rét do P. falciparum
Trị liệu sốt rét phối hợp cĩ gốc artemisinine hoặc dẫn xuất của artemisinine (ACT-Artemisinine-base Combination Therapy) để điều trị sốt rét P. falciparum đa kháng thuốc đã được sử dụng ở nhiều vùng sốt rét trên thế giới hiện nay (WHO 2001). Các thuốc artemisinine, artesunate, artemether, đặc biệt là chất chuyển hĩa Dihydroartemisinne (DHA) kết hợp với piperaquine cĩ thời gian tồn lưu lâu và tác dụng diệt ký sinh trùng nhanh, mạnh, hạn chế được sự tái phát sớm do đơn trị liệu. Trên cơ sở này năm 1990, Giáo sư Li Guoqiao (Lý quốc Kiều) thuộc Viện Y học lâm sàng Nhiệt đới Sanya-Trường Đại học Trung Y dược Quảng Châu (Trung Quốc) đã hợp tác với Việt Nam nghiên cứu nhiều loại thuốc phối hợp cĩ gốc artemisinine. Đồn Hạnh Nhân, Trần Tịnh Hiền và CS (2005) [7], Triệu Nguyên Trung và CS (2007) [12].
1.Thuốc phối hợp CV8 (China-Vietnam):
Thuốc phối hợp CV8 bao gồm 4 thành phần (Dihydroartemisinne + piperaquine + primaquine + Trimethprim), cĩ thời gian bán hủy trung bình 6.- 8 giờ với liệu trình 3 ngày liên tục. Cĩ thể nĩi đây là phối hợp thuốc cĩ gốc artemisinine (ACT) đầu tiên được nghiên cứu và khắc phục được tình hình sốt rét kháng thuốc và rút ngắn liệu trình điều trị, hiệu quả điều trị được khẳng định qua rất nhiều nghiên cứu trong nước và thế giới [5], [6], [7], [10], [12]. Hiệu lực của CV8 điều trị sốt rét do P. falciparum chưa biến chứng tiếp tục được khẳng định qua 36 ca nghiên cứu Invivo tại Phước Chiến, Thuận Bắc, Ninh Thuận (năm 2005-2006) với tỷ lệ khỏi bệnh và ACPR 100%, thời gian sạch KSTSR trung bình 33,60 ± 12,60 và thời gian cắt sốt trung bình là 23,00 ± 11,40 giờ; tốc độ diệt ký sinh trùng sau 24 giờ điều trị 99,65%. Đặng Văn Phuc, Triệu Nguyên Trung và CS (2005) [10]. Kết quả này cao hơn so
với nghiên cứu của Nơng Thị Tiến và cs (2004) tại Phước Long, Bình Phước (n = 42), tỷ lệ ACPR là 97.6% và tỷ lệ thất bại lâm sàng muộn (LPF) là 2.4%. Từ năm 1999 đến nay thuốc CV8 chính thức được đưa vào sử dụng trong Chương trình Quốc gia phịng chống sốt rét ở Việt Nam và khẳng định rõ hiệu quả điều trị tại các tuyến bệnh viện cũng như cơ sở y tế trong tồn quốc gĩp phần tích cực điều trị sốt rét do P. falciparum đa kháng thuốc, hạn chế tử vong do sốt rét, hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh và khống chế được dịch sốt rét. Tuy nhiên, hạn chế của CV8 là trong thành phần cĩ primaquine cĩ khả năng gây tán huyết nên phải chống chỉ định điều trị cho trẻ em dưới 3 tuổi, phụ nữ cĩ thai, người thiếu men G6PD hồng cầu và thận trọng với những người cĩ tiền sử bệnh về gan, thận.
2.Các thuốc phối hợp cĩ gốc Artemisinine (ACT):
Trên cơ sở thành phần của thuốc phối hợp CV8, những năm gần đây Giáo sư Li Guoqiao cùng các nhà nghiên cứu đã loại bỏ bớt primaquine để tạo thành phức hợp thuốc cĩ 3 thành phần là Artecom (Dihydroartemisinne + piperaquine + trimethprim), loại bỏ bớt primaquine và trimethprim để tạo thành phức hợp thuốc cĩ 2 thành phần là Artekin, Arterakin, CV-Artecan (Dihydroartemisinne + piperaquine) với các liều lượng như sau:
Thành phần 4 thành phần 3 thành phần 2 thành phần CV8 Artecom Artekin, Arterakin, CV-Artecan Dihydroartemisinne (DHA) 32 mg 40 mg 40 mg Piperaquine 320 mg 320 mg 320 mg Primaquine 5 mg Trimethoprim 90 mg 90 mg
- Dihydroartemisinine (DHA): biệt dược Cotecin là một dẫn xuất của artemisinine cĩ tác dụng diệt ký sinh trùng sốt rét nhanh, mạnh nhưng thời gian bán hủy ngắn (2-3 giờ) nên tỷ lệ tái phát cao. Cotecin hiện nay ít dùng đơn thuần điều trị sốt rét mà thường kết hợp với thuốc cĩ thời gian tồn lưu lâu trong máu để chống tái phát ký sinh trùng sau điều trị.
- Piperaquine: là thuốc sốt rét nhĩm 4-aminoquinolein, năm 1978 piperaquine được dùng trong chương trình phịng chống sốt rét quốc gia ở Trung Quốc, đến những năm 1980 Trung Quốc sử dụng tới 140 triệu liều piperaquine để phịng bệnh hàng loạt và điều trị sốt rét ở các tỉnh phía nam. Ở Việt Nam những năm 1970-1980, thuốc Dihydropiperaquine (cịn gọi là viên Phịng 3) được sử dụng để uống phịng và điều trị sốt rét trong quân đội, nhất là thời kỳ chiến tranh. Thuốc cĩ tác dụng tồn lưu lâu trong máu tới 56 ngày vì vậy cĩ tác dụng kết hợp với các thuốc sốt rét khác trong điều trị ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc và hạn chế tái phát sau điều trị. - DHA-piperaquine: kết hợp hai ưu điểm của Dihydroartemisinine và
Piperaquine cĩ tác dụng diệt ký sinh trùng sốt rét nhanh, mạnh và hạn chế được tái phát sớm. Ngồi Việt Nam thuốc đã được nghiên cứu, điều trị sốt rét và chứng tỏ hiệu lực điều trị cao ở một số nước như Trung Quốc, Thailand, Cambodia trong một số năm gần đây. Trần Tịnh Hiền và CS (2003) [3].
3.Thuốc phối hợp Artekin (Dihydroartemisinine-Piperaquine)
Viên Dihydroartemisinine (40 mg) + Piperaquine (320 mg) liều người lớn tổng liều 8 viên ngày đầu uống 4 viên chia 2 lần, hai ngày sau mỗi ngày 2 viên; liều lượng thuốc cho trẻ em theo các nhĩm tuổi như bảng 2.1. Qua 51 bệnh nhân được lựa chọn nghiên cứu kết quả khỏi bệnh cao (APCR) 100%, khơng cĩ trường hợp nào tái phát ký sinh trùng hoặc thất bại điều trị muộn, hiệu lực cắt ký sinh trùng trung bình (PCT) 36,5 ± 17,1 giờ, hiệu lực cắt sốt
trung bình (FCT) 28,40 ± 12,60. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đồn Hạnh Nhân, Trần Tịnh Hiền và CS (2005) [7] khi điều trị 192 bệnh nhân sốt rét do P. falciparum cho tỷ lệ khỏi (ACPR) 100%, thời gian cắt ký sinh trùng trung bình ngày (PCT) 1.5 ± 0.6 và thời gian cắt sốt trung bình ngày (FCT) 1.5 ± 0.5. Nghiên cứu này được ứng dụng điều trị trên diện rộng cho 3.978 bệnh nhân sốt rét (2.989 sốt rét P. falciparum và 989 sốt rét P.vivax) ở các vùng sốt rét kháng thuốc phía Nam cĩ tỷ lệ khỏi bệnh (APCR) 98.2% và thất bại (LCF) 1.8%.
Như vậy kết quả nghiên cứu đã chứng minh phối hợp thuốc Dihydroartemisinine + Piperaquine cĩ hiệu lực điều trị cao khơng những với sốt rét do P. falciparum mà cịn cả sốt rét do P.vivax phù hợp với các tuyến y tế cơ sở và được cộng đồng chấp nhận.
4.Thuốc phối hợp Artequick (Artemisinine-Piperaquine)
Artequick là dạng viên phối hợp cĩ gốc artemisinine nhưng lại khơng sử dụng chất chuyển hĩa (Dihydroartemisinine) như CV8 và các thuốc ACT khác (Artekin, Arterakin, CV-Artecan) mà sử dụng thẳng hoạt chất chính artemisinine phối hợp với piperaquine và thời gian điều trị chỉ cần 2 ngày. Theo Triệu Nguyên Trung, Huỳnh Hồng Quang và CS (2007) [12] kết quả nghiên cứu qua 42 ca sốt rét chưa biến chứng do P. falciparum trẻ em (< 10 tuổi) thấy hiệu quả điều trị rất cao, 100% đáp ứng tốt lâm sàng và ký sinh trùng (ACPR), khơng cĩ trường hợp nào thất bại điều trị (TF) hoặc tái phát sớm (recrudescence); thời gian cắt sốt (FCT) trung bình 21,10 ± 10,80 giờ và cắt KSTSR trung bình (PCT) là 45,50 ± 12,80. Với theo dõi chi tiết và ghi nhận của nhĩm nghiên cứu chúng tơi cho thấy về mặt KSTSR giảm dần đi nhanh chĩng thuận với thời gian giảm 44,60%; 78,80%; 99,77% và 100% tuơng ứng với thời gian, lần lượt 8 giờ, 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ). Khá nhiều nghiên cứu được tiến hành với nhĩm thuốc ACTs như tại vùng SRLH nặng
của Quảng Trị, nhĩm nghiên cứu đã dùng DHA+PIP (n=98) cho bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng do P. falciparum cho ACPR là 100%. Đồn Hạnh Nhân, Nơng Thị Tiến, Nguyễn Văn Hường và CS (2006) [6] hoặc tại Ninh Thuận với DHA +PP (n = 98) cho ACPR 100% và AS +PP (n =199) cho kết quả hoặc ACPR là 98.9% và LTF 1.9% (Đ.V. Phúc, T.N.Trung và CS (2005) [10] phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tơi. Tuy nhiên, thuốc Artequick dạng viên được thử nghiệm tại đa trung tâm và đa quốc gia trong tiểu vùng sơng Mê Kơng như Cambodia, Trung Quốc, Thái Lan và Indonesia đã cĩ kết quả tương đương với kết quả chúng tơi trong nghiên cứu ACPR 97.% và tỷ lệ tái phát sớm (recrudescence) 3% đối với điều trị P. falciparum; ACPR 98% và tỷ lệ tái phát (relapse rate) 2% đối với P.vivax (Li Guoqiao và cs., 2001, 2003) [21], đồng thời FCT trung bình 21.10 ± 10.80 và PCT trung bình 45.5 ± 12.80 (Li Guoqiao và cs., 2003) [25]. Thuốc này cĩ thành phần piperaquine cĩ thời gian bán hủy dài (20-25 ngày) và làm dừng phát triển KSTSR trong vịng 2 giờ và hơn 95% KSTSR bị diệt trong vịng 24 giờ, nên đây cĩ thể là nhĩm thuốc lý tưởng vừa áp dụng chống đa kháng thuốc do P. falciparum lại vừa cĩ hiệu quả cao trong điều trị sốt rét do P. falciparum chưa biến chứng với các tác dụng phụ khơng đáng kể.