d. Diễn biến số lượng tiểu cầu
4.3.6. Tỷ lệ lui bệnh sau điều trị bằng phác đồ hyper CVAD
CVAD
Phân tích kết quả nghiên cứu được mô tả trong bảng 3.14 và biểu đồ 3.16 về số lượng và tỷ lệ % bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn (LBHT), lui bệnh một phần (LBMP) và không lui bệnh (KLB) sau điều trị hoá chất cho thấy tỷ lệ đạt LBHT tăng dần qua từng đợt điều trị, từ 25% sau đợt 1 lên đến 36,1% sau đợt 6. Đồng thời, tỷ lệ bệnh nhân KLB giảm từ 50% sau đợt 1 xuống còn 44,4% sau đợt 6.
Như vậy, có thể thấy rằng việc điều trị bằng phác đồ hyper-CVAD, sử dụng thuốc hoá chất methotrexate và cyclophosphamid liều rất cao luân phiên nhau giúp củng cố liên tục xu hướng lui bệnh cho bệnh nhân ALL tái phát. Cơ chế tác động khác nhau của thuốc trong từng đợt điều trị phối hợp với liều thuốc rất cao là cơ sở của tính hiệu quả của phác đồ này xét theo tiêu chí đánh giá tỷ lệ lui bệnh.
Xét về tổng thể, tỷ lệ % của các mức độ lui bệnh của cả liệu trình điều trị hyper-CVAD đạt được là 36,1% bệnh nhân đạt LBHT; 19,4% bệnh nhân đạt LBMP và 44,5% bệnh nhân KLB hoặc tử vong (xem biểu đồ 3.17). Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài về phác đồ hyper-CVAD dùng trong ALL tái phát [18], [23], [27], [37], [38], []. Chẳng hạn, Koller nghiên cứu trên 66 bệnh nhân ALL tái phát điều trị phác đồ hyper-CVAD cho thấy có 44% bệnh nhân đạt LBHT và 45% bệnh nhân KLB hoặc tử vong [42].
4.3.7. Tỉ lệ và nguyên nhân tử vong
Trên tổng số 36 bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ hyper-CVAD trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 bệnh nhân (chiếm 16,7%) tử vong trong quá trình điều trị, trong đó 5 bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng huyết và 1 bệnh nhân tử vong do xuất huyết nao. Các biến chứng này đều xảy ra trong thời gian suy tuỷ sau điều trị hoá chất. Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên
cứu của tác giả Koller, trong đó mô tả tỷ lệ tử vong là 11% [42].
Các bệnh nhân tử vong chủ yếu trong các đợt điều trị sau của liệu trình điều trị hoá chất, cụ thể là: đợt 3 – 1 bệnh nhân, đợt 4 – 2 bệnh nhân, đợt 5 – 2 bệnh nhân, đợt 6 – 1 bệnh nhân. Xu hướng tỷ lệ tử vong tăng lên trong những đợt điều trị cuối của liệu trình cũng phù hợp với các nhận xét đa nêu trong các phần trên về khả năng tích tụ độc tính của thuốc hoá chất dùng liều cao lên tuỷ sinh máu trong quá trình điều trị, là nguyên nhân gây tình trạng nhiễm trùng nặng nề dẫn đến tử vong cho bệnh nhân.
Về tỷ lệ tử vong sau điều trị hoá chất, kết quả của chúng tôi cũng tương tự các tác giả khác. Tính chất nhiễm trùng nặng, xảy ra vào thời điểm SLBCHTT giảm rất thấp thường là nguyên nhân làm điều trị thất bại, thậm chí làm bệnh nhân tử vong. Điều này cảnh báo các bác sĩ điều trị phải cảnh giác với các biểu hiện nhiễm trùng trên lâm sàng cũng như chỉ định xét nghiệm tế bào máu ngoại vi liên tục nhiều lần để xác định sớm thời điểm nguy cơ nhiễm trùng cơ hội cao, nhằm mục đích tiên lượng, phòng ngừa (điều kiện phòng bệnh, vệ sinh các hốc tự nhiên, kháng sinh dự phòng) và điều trị sớm tình trạng nhiễm khuẩn huyết bằng kháng sinh liều cao, ngăn ngừa nguy cơ tử vong do sốc nhiễm khuẩn.
4.3.8. Độc tính của thuốc
Đối với các thuốc hóa chất chủ yếu trong phác đồ hyper-CVAD, bao gồm cyclophosphamid, doxorubicin, dexamethason, vincristin, cytarabin, methotrexate, các tác dụng không mong muốn hay gặp nhất bao gồm: ức chế tuỷ xương, buồn nôn và nôn, rụng tóc, độc tính trên tim, gan, thận, tổn thương nao cấp tính, tổn thương dây thần kinh, viêm bàng quang chảy máu, viêm kết mạc, kích thích niêm mạc dạ dày, viêm biểu mô thực quản, viêm ruột hoại tử v.v... [17], [58], [66]. Trong số đó chúng tôi tập trung phân tích một số độc tính của thuốc, chi tiết được mô tả và bàn luận dưới đây.
4.3.8.1. Độc tính của thuốc trên gan
Độc tính trên gan của thuốc hoá chất được chúng tôi đánh giá bằng tỷ lệ % bệnh nhân có mức độ tăng men gan GOT và GPT trên 100 IU/l tại ít nhất 1 thời điểm sau điều trị hoá chất (xem bảng 3.15 và 3.16).
Trong số 2 loại men gan được xét nghiệm, GOT là men vận chuyển acid amin trong bào tương tế bào gan và cơ, còn GPT là loại men nằm trong trong ty lạp thể của tế bào gan, vì vậy men GPT đặc hiệu hơn men GOT trong việc đánh giá viêm gan do các tế bào gan bị phá huỷ.
Kết quả nghiên cứu cho thấy có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có tăng men gan sau điều trị hoá chất (từ 12,1% đến 22,2% đối với men GOT và 11,4% đến
25% đối với men GPT). Tỷ lệ tăng men gan này nhiều hơn đáng kể so với tỷ lệ tăng gặp trong điều trị tấn công ALL chẩn đoán lần đầu. Có thể nói, sử dụng hoá chất chuyển hoá tại gan với liều rất cao trong thời gian khá dài đa ảnh hưởng tới tế bào gan. Mặt khác, tỷ lệ bệnh nhân có tăng men gan không khác biệt đáng kể giữa các đợt điều trị của liệu trình cho thấy dường như các thuốc hoá chất khác nhau được sử dụng luân phiên có ảnh hưởng tương tự nhau lên tế bào gan và dường như không có sự cộng hưởng của ảnh hưởng xấu của thuốc lên tế bào gan trong quá trình cả 6 đợt điều trị.
4.3.8.2. Độc tính của thuốc trên thận
Ure và creatinin là 2 chỉ số quan trọng để đánh giá chức năng lọc cầu thận. Tuy nhiên ure còn là sản phẩm thoái giáng cuối cùng của protein. Do đó chế độ ăn giàu hay nghèo protein sẽ ảnh hưởng đến nồng độ ure trong máu. Vì vậy, chúng tôi sử dụng chỉ số creatinin để đánh giá chức năng thận sau điều trị hoá chất.
Độc tính trên thận của thuốc hoá chất được đánh giá bằng tỷ lệ bệnh nhân có tăng creatinin máu trên 120 mol/L, được ghi nhận tại ít nhất 1 thời điểm sau điều trị (xem bảng 3.17). Kết quả cho thấy có 6,7% bệnh nhân có tăng creatinin máu sau điều trị (đợt 6).
Như vậy, tỷ lệ độc tính lên thận của thuốc hoá chất là rất ít. Điều này cũng phù hợp với cơ chế chuyển hoá của các loại hoá chất chủ yếu trong phác đồ hyper-CVAD.