a. Thay đổi nồng độ huyết sắc tố (HST)
4.3.bàn luận về kết quả điều trị ALL táI phát bằng phác đồ hyper cvad
cvad
Trên thế giới đa có nhiều nghiên cứu về phác đồ hyper-CVAD trong điều trị ALL ở người lớn. Phần lớn các nghiên cứu này tập trung vào 2 hướng: (1) Điều trị ALL tái phát hoặc các thể ALL đáp ứng kém với điều trị tấn công; và (2) Điều trị tấn công ALL chẩn đoán lần đầu với mong muốn cải thiện tình trạng và thời gian lui bệnh, nhất là nhóm ALL nguy cơ cao theo phân loại của CALGB. Các nghiên cứu trên thế giới thường có thời gian theo dõi dọc kéo dài và tập trung mô tả tỷ lệ lui bệnh sau cả liệu trình điều trị và thời gian duy trì tình trạng lui bệnh cũng như thời gian sống thêm của bệnh nhân.
biến của từng đợt điều trị thông qua các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm huyết học, mô tả các biến chứng thường gặp và tỷ lệ lui bệnh sau cả liệu trình hyper-CVAD. Việc lựa chọn phạm vi nghiên cứu này xuất phát từ thực tế là ở nước ta phác đồ hyper-CVAD được áp dụng chưa lâu, do đó bước đầu cần tìm hiểu kỹ diễn biến điều trị để giúp bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm xử lý bệnh nhân và các biến chứng thường gặp. Vì vậy, phần bàn luận dưới đây sẽ tập trung tìm hiểu diễn biến lâm sàng và xét nghiệm trong từng đợt cũng như cả liệu trình điều trị hyper-CVAD.
4.3.1. Sự thay đổi về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm huyết học trong cả liệu trình điều trị hyper-CVAD (6 đợt) cả liệu trình điều trị hyper-CVAD (6 đợt)
Theo biểu đồ 3.4 các triệu chứng lâm sàng chủ yếu như thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng và hội chứng thâm nhiễm có sự cải thiện đáng kể trong liệu trình điều trị cũng như sau mỗi đợt điều trị. Sự cải thiện này biểu hiện bằng tỷ lệ % bệnh nhân có triệu chứng dương tính giảm dần theo thời gian trong suốt quá trình điều trị hoá chất. Chúng tôi chọn thời gian xác định các triệu chứng này vào thời điểm trước mỗi đợt điều trị trong liệu trình hyper-CVAD vì lý do khoảng thời gian đủ dài sau khi kết thúc đợt điều trị trước (1 tháng) cho phép xác định trung thực hơn tình trạng phục hồi của tủy sinh máu. Có thể thấy sau liệu trình điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có thiếu máu đa giảm từ 72,2% xuống còn 46,7%; tỷ lệ xuất huyết từ 22,2% còn 10%; tỷ lệ nhiễm trùng từ 22,2% còn 13,3%, tỷ lệ thâm nhiễm cơ quan từ 50% còn
23,3%; tỷ lệ thâm nhiễm TKTƯ từ 5,6% sau đợt 1 (và 8,3% sau đợt 2) còn 3,3% sau đợt 6.
Vấn đề thâm nhiễm thần kinh trung ương trong ALL được quan tâm nhiều không chỉ vì đây là một biến chứng nặng của bệnh mà còn vì một tỷ lệ bệnh nhân ALL biểu hiện tái phát sớm tại thần kinh trung ương thay vì tại tủy xương như các thể LXM cấp khác [39]. Tác giả Bạch Quốc Khánh,
nghiên cứu điều trị hoá chất tấn công cho bệnh nhân ALL, cho biết mặc dù tỷ lệ lui bệnh đạt khá tốt sau điều trị tấn công nhưng tỷ lệ tái phát sau 1-3 năm tương đối cao (lên tới 56,1%), trong đó một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân biểu hiện tình trạng tái phát sớm nhất tại thần kinh trung ương [4]. Một số phác đồ khác nhau đa được nghiên cứu nhằm điều trị tình trạng thâm nhiễm thần kinh trung ương trong ALL tái phát, bao gồm VAD, VAD sửa đổi và hyper- CVAD. Nghiên cứu của Cortes cho thấy hyper-CVAD rất hiệu quả trong ngăn ngừa biến chứng thâm nhiễm loại này, giúp làm giảm tỷ lệ tái phát của ALL tại thần kinh trung ương xuống tới 2-3% [21].
Về các chỉ số xét nghiệm huyết học, bảng 3.2 cho thấy sự thay đổi các chỉ số huyết học chủ yếu của máu ngoại vi và tuỷ xương (đo tại thời điểm trước mỗi đợt điều trị).
Một mặt, chúng tôi nhận thấy các chỉ số liên quan đến sự tăng sinh tế bào ác tính được cải thiện đáng kể trong quá trình điều trị, thể hiện bằng sự giảm SLBC từ 19,88 G/l xuống còn 6,32 G/l; SLTB tuỷ giảm từ 133,1 G/l xuống còn 55,9 G/l; % blast máu giảm từ 21,35% xuống còn 2,88%; % blast tuỷ giảm từ 28,72% xuống còn 7,89% sau khi kết thúc liệu trình điều trị (xem biểu đồ 3.5 và 3.6). Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Một dấu hiệu tích cực nữa cho thấy hiệu quả điều trị là mặc dù SLBC giảm dần, SLBCHTT có xu hướng tăng khá tuần tự trong các đợt điều trị cuối (đợt 4-6) từ 4,20 G/l lên 4,88 G/l sau khi kết thúc liệu trình điều trị.
Mặt khác, các chỉ số tế bào máu thể hiện tình trạng sinh máu bình thường dường như có xu hướng giảm sau điều trị hoá chất, cụ thể là nồng độ HST giảm từ 116,8 g/l xuống còn 87,4 g/l; SLTC giảm từ 124,9 G/l xuống còn 89,8 G/l. Tuy vậy, chúng tôi nhận thấy rằng mức độ giảm tế bào máu không nặng đến mức gây tình trạng thiếu máu hoặc xuất huyết nguy hiểm cho bệnh nhân và sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Nguyên nhân làm giảm tế bào máu bình thường ở đây xuất phát từ liều thuốc hoá chất rất cao được lặp đi lặp lại trong khoảng thời gian ngắn và kéo dài trong 6 tháng. Điều này gợi ý cho các bác sĩ điều trị cần theo dõi chặt chẽ diễn biến bệnh trong suốt quá trình điều trị, nhất là trong các đợt điều trị cuối (đợt 4-6) để phòng ngừa và điều trị kịp thời các biến chứng của tình trạng suy tuỷ sau điều trị.