cơ sở y tế với triệu chứng này cần coi đó là “ người nghi lao”. - Gầy sút, kém ăn, mỏi mệt.
- Sốt nhẹ về chiều. - Ra mồ hôi đêm.
- Đau ngực, đôi khi khó thở. - Ho ra máu [68].
+ Lao phổi AFB (+): Chẩn đoán xác định khi có một trong các tiêu chuẩn sau
- Bệnh nhân có ít nhất hai mẫu đàm AFB dương tính.
- Xét nghiệm đàm ít nhất có một mẫu AFB (+), X quang phổi có tổn thương lao tiến triển và lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ lao.
- Bệnh nhân có một mẫu đàm AFB (+) và nuôi cấy vi khuẩn lao (+) [4], [6].
+ Lao phổi AFB (-): Chẩn đoán xác định khi có một trong các tiêu chuẩn sau
- Lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ lao, X quang phổi có tổn thương lao tiến triển, xét nghiệm đàm có ít nhất 6 mẫu AFB (-).
- Có ít nhất 6 mẫu đàm AFB (-) và một mẫu nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính.
- Bệnh nhân có 6 mẫu đàm AFB (-) ở hai lần xét nghiệm cách nhau 2 tuần, có dấu hiệu trên X quang phổi nghi ngờ lao phổi tiến triển và không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng trong một tuần [4], [6].
Người có triệu chứng nghi lao ↓ ↓ Có 2 tiêu bản dương tính trở lên 1 tiêu bản dương tính Cả 3 tiêu bản âm tính ↓ ↓
XQ và hội chẩn chuyên khoa Dùng kháng sinh phổ rộng (không dùng thuốc lao)
↓ Có bệnh lao Làm xét nghiệm đàm trực tiếp 3 mẫu ↓ Có từ 1 tiêu bản dương tính trở lên 3 tiêu bản âm tính ↓ XQ và hội chẩn chuyên khoa ↓ ↓ ↓ Điều trị lao phổi
dương tính
Điều trị lao phổi
âm tính
Sơ đồ 2.1. Xử lý các trường hợp nghi lao theo TCYTTG (1997)
2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán các thể lao
Làm xét nghiệm đàm trực tiếp (3 mẫu đàm)
Tình trạng bệnh không được cải thiện
Tình trạng bệnh được cải thiện (loại trừ lao)
Không điều trị lao Có bệnh lao Tìm hướng chẩn đoán
+ Lao phổi mới bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi và chưa dùng thuốc hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới một tháng.
+ Lao phổi tái phát bệnh nhân đã được điều trị lao đúng và đủ thời gian được thầy thuốc xác định khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB (+) hoặc (-) trong đàm, kèm theo một trong ba tiêu chuẩn của chẩn đoán lao phổi ở trên.
+ Lao phổi thất bại điều trị là những bệnh nhân còn vi khuẩn trong đàm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi.
+ Lao phổi bỏ điều trị bệnh nhân không dùng thuốc trên 2 tháng trong quá trình điều trị, nay quay trở lại điều trị với AFB (+) hoặc (-) trong đàm.
+ Lao phổi mãn tính bệnh nhân vẫn còn vi trùng lao sau khi đã dùng phác đồ tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc [76].
2.2.5. Phương pháp chẩn đoán bệnh lao
+ Xét nghiệm đàm tìm vi khuẩn lao xét nghiệm đàm bằng kỹ thuật nhuộm Ziehl - Neelsen, phương pháp này thực hiện tại phòng xét nghiệm khoa Lao hoặc khoa Vi sinh Bệnh viện Trung ương Huế. Thực hiện theo 2 phương pháp trực tiếp và thuần nhất (cô đọng). Phương pháp cô đọng chỉ thực hiện khi phương pháp trực tiếp cho kết quả AFB âm tính. Cần lấy 3 mẫu đàm ở 3 thời điểm khác nhau để xét nghiệm [4], [68].
Mẫu 1 (mẫu đàm lấy tại chỗ) khi bệnh nhân đến khám đưa cho bệnh
nhân 1 cốc đựng đàm và hướng dẫn bệnh nhân khạc sâu từ trong lồng ngực, không được khạc nước bọt và nước mũi.
Mẫu 2 sau khi kiểm tra chất lượng và số lượng đàm của mẫu 1, đưa
cho bệnh nhân 1 cốc đựng đàm ghi sẵn họ tên của bệnh nhân và hướng dẫn bệnh nhân lấy đàm vào buổi sáng hôm sau, sau khi ngủ dậy chưa súc miệng trước khi đến phòng khám lần 2
Mẫu 3 (mẫu đàm lấy tại chỗ lần 2) sau khi bệnh nhân mang mẫu đàm
lần 2 đến phòng khám, cho bệnh nhân lấy mẫu đàm lần 3 trước sự giám sát của nhân viên y tế.
Đọc kết quả như sau (theo TCYTTG 1999) [5], [12]. >10 AFB/1 vi trường Dương tính (+++) 1-10 AFB/1 vi trường Dương tính (++) 10-99 AFB/100 vi trường Dương tính (+)
4-9 AFB/100 vi trường Dương tính (ghi số vi khuẩn cụ thể) 1-3 AFB/100 vi trường Âm tính (xin thử lại)
Không AFB/100 vi trường Âm tính
+ X quang chụp phim phổi thẳng chuẩn (30x40cm), phương pháp này
thực hiện tại phòng X quang của khoa Lao. X quang có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp vì có nhiều bệnh lý khác có hình ảnh X quang giống lao và ngược lại. Đồng thời nhiều di chứng của lao phổi cũ đã điều trị khỏi vẫn còn tồn tại suốt đời do đó dễ nhầm lẫn. X quang có giá trị bổ sung chẩn đoán khi đã có 1 mẫu đàm dương tính, hoặc có giá trị cao khi phối hợp để chẩn đoán lao phổi AFB âm. Kết quả thu được do bác sĩ chuyên khoa đọc với các hình ảnh tổn thương do lao phổi như sau [54].
- Thể thâm nhiễm: là những đám mờ đồng nhất, giới hạn không rõ ràng, có khả năng lan rộng khắp hai phế trường.
- Thể nốt: là những nốt tròn hay hình bầu dục, có kích thước từ 1-2mm đến 10mm hoặc lớn hơn, bờ có thể mờ dần hoặc rõ nét, có thể tập trung thành từng đám.
- Tổn thương xơ: là những dải hoặc đám mờ đậm không đều, giới hạn rõ kèm co kéo các bộ phận lân cận như khí quản, tim...về phía tổn thương.
- Thể hang: hình tròn hay hình bầu dục có bờ khép kín bên trong tăng sáng, kích thước hang to nhỏ khác nhau, có thể 1 hay nhiều hang.
Các tổn thương này có thể đơn thuần nhưng thường là phối hợp nhiều loại tổn thương.
Bảng 2.1. Phân loại tổn thương lao theo Lopo de Carvalho [44]
Tổn thương phổi Phân loại
Thâm nhiễm hình đám mờ đều 1a
Thâm nhiễm hình đám, có hang 1b
Thâm nhiễm hình nốt 2a
Thâm nhiễm hình nốt, có hang 2b
Tổn thương hình kê 3a
Tổn thương lao xơ 4a
Tổn thương lao xơ, hang 4b
Phân loại độ lan rộng của tổn thương lao phổi theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ 1990 [44], dựa vào hình ảnh tổn thương phổi và diện tích của phổi tổn thương, các tác giả chia ra làm ba mức độ [27], [57].
+ Độ I (tổn thương ít): tổn thương không có hang, tổng diện tích tổn thương một bên hoặc hai bên phổi không quá một phân thùy phổi.
+ Độ II (tổn thương trung bình): tổn thương một bên hoặc hai bên phổi nhưng tổng diện tích tổn thương không vượt quá một thùy phổi, tổng đường kính các hang không quá 4cm.
+ Độ III (tổn thương rộng): tổn thương rộng hơn tổn thương độ II ở trên. Diện tích tổn thương ở một hoặc cả hai phổi vượt quá một thùy phổi hoặc chiếm cả một bên phổi và có tổng đường kính các hang trên 4cm.
Mã đọc phim X quang dùng cho phát hiện lao phổi [27]. 0. Hình ảnh bình thường.
1. Bất thường X quang ngoài hô hấp (bóng mờ ở thành ngực, bất thường tim mạch).
2. Bất thường X quang của bộ máy hô hấp được người đọc phim coi như không lao.
4. Bóng mờ nhỏ ở màng phổi được coi như hiện tại không có ý nghĩa lâm sàng.
5. Bóng mờ ở rốn phổi giả định là hạch, không thấy bóng mờ ở phổi và màng phổi.
6. Bóng mờ ở màng phổi bao gồm tràn dịch (có hạch hoặc không) nhưng không thấy bóng mờ ở phổi, tràn khí và tràn khí tràn dịch.
7. Bóng mờ ở phổi không hang được người đọc phim coi như hiện tại không có ý nghĩa lâm sàng về lao phổi tiến triển.
8. Bóng mờ ở phổi không hang được người đọc phim coi như có ý nghĩa lâm sàng về lao phổi tiến triển.
9. Bóng mờ ở phổi chắc chắn có hang được người đọc phim coi như có ý nghĩa lâm sàng về lao phổi tiến triển.
2.2.6. Lựa chọn phác đồ điều trị - Phác đồ: 2SHRZ/6HE (VHc) - Phác đồ: 2SHRZ/6HE (VHc)
Sử dụng 4 loại thuốc Streptomycin (S), Isoniazid (H), Rifampycin (R) và Pyrazinamid (Z) hàng ngày trong 2 tháng đầu, 6 tháng tiếp theo dùng 2 loại thuốc Isoniazid và Ethambutol (E) hàng ngày.
Chỉ định: phác đồ này chỉ định cho những trường hợp lao phổi mới và
lao phổi bỏ trị.