rét cĩ hiệu lực cao ở các vùng kháng thuốc
4.2.3.1. Giám sát kháng thuốc sốt rét
Trong bối cảnh sốt rét kháng thuốc hiện nay việc giám sát đáp ứng của ký sinh trùng với thốc sốt rét là rất cần thiết và bắt buộc thực hiện trong chương trình phịng chống sốt rét để cĩ cơ sở đề xuất chính sách thuốc hợp lý trong từng giai đoạn Việc giám sát kháng thuốc khơng chỉ tiến hành với chủng P. falciparum đã được xác định đa kháng thuốc sốt rét mà cần phải theo dõi cả đáp ứng của P. vivax với Chloroquine, vì hiện nay đã cĩ nhiều
thơng tin về sự xuất hiện kháng của chủng này với Chloroquine của chủng này ở nhiều nơi trên thế giới. WHO (2007) [38].
Ngồi việc giám sát kháng thuốc bằng các kỹ thuật (in vivo/in vitro) theo quy trình, ở những vùng cĩ sốt rét lan truyền cao cần xây dựng các điểm theo dõi kháng thuốc thường xuyên (sentinel) hoặc hệ thống theo dõi những trường hợp điều trị P. falciparum thất bại (FTF-Falciparum Treatment Failure) bao gồm Trạm y tế xã, bệnh viện huyện/tỉnh/trung ương và Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Cơn trùng cùng giám sát tiến hành WHO (2006) [36], [37]; WHO (2007) [38]. Mục đích xây dựng hệ thống gám sát kháng thuốc nhằm mục đích xác định trong một thời gian dài hiệu quả những thuốc sốt rét đang sử dụng và cần cĩ sự cộng tác của mọi người trong nghiên cứu: bệnh nhân, nhân viên y tế và giám sát viên các tuyến. Hệ thống giám sát địi hỏi các yêu cầu thực hiện như tại tuyến xã (Trạm y tế xã, y tế thơn bản) cĩ điểm kính hiển vi, màng lưới y tế cĩ hoạt động và tham gia tích cực; tuyến huyện (Trung tâm y tế, Bệnh viện) phải nắm được kỹ thuật và phối hợp với tuyến xã giám sát chặt chẽ ký sinh trùng; tuyến tỉnh cĩ đội chuyên trách và nắm chắc kỹ thuật in vivo; tuyến trung ương (Viện, Bệnh viện) chịu trách nhiệm giám sát, hướng dẫn và phối hợp thực hiện rút kinh nghiệm. Triệu Nguyên Trung (1993) [11]. Tại các vùng cĩ chỉ số ký sinh trùng cao và cĩ P. falciparum đa kháng thuốc nếu hệ thống này được tiến hành một cách tích cực và triệt để sẽ khống chế được mầm bệnh kháng thuốc, tuy nhiên hệ thống FTF đơn giản nhưng khơng phải dễ làm, hướng áp dụng trong điều kiện dịch tễ ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên cịn là vấn đề cần khảo cứu.
4.2.3.2. Triển vọng sử dụng thuốc sốt rét cĩ hiệu lực cao ở các vùng kháng thuốc
Để đối phĩ với tình trạng đa kháng thuốc của P. falciparum, nhiều loại thuốc sốt rét cĩ hiệu lực cao đã được đưa vào sử dụng: Artemisinine và dẫn
xuất, Mefloquine, Halofantrin ….; trong đĩ Artemisinine và dẫn xuất đã khẳng định được vai trị của mình khơng chỉ giải quyết kháng thuốc mà cịn hạ thấp tỷ lệ bệnh, hạ thấp tỷ lệ tử vong sốt rét và trở thành vũ khí tối ưu trong chương trình phịng chống sốt rét ở nước ta từ nhiều năm nay. Tuy nhiên nhược điểm lớn nhất của Artemisinine và dẫn xuất trong đơn trị liệu là tỷ lệ tái phát sớm của ký sinh trùng sốt rét quá cao (40-50%), giải pháp kéo dài ngày điều trị (7 ngày) tuy cĩ hạn chế được tỷ lệ tái phát sớm, nhưng khơng khả thi trong ứng dụng ở cộng đồng.
Trị liệu sốt rét phối hợp cĩ gốc Artemisinine (ACTs_ Artemisinine- base Combination Therapy) đã được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo sử dụng thay thế đơn trị liệu Artemisinine và dẫn xuất trong chương trình phịng chống sốt rét quốc gia trên thế giới (WHO 2007) [38] nhằm bảo vệ hoạt tính của Artemisinine đồng thời hạn chế sự lan tràn kháng thuốc sốt rét. Hiện nay nhiều loại thuốc ACTs như Dihydroartemisinne + Piperaquine (Artekin, Arterakin, CV-Artecan), Artequick, Artecom, CV8… đều đã được nghiên cứu chứng minh tính hiệu lực cao trong điều trị sốt rét và triển vọng sử dụng ở các vùng kháng thuốc như sau:
- Artemisinine và dẫn xuất (Artesunate): sử dụng trong chương trình phịng chống sốt rét ở nước ta từ năm 1990-2007, cĩ hiệu lực điều trị cao với sốt rét do P. falciparum đa kháng thuốc gĩp phần quan trọng trong hạ thấp tỷ lệ tử vong sốt rét, nhưng thuốc này cĩ tỷ lệ tái phát sớm của ký sinh trùng quá cao (40-50%) và liệu trình diều trị dài ngày (5-7 ngày) khơng phù hợp cho điều trị sốt rét tại cộng đồng nên Bộ Y tế đề nghị chuyển sang thuốc phối hợp ACTs để khắc phục những điểm hạn chế này của đơn trị liệu Artesunate.
- Phối hợp thuốc CV8: sử dụng trong chương trình phịng chống sốt rét ở nước ta từ năm 1999-2007, cĩ hiệu lực điều trị cao với sốt rét do P.
falciparum đa kháng thuốc và khắc phục được sự tái phát sớm của ký sinh trùng với đơn trị liệu Artesunate, nhưng do thuốc cĩ 4 thành phần (trong đĩ cĩ Primaquine) chống chỉ định ở trẻ em dưới 3 tuổi, phụ nữ cĩ thai, người thiếu men G6PD và hạn chế sử dụng với sốt rét do P.vivax nên Bộ Y tế đề nghị chuyển sang lại thuốc ACTs khác cĩ chỉ định rộng rãi hơn. - Dihydroartemisinne + Piperaquine: cĩ 3 loại thuốc phổ biến của nhĩm
thuốc này đang được lưu hành là Artekin (Trung Quốc), Arterakin và CV- Artecan (Việt Nam) đã được đưa vào danh mục thuốc sốt rét thiết yếu và chính thức sử dụng trong chương rình phịng chống sốt rét ở nước ta từ năm 2007 đến nay. Thuốc cĩ hiệu lực cao với sốt rét do P.falciparum đa kháng thuốc, khắc phục được sự tái phát sớm của ký sinh trùng, thời gian điều trị ngắn (3 ngày), giá thành rẻ (sản xuất được trong nước) và được cộng đồng chấp nhận.
- Artequick (Artemisinine + Piperaquine): đã được chứng minh tính hiệu lực cao P. falciparum đa kháng thuốc ở vùng cĩ sốt rét kháng thuốc qua nghiên cứu phối hợp giữa Viện lâm sàng Nhiệt đới Sanya (Trung Quốc) và Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn (Việt Nam). Triệu Nguyên Trung, Huỳnh Hồng Quang và CS (2007) [12]. Ngồi những ưu điểm về hiệu lực điều trị cao tương tự như Dihydroartemisinne + Piperaquine, phối hợp thuốc Artequick cịn rút ngắn thời gian điều trị chỉ cịn 2 ngày nên rất tiện lợi cho việc điều trị sốt rét ở cộng đồng. Thuốc này do Cơng ty Dược phẩm Artepharm (Trung Quốc) sản xuất, hiện nay đang được sử dụng phổ biến ở các nước Châu Phi, chưa sử dụng trong chương trình phịng chống sốt rét ở Việt Nam.
- Artecom (Dihydroartemisinne + Piperaquine + Trimethoprim) cĩ hiệu lực cao trong điều trị sốt rét do P. falciparum đa kháng thuốc và khắc phục được sự tái phát sớm của ký sinh trùng, đang được dùng phổ biến ở một số