệnh tim thường gặp.
1. Ðại cương
Câc bệnh tim ở trẻ em có nhiều đặc điểm khâc với bệnh tim ở người lớn. Phần lớn câc bệnh tim gặp ở trẻ em lă do bẩm sinh, còn những bệnh mắc phải thường lă do nguyín nhđn viím hoặc nhiễm trùng. Trong băi năy chỉ đề cập đến một số bệnh thường gặp
1.1. Những bệnh tim bẩm sinh
-Bệnh tim bẩm sinh không tím có luồng thông trâi-phải: thông liín thất, thông liín nhĩ, còn ống động mạch. Thông săn nhĩ thất.
-Bệnh tim bẩm sinh có tím có luồng thông phải-trâi với tuần hoăn phổi giảm: tứ chứng Fallot, tam chứng Fallot, teo van 3 lâ.
1.2. Những bệnh tim mắc phải
- Bệnh thấp tim. - Bệnh Kawasaki.
- Viím cơ tim cấp do virus.
2. Những bệnh tim bẩm sinh thường gặp
2.1. Bệnh tim bẩm sinh không tím có luồng thông trâi-phải
2.1.1. Sinh lý bệnh
-Sau khi ra đời, do âp lực của đại tuần hoăn luôn cao hơn âp lực của tiểu tuần hoăn, nín khi có câc dị tật ở câc vâch tim hoặc thông thương giữa động mạch chủ vă động mạch phổi sẽ lăm cho mâu từ đại tuần hoăn chảy sang hệ thống tiểu tuần hoăn, tạo nín luồng thông trâi-phải, gđy tăng lưu lượng mâu ở hệ thống tiểu tuần hoăn. Vì vậy, trín lđm săng trẻ thường bị khó thở, hay bị viím phổi tâi đi tâi lại vă suy tim nhưng không bị tím.
-Khi tăng lưu lượng ở hệ thống tiểu tuần hoăn kĩo dăi sẽ dẫn đến tăng âp lực động mạch phổi, Khi âp lực động mạch phổi tăng cố định sẽ lăm cho âp lực trong hệ tiểu tuần hoăn cao hơn đại tuần hoăn sẽ gđy đổi chiều dòng mâu thănh luồng thông phải-trâi gđy nín tím.
2.1.2. Lđm săng
- Triệu chứng cơ năng: với luồng thông nhỏ sẽ không có biểu hiện triệu chứng cơ năng năo, chỉ những trường hợp luồng thông lớn mới xuất hiện câc triệu chứng cơ năng như
+ Chậm phât triển thể lực.
+ Hay bị viím phế quản hoặc viím phổi kĩo dăi vă hay tâi phât. + Không tím khi chưa có tăng âp lực động mạch phổi cố định. + Thường vê nhiều mồ hôi.
- Triệu chứng thực thể: (trong trường hợp luồng thông lớn) + Lồng ngực bín trâi thường biến dạng nhô cao.
+ Mỏm tim thường đập mạnh.
+ Mạch nhanh, huyết âp ít thay đổi, ngoại trừ trong trường hợp còn ống động mạch lớn có thể có dấu hiệu mạch Corrigan (mạch nảy mạnh chìm sđu), vă huyết âp giên rộng (huyết âp tđm thu cao hơn bình thường vă huyết âp tđm trương thấp hơn bình thường).
+ Nghe tim thấy tiếng T2 ở ổ van động mạch phổi thường mạnh vă có thể tâch đôi, kỉm .Thổi tđm thu mạnh 3/6 ở khoảng gian sườn 3-4 cạnh ức trâi, lan rộng ra xung quanh như hình nan hoa xe gặp trong thông liín thất hoặc thông săn nhĩ thất thể hoăn toăn.
.Thổi tđm thu nhẹ 2/6 ở ổ van động mạch phổi gặp trong thông liín nhĩ hoặc thông săn nhĩ thất thể một phần.
2.1.3. Cận lđm săng
- X.quang lồng ngực: thấy bóng tim thường to, chỉ số tim ngực >0,5 ở trẻ em. Cung động mạch phổi phồng. Tăng tuần hoăn phổi chủ động.
- Ðiện tđm đồ:giai đoạn đầu lă trục trâi vă dăy thất trâi. Giai đoạn sau lă dăy 2 thất. Ngoại trừ trường hợp thông liín nhĩ điện tđm đồ có trục phải, dăy thất phải vă thường kỉm bloc nhânh phải. Trong trường hợp thông săn nhĩ thất điín tđm đồ cho hình ảnh rất đặc trưng lă trục điện tim hướng lín trần nhă ( góc = - 900
300).
- Siíu đm-Doppler tim:giúp chẩn đoân xâc định qua nhìn thấy rõ những dị tật đó, đồng thời cũng xâc định chính xâc mức độ nặng của bệnh qua việc đo âp lực động mạch phổi.
2.1.4. Tiến triển vă biến chứng
Bệnh thường tiến triển nặng nhất trong 2 năm đầu có thể dẫn tới tử vong vì câc biến chứng như: Viím phổi tâi đi tâi lại, suy tim, rối loạn nhịp. Viím nội tđm mạc nhiễm khuẩn (trừ thông liín nhĩ), tăng âp lực động mạch phổi nặng.
2.1.5. Ðiều trị
- Nội khoa:Hướng dẫn bố mẹ chăm sóc trẻ. Phât hiện vă điều trị kịp thời câc biến chứng. - Ngoại khoa:phẫu thuật sửa chữa câc dị tật.
2.2. Bệnh tim bẩm sinh không tím có luồng thông phải –trâi với tuần hoăn phổi giảm
2.2.1. Sinh lý bệnh
- Do hẹp động mạch phổi hoặc teo van 3 lâ lăm trở ngại luồng mâu thoât ra từ thất phải hoặc nhĩ phải gđy tăng âp lực trong câc buồng tim bín phải. Đứa trẻ ra đời còn sống được bắt buộc phải có câc dị tật khâc kỉm theo như thông liín thất hoặc thông liín nhĩ để cho mâu tĩnh mạch từ tđm thất phải hoặc nhĩ phải chảy sang thất trâi hoặc nhĩ trâi, sẽ trộn lẫn với mâu động mạch đi nuôi cơ thể, vì vậy gđy nín tím sớm vă thường xuyín.
- Vì mâu lín phổi ít nín không có tình trạng tăng âp lực động mạch phổi nín trẻ rất ít khi bị viím phổi, thay văo đó trẻ dễ bị lao hơn những trẻ khâc.
2.2.2. Lđm săng
- Triệu chứng cơ năng
+ Phât triển thể lực thường chậm so với lứa tuổi.
+ Tím da vă niím mạc thường xuất hiện sớm vă tăng dần từ thâng thứ 2-3 trở đi. + Có thể xuất hiện câc cơn thiếu oxy cấp khi gắng sức.
+ Trẻ lớn có thể có dấu hiệu ngồi xổm khi gắng sức. - Triệu chứng thực thể
+ Tím rõ ở môi, dưới lưỡi, niím mạc mắt, đầu chi. + Câc ngón chđn ngón tay hình dùi trống.
+ Sờ có thể phât hiện dấu Harzer ở mũi ức do dăy thất phải(ngoại trừ teo van 3 lâ).
+ Nghe tim: có tiếng thổi tđm thu mạnh 3/6 ở khoảng liín sườn 2 cạnh ức trâi do hẹp động mạch phổi, tiếng T2 ở van động mạch phổi mờ hoặc mất, có thể nghe tiếng thổi liín
tục ở phía trước hoặc sau lưng do còn ống động mạch hoặc tuần hoăn băng hệ phế quản.
2.2.3. Cận lđm săng
- Xĩt nghiệm mâu: số lượng hồng cầu tăng, Hb tăng, Hct tăng, độ bêo hoă oxy mâu giảm. - X.quang lồng ngực: phổi sâng do giảm tưới mâu phổi, tim thường có hình hia do dăy thất phải(ngoại trừ trường hợp teo ba lâ do dăy thất trâi), cung động mạch phổi lõm.
- Ðiện tđm đồ: trục phải, dăy thất phải, có thể có bloc nhânh phải (ngoại trừ teo van ba lâ có trục trâi vă dăy thất trâi).
- Siíu đm-Doppler tim: giúp xâc định chẩn đoân khi thấy rõ câc dị tật.
2.2.4. Tiến triển vă biến chứng
Phần lớn bệnh nhđn chết trước tuổi trưởng thănh do câc biến chứng gđy bởi tình trạng cô đặc mâu vă thiếu oxy ở câc tổ chức: tắc mạch mâu ở mọi nơi trong cơ thể, âp-xe nêo, rối loạn nhịp, viím nội tđm mạc nhiễm khuẩn.
- Ðiều trị nội khoa: theo dõi phât hiện vă điều trị kịp thời câc biến chứng, chống cô đặc mâu, xử trí câc cơn thiếu oxy cấp.
- Ðiều trị ngoại khoa: Có thể phẫu thuật sửa chữa tạm thời (tạo shunt Blalock Taussig), hoặc phẫu thuật triệt để sửa chữa toăn bộ dị tật trong tim.