d. Diễn biến số lượng tiểu cầu
4.3.4.1. Tỷ lệ nhiễm trùng và vị trí nhiễm trùng thường gặp
Các tác giả trên thế giới thống nhất rằng nguy cơ nhiễm trùng ở bệnh nhân LXM cấp trong và sau quá trình điều trị hoá chất tăng đáng kể so với trước điều trị và biến chứng nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong cho bệnh nhân [14], [34], [48], [52], [61].
Về bệnh sinh của nhiễm trùng cơ hội, người ta cho rằng trong trường hợp bệnh nhân bị giảm SLBCHTT, cơ thể không tạo ra được phản ứng viêm đầy đủ với nhiễm trùng [48]. Nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài
cho thấy chức năng hoá hướng động và thực bào của BCHTT bị ảnh hưởng nặng trong trường hợp này [48]. Do đó, bệnh nhân có thể không biểu hiện triệu chứng lâm sàng đẩy đủ của tình trạng nhiễm trùng. Đây là một vấn đề nữa đặt ra cho bác sĩ điều trị khi chẩn đoán xác định hội chứng nhiễm trùng trên bệnh nhân giảm bạch cầu hạt sau điều trị hoá chất. Mặc dù bệnh nhân giảm SLBCHTT thường biểu hiện sốt trong thời gian nhiễm trùng, một số bệnh nhân có nhiễm trùng nặng mà không có triệu chứng này. Do vậy việc xác định đường vào và ổ nhiễm trùng gặp nhiều khó khăn.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vị trí nhiễm trùng thường gặp nhất sau điều trị hoá chất là miệng họng (30,5%) và tiêu hoá (16,2%) (xem bảng 3.9). Tỷ lệ này tương tự các nghiên cứu khác gần đây ở nước ta về nhiễm trùng sau điều trị hoá chất, chẳng hạn nghiên cứu của Trần Việt Hà (2001) và Bạch Quốc Khánh (2004) [2], [4]. Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự kết quả của tác giả Weiser (2000). Theo tác giả này, tỷ lệ nhiễm trùng sau liệu trình hyper-CAVD trên bệnh nhân ALL rất cao, kể cả khi đa được hỗ trợ bằng G-CSF bắt đầu vào ngày thứ 5 sau khi kết thúc điều trị hoá chất cho đến khi SLBCHTT phục hồi trên 1 G/l [74]. Lý do nhiễm trùng tập trung tại 2 vị trí trên là do đây là 2 vị trí phơi nhiễm tự nhiên với các tác nhân gây bệnh. Ngoài ra, đa hoá trị liệu liều rất cao trong phác đồ hyper-CVAD vốn bao gồm các thuốc hoá chất như methotrexate, cyclophosphamid và cytarabin – là các thuốc gây tổn thương niêm mạc làm tăng tỷ lệ phơi nhiễm và gây biểu hiện nhiễm trùng [33], [58].
Chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ rất cao bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết (14,4%), nhiễm trùng đường hô hấp (13,2%), nhiễm trùng nhiều cơ quan (16,7%) trong nghiên cứu này. Tuy không chiếm tỷ lệ quá cao, nhiễm trùng huyết luôn là một biến chứng gây quan ngại vì có thể làm bệnh nhân đang ở trong tình trạng suy tuỷ sau hoá chất tử vong do sốc nhiễm khuẩn. Trên thực tế, trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiễm trùng huyết là nguyên nhân chủ
yếu làm bệnh nhân tử vong trong quá trình điều trị. Nghiên cứu của tác giả Weiser trên 278 bệnh nhân ALL (2004) cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng huyết khi điều trị phác đồ hyper-CVAD khá cao, lên tới 16,5%, tỷ lệ nhiễm trùng nhiều cơ quan (nhiễm trùng huyết, viêm phổi, nhiễm nấm) lên tới 38,8% [75].
Việc sử dụng luân phiên thuốc methotrexate và cyclophosphamid liều cao trong từng đợt điều trị dường như không ảnh hưởng đến tỷ lệ phân bố vị trí nhiễm trùng thường gặp (xem bảng 3.10). Tuy nhiên một điểm chúng tôi lưu ý ở đây là tỷ lệ nhiễm trùng rất cao sau tất cả các đợt điều trị (trên 80%) bệnh nhân (xem biểu đồ 3.12), tăng rất cao so với tỷ lệ nhiễm trùng trước điều trị. Ngoài ra, chúng tôi cũng nhận xét rằng tỷ lệ nhiễm trùng dường như tăng hơn trong các đợt điều trị cuối của liệu trình (xấp xỉ 85%, cụ thể là 84,8%; 87,1% và 86,7%) so với các đợt điều trị đầu (xấp xỉ 80%, cụ thể là: 77,8%; 83,3% và 80,0%). Như vậy, rõ ràng liều thuốc sử dụng kéo dài và cao đa dần dần ảnh hưởng tới mức độ giảm SLBCHTT và làm tăng triệu chứng nhiễm trùng. Thông tin này giúp cảnh báo bác sĩ điều trị về nguy cơ nhiễm trùng cơ hội tăng trong nửa cuối của liệu trình điều trị.
So sánh với các nghiên cứu về phác đồ hyper-CVAD ở nươc ngoài, chúng tôi thấy kết quả tương tự trong nghiên cứu của Koller, trong đó 87% bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng hoặc sốt sau điều trị hoá chất [42]. Tuy nhiên, cũng theo tác giả này thì tỷ lệ nhiễm trùng của phác đồ hyper-CVAD còn thấp hơn so với tỷ lệ nhiễm trùng nếu điều trị ALL tái phát bằng Ara-C liều cao (92% bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng hoặc sốt) [42].
Chúng ta biết rằng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội phụ thuộc rất nhiều vào mức độ và thời gian giảm SLBCHTT. Các kết quả nghiên cứu về mối tương quan giữa tình trạng nhiễm trùng và mức độ giảm SLBCHTT cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng ở mức dưới 30% khi SLBCHTT giảm nhưng còn cao hơn 0,5 G/l. Tuy nhiên tỷ lệ này tăng lên tới khoảng 60% khi SLBCHTT giảm thấp
dưới 0,5 G/l. Người ta còn thấy rằng 100% bệnh nhân có nhiễm trùng nếu thời gian giảm SLBCHTT dưới 0,5 G/l kéo dài trên 7-10 ngày [14], [48]. Như vậy, nếu đối chiếu với diễn biến SLBCHTT phân tích ở trên thì bệnh nhân ALL tái phát điều trị phác đồ hyper-CVAD rõ ràng có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội rất cao (có thể lên đến gần 100%).
4.3.4.2. Thời điểm xuất hiện biểu hiện nhiễm trùng
Bảng 3.10 cho thấy thời điểm bắt đầu sốt hoặc phát hiện ổ nhiễm trùng khu trú ở bệnh nhân thường khởi phát vào tuần thứ 2 sau điều trị hoá chất. So sánh với kết quả theo dõi diễn biến các chỉ số như SLBC và SLBCHTT được phân tích ở trên cho thấy thời điểm xuất hiện triệu chứng lâm sàng khá trùng khớp với thời điểm bắt đầu hội chứng suy tuỷ sau điều trị trên xét nghiệm.
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu mô tả trong bảng 3.10 cho thấy tình trạng nhiễm trùng có xu hướng bắt đầu ngày càng sớm hơn trong các đợt cuối của liệu trình điều trị. Nếu sau đợt điều trị thứ nhất biểu hiện nhiễm trùng được ghi nhận từ giữa tuần thứ 2 sau điều trị (10,4 ± 5,3 ngày), thì sau đợt điều trị thứ 6 tình trạng nhiễm trùng bắt đầu khởi phát từ cuối tuần thứ nhất (6,3 ± 4,1). Đây là một cảnh báo nữa về sự cộng hưởng của thuốc hoá chất liều cao kéo dài và mức độ nặng dần của tình trạng suy tuỷ, thể hiện bằng hội chứng nhiễm trùng.