I. Hành chớnh
4. Mụ tả cỏc bước thực hành của từng kỹ năng
4.1 Kỹ năng khai thỏc tiền sử-bệnh sử bệnh thấp tim
4.1.1. Tiền sử: - Trẻ cú tiền sử hay bị viờm họng khụng? - Cú tiền sử sưng, đau khớp khụng?
- Cú tiền sử dị ứng , hen, chàm lỳc nhỏ khụng? - Gia đỡnh cú ai mắc bệnh giống bệnh nhõn khụng? 4.1.2. Bệnh sử: + Trẻ bị bệnh đợt đầu hay đợt thứ mấy.
+ Nếu đó được chẩn đoỏn là thấp tim thỡ bị từ bao giờ, ở đõu chẩn đoỏn và cú tiờm phũng thấp đầy đủ khụng? (xem sổ theo dừi phũng thấp)
+ Đợt bệnh này trẻ bị từ bao giờ và triệu chứng đầu tiờn là gỡ? Diễn biến và tớnh chất của triệu chứng đú. Đó được điều trị gỡ? Cỏc triệu chứng kốm theo?
4.2 Kỹ năng khỏm họng
+ Giải thớch để bệnh nhõn hợp tỏc khi khỏm.
+ Để bệnh nhõn ngồi ngay ngắn, bảo bệnh nhõn hỏ miệng to. Sau đú dựng đố lưỡi ấn nhẹ nhàng 1/2 phần lưỡi ngoài. Dựng đốn chiếu (đốn pin). Quan sỏt niờm mạc họng xem cú đỏ, cú mủ khụng?, Amydal cú sưng đỏ khụng?. Thành sau họng cú hạt hoặc cú mủ đờm từ cửa lỗ mũi sau chảy xuống khụng? Kiểm tra xem rờu lưỡi cú bẩn khụng?
+ Cỏc triệu chứng của bệnh thấp tim thường xuất hiện sau viờm họng liờn cầu 2 tuần. Do đú nhiều khi bệnh nhõn đến khỏm nhưng cỏc biểu hiện của viờm họng đó hết.
4.3. Kỹ năng khỏm khớp
- Xỏc định xem khớp nào bị viờm? Cú đầy đủ cỏc tớnh chất sưng núng đỏ đau hay trẻ chỉ bị đau khớp đơn thuần. Đỏnh giỏ mức độ hạn chế vận động của khớp đau.
- Khi thăm khỏm khớp phải phõn tớch được xem khớp bị viờm cú tớnh chất như tổn thương khớp trong bệnh thấp tim khụng?
Cụ thể là: + Hay bị cỏc khớp nhỡ + Cú tớnh chất di chuyển. + Khụng cú tớnh chất đối xứng
+ Cú thể tự khỏi hoặc khỏi nhanh sau điều trị + Khụng để lại di chứng cứng khớp, teo cơ.
4.4 Tỡm cỏc hạt dưới da và ban vũng
- Hạt dưới da (hạt Maynet) thường ở quanh khớp, hạt nhỏ 0.5-1cm, di động dưới da, khụng đau.
- Ban vũng: thường ở thõn mỡnh, d = 1- 2cm, nhạt màu ở giữa, gờ nhẹ trờn mặt da, khụng ngứa.
- Đõy là 2 tổn thương da ớt gặp trong bệnh thấp tim -> cho sinh viờn xem ảnh minh hoạ.
4.5 Thăm khỏm hệ thần kinh
Ngoài việc thăm khỏm hệ thần kinh như đó học chung cho cỏc bệnh nhõn. Ở bệnh nhõn thấp tim khi khỏm thần kinh cần lưu ý:
+ Trẻ cú bị rối loạn vận động khụng?
- Cho trẻ viết chữ xem chữ cú bị xấu đi hay khụng?
- Đưa bỳt để xem trẻ nối 2 điểm như thế nào? đường nối cú ngoằn ngoốo khụng? - Trẻ đi lại ra sao? Cú những động tỏc bất thường khụng tự chủ ?
- Cỏc biểu hiện trờn của trẻ cú giảm đi khi nghỉ ngơi hoặc mất đi khi ngủ khụng? + Trẻ cú rối loạn ngụn ngữ khụng? Trẻ cú hiểu cõu hỏi? Núi cú ngọng, cú lắp khụng? + Trẻ cú rối loạn cảm xỳc? Lo lắng, sợ hói, hốt hoảng, bồn chồn khụng?
4.6 Khỏm tim mạch
* Là phần khỏm quan trọng. Trước một bệnh nhõn thấp tim cần phải xỏc định xem liệu bệnh nhõn đú cú bị tổn thương tim khụng? Và mức độ viờm tim là gỡ?
* Trờn lõm sàng dấu hiệu để phõn định giữa viờm tim nhẹ và viờm tim nặng là bệnh nhõn cú suy tim hay khụng? Do đú điều đầu tiờn là tỡm những triệu chứng suy tim.
- Phự 2 chi?
- Gan to? phản hồi gan tĩnh mạch cổ? - Đỏi ớt, lượng nước tiểu 24h?
- Mạch nhanh?
- Khú thở và mức độ khú thở?
* Xỏc định xem trẻ cú biểu hiện viờm tim nhẹ khụng?
- Nghe tim của trẻ xem cú tiếng thổi bất thường khụng?
- Nhịp tim của trẻ là bao nhiờu? Cú nhanh hơn bỡnh thường khụng?
* Tỡm tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng tim (cả T1 và T2) đều mờ trong viờm màng ngoài tim. Nghe cọ màng tim dọc bờ trỏi xương ức và dặn bệnh nhõn nớn thở.
4.7 Kỹ năng tư duy ra quyết định
4.7.1. Sau khi thăm khỏm xong, sinh viờn phải biết tập hợp cỏc triệu chứng thành hội chứng và xỏc định xem bệnh nhõn cú những tiờu chuẩn chớnh, phụ nào của Jonh. Để từ đú ra quyết định cần làm xột nghiệm gỡ?
* Xột nghiệm xỏc định bệnh thấp tim:
- Những xột nghiệm cú biểu hiện viờm: BC tăng, ML tăng, CRP tăng - Điện tõm đồ: PQ kộo dài. Ở trẻ em nếu PQ > 20% s là cú giỏ trị. Đõy chớnh là 2 tiờu chuẩn phụ của Jonh
- Xột nghiệm tỡm bằng chứng nhiễm liờn cầu:
+ Cấy nhớt họng để tỡm liờn cầu khuẩn. Nờn làm sớm xột nghiệm này. Làm vào buổi sỏng, dặn bệnh nhõn chưa đỏnh răng, xỳc miệng.
+ ASLO: (định lượng khỏng thể khỏng liờn cầu) * Xột nghiệm xỏc định mức độ nặng của bệnh:
+ X-quang tim phổi: - Đo chỉ số tim ngực.
- Tỡm sự thay đổi của cỏc cung tim - Cú sự ứ mỏu ở phổi khụng?
+ Điện tim: Ngoài việc xỏc định PQ kộo dài, cần xỏc định xem trục gỡ, cú loạn nhịp tim? Cú dầy thất, dầy nhĩ khụng?
+ SA tim: - Đỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi qua D% và EF - Tỡnh trạng cỏc van tim, buồng tim.
+ Sinh hoỏ mỏu: Điện giải đồ, khớ mỏu -> cần làm những xột nghiệm này trờn bệnh nhõn cú suy tim.
4.7.2. Sinh viờn phải nắm được tiờu chuẩn của Jonh để vận dụng vào trong cỏc chẩn đoỏn từng trường hợp cụ thể, kể cả những trường hợp ngoại lệ như:
- Mỳa giật: khụng cần bất cứ tiờu chuẩn nào khỏc đó được coi là thấp tim. - Viờm tim tỏi phỏt: cú 1 tiờu chuẩn chớnh và bằng chứng nhiễm liờn cầu. - Viờm tim õm ỉ: bệnh diễn biến khỏ lõu, khụng cần bằng chứng nhiễm liờn cầu 4.7.3. Sau khi chẩn đoỏn xỏc định bệnh nhõn thấp tim, cần xem thấp tim thể gỡ?
- Viờm đa khớp đơn thuần. - Viờm tim nhẹ.
- Viờm tim nặng. - Mỳa giật
Từ đú điều trị bệnh nhõn theo phỏc đồ.
* Tất cả cỏc bệnh nhõn thấp tim đều được sử dụng khỏng sinh để chống liờn cầu khuẩn.
Thuốc dựng là Penixilin1 triệu đơn vị ẵ lọ x 2 lần, TB x 10 ngày. Nếu dị ứng thỡ cho erythromycin.
* Chống viờm tuỳ theo thể bệnh:
- Với viờm đa khớp đơn thuần : Aspirin 100mg/kg/ngày x 10 ngày sau đú 60 mg/kg trong 3-4 tuần.
- Viờm tim nhẹ: Prednisolon 2mg/kg/ngày x 10 ngày sau đú Aspirin 100mg/kg/ngày x 10 ngày. Sau đú: 60 mg/kg/ngày trong 5-7 tuần.
- Viờm tim nặng: Prednisolon 2mg/kg/ngày trong 2 tuần sau đú giảm liều rồi ngừng sau 2 tuần nữa. 1 tuần trước khi giảm liều kết hợp: Aspirin 100mg/kg/ngày x 10 ngày sau đú 60 mg/kg trong 5-10 tuần.
Khi cho trẻ uống thuốc chống viờm phải dặn trẻ uống vào lỳc no và buổi sỏng. Theo dừi những tỏc dụng phụ của thuốc như đau bụng, chảy mỏu đường tiờu hoỏ, rối loạn điện giải, cao huyết ỏp, bội nhiễm, hội chứng giả Cushing.
* Điều trị triệu chứng:
- Suy tim: + Chế độ ăn nhạt, bổ xung kali vỡ bệnh nhõn dựng lợi tiểu thường hạ kali. Hạn chế nước uống, cho bệnh nhõn ăn thức ăn mềm, dễ tiờu và chia nhỏ thành nhiều bữa.
+ Cho lợi tiểu uống hoặc tiờm: Lasix 1-2 mg/kg/ngày
+ Cho digoxin khi suy tim nhịp nhanh.Trước khi cho digoxin phải cõn nhắc xem bệnh nhõn cú chống chỉ định dựng digoxin khụng? Nờn cho liều tấn cụng hay liều cố định.
- Mỳa giật: dựng cỏc thuốc an thần như Aminazin 1-2 mg/kg (uống hoặc tiờm) * Chế độ nghỉ ngơi:
- Tuyệt đối: Khi trẻ cũn sưng đau khớp, suy tim nặng, rối loạn nhịp tim… - Tương đối: Khi hết sưng đau khớp, cũn suy tim nhẹ.
- Khi bệnh nhõn ra viện phải dặn bệnh nhõn trỏnh hoạt động thể lực quỏ mức: lao động, chơi thể thao trong nhiều thỏng, nhiều năm tuỳ mức độ bệnh.
4.8 Kỹ năng tư vấn cho bệnh nhõn và gia đỡnh bệnh nhõn điều trị và phũng bệnh thấp tim.
+ Thấp tim là bệnh phải điều trị lõu dài, do đú phải làm cho bệnh nhõn hiểu và tuõn thủ điều trị, đồng thời phải giỏm sỏt chặt chẽ việc uống thuốc của bệnh nhõn để đỏnh giỏ kết quả điều trị đỳng, hạn chế đến mức tối đa cỏc di chứng về tim cho bệnh nhõn.
+ Những trẻ được chẩn đoỏn là RAA -> cần phải được tiờm phũng hàng thỏng để trỏnh tỏi phỏt bằng Penixilin chậm 1,2tr/1 thỏng. Với những bệnh nhõn cú di chứng van tim hoặc thấp tỏi phỏt thỡ 3 tuần tiờm 1 lần.
Thời gian tiờm: - 5 năm nếu khụng tỏi phỏt, khụng cú di chứng van tim. - Đến năm 21 tuổi nếu tỏi phỏt và khụng cú di chứng van tim. - Suốt đời: nếu cú di chứng van tim
- Điều trị viờm họng triệt để. - Vệ sinh mụi trường sạch sẽ.
5. Cỏc kỹ năng thực hành sinh viờn cần đạt khi học bài thấp tim là:
- Kỹ năng khai thỏc tiền sử, bệnh sử bệnh thấp tim. - Kỹ năng khỏm họng để phỏt hiện viờm họng liờn cầu. - Kỹ năng khỏm khớp, da, thần kinh, tim.
- Kỹ năng tư duy ra quyết định: phõn tớch được đặc điểm tổn thương của khớp, da, thần kinh và tim mạch trong bệnh thấp tim. Biết lập luận chẩn đoỏn và điều trị.
- Kỹ năng tư vấn giỏo dục bệnh nhõn và gia đỡnh phũng thấp.
6. Yờu cầu về mức độ đạt được của cỏc kỹ năng là mức 2.