Tỷ lệ đạt đích ở lần định lượng đầu tiên đạt mức 72,2%, cao hơn gấp hơn 2 lần so với quần thể khảo sát vào năm 2020 (30%) và cao hơn so với hai nghiên cứu Beumier 2012 và Covajes 2013 (tỷ lệ đạt đích hai nghiên cứu dao động 20 – 60%) [14], [29]. Điều này là do chế độ liều của chúng tôi có chia ra từng mức liều theo chức năng thận, trong khi Beumier áp dụng chế độ liều nạp 35mg/kg và liều duy trì 15 mg/kg cho mọi bệnh nhân [14], [29]. So với quần thể khảo sát bệnh nhân CVVHDF của nghiên cứu năm 2020, tỷ lệ đạt Css đích được cải thiện đáng kể khi áp dụng quy trình mới xây dựng ( 47,1% với 72,2%). Ngoài ra, khả năng đạt đích này khá tương đồng nhau với quần thể bệnh nhân CVVH được áp dụng chế độ liều mới vào năm 2020 (71,4 % so với 72,2 %) [4]. Như vậy, phác đồ mới xây dựng đã bước đầu đem lại hiệu quả cải thiện khả năng đạt đích trên các bệnh nhân lọc CVVHDF. Việc đạt đích sớm có vai trò quyết định trong hiệu quả của phác đồ kháng sinh nhất là những bệnh nhân nặng cần phải lọc máu liên tục và ở những bệnh nhân này thường có tình trạng sepsis hoặc sốc nhiễm khuẩn đi kèm. Nghiên cứu cũng ghi nhận 3 bệnh nhân được tiếp tục áp dụng phác đồ ở lần định lượng thứ 2, trong đó có 1 bệnh nhân chưa đạt đích và 2 bệnh nhân tiếp tục lọc máu với thay đổi về tốc độ dịch hoặc mode lọc. Do một số nghiên cứu thải trừ thuốc và chất tan trên bệnh nhân lọc CRRT đã chỉ ra hiệu quả thải trừ giảm dần theo thời gian, nồng độ thuốc có thể không đạt đích khi quá trình lọc kéo dài hơn 24 tiếng nên vì vậy, với hai bệnh nhân có thay đổi tốc độ dịch hoặc mode lọc ở lần lọc tiếp, chúng tôi định lượng một mẫu lần hai ở thời điểm kết lọc mặc dù lần định lượng đầu tiên cả hai đều đạt đích [4], [8], [71]. Ở hai bệnh nhân này, giữa hai lần TDM, nồng độ vancomycin đều không dao động nhiều. Điều này cho thấy được khả năng duy trì nồng độ đích của chế độ liều mới khá ổn định theo thời gian (khoảng 48 giờ).
Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có kết quả nồng độ vancomycin < 20 mg/L là 16,7 %, tương đồng với kết quả nghiên cứu của Beumier và Covajes [14], [29]. Nguyên nhân có thể do các bệnh nhân này đều có tốc độ dịch thẩm tách DF lớn (từ 30 -
53
45 ml/kg/h) dẫn đến thanh thải vancomycin theo cơ chế thẩm tách cao hơn so với ước tính. Ngoài ra, các biến thiên dược động học của bệnh nhân cũng có thể dẫn đến kết quả này.
Nghiên cứu ghi nhận 02 bệnh nhân có kết quả định lượng vancomycin > 30 mg/L (chiếm tỷ lệ 11,1 %), thấp hơn so với giai đoạn đánh giá đạt đích nghiên cứu CVVH năm 2020 [4]. Nguyên nhân dẫn đến kết quả định lượng cao hơn đích có thể do chức năng thận của bệnh nhân xấu đi trong quá trình lọc (chức năng thận trước lọc là 10 -20 ml/phút nhưng cả hai bệnh nhân đều xuất hiện vô niệu kéo dài hơn 6 h trong quá trình lọc). Do đó, cần theo dõi sát chức năng thận và lượng nước tiểu trong quá trình lọc cũng như thực hiện TDM sớm để hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân.
Việc duy trì giá trị AUC của vancomycin trong ngưỡng khuyến cáo 400 – 600 mg.h/L nhằm mục đích đảm bảo hiệu quả đồng thời tránh độc tính trên thận của thuốc. Đích nồng độ vancomycin trong truyền liên tục của Hướng dẫn đồng thuận về giám sát nồng độ vancomycin trong điều trị năm 2020 là 20 – 25 mg/L để đạt được AUC24/MIC từ 480 đến 600 mg.h/L (giả sử MIC là 1 mg/L). Tuy nhiên, đích nồng độ của quy trình Bệnh viện Bạch Mai ban hành năm 2017 cũng như các nghiên cứu trên thế giới cùng thời điểm đều xác định đích nồng độ cao hơn (20-30 mg/L) [2], [14], [29], [77]. Do đó, giá trị AUC24h trong lần TDM đầu tiên của mẫu nghiên cứu của chúng tôi có trung bình là 614 mg.h/L, cao hơn so với ngưỡng khuyến cáo AUC = 400 – 600 mg.h/L ( giả định MIC = 1 mg/L) [14], [77]. Trong thời gian tiếp theo, đích giám sát nồng độ trên bệnh nhân sử dụng vancomycin truyền liên tục có thể được cân nhắc cập nhật phù hợp với các khuyến cáo mới này.
Phụ lục 6 thống kê khả năng đạt đích của chế độ liều mới phân loại theo nhóm chức năng thận cho thấy tỷ lệ đạt đích giữa nhóm bệnh nhân vô niệu/thiểu niệu và nhóm bệnh nhân còn chức năng thận khá tương đồng nhau (75% với 66,7%). Điều này cho thấy phác đồ mới xây dựng phù hợp với quần thể bệnh nhân có chức năng thận thay đổi liên tục, khác với nghiên cứu CVVH, khi phác đồ CVVH cho thấy phù hợp với nhóm bệnh nhân vô niệu/thiểu niệu hơn là nhóm bệnh nhân có chức năng thận tồn dư [4].