bệnh nhân lọc máu liên tục CVVHDF
2.2.2.1. Nguyên lý xây dựng quy trình
Liều nạp của vancomycin: phụ thuộc vào thể tích phân bố Vd của thuốc và thường không cần hiệu chỉnh ở bệnh nhân có lọc máu liên tục CVVHDF [31].
Liều duy trì vancomycin trong lọc máu CVVHDF (QT): tổng liều duy trì vancomycin sẽ được xác định bằng lượng thuốc bị thải trừ do chức năng thận tồn dư (QR) và do CVVHDF (QCVVHDF).
QT = QR + QCVVHDF (1) (mg/h)
Nguyên lý xây dựng liều duy trì truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin trên bệnh nhân lọc máu liên tục CVVHDF được mô tả tại Hình 2.2.
Hình 2.2. Sơ đồ xây dựng liều duy trì vancomycin trên bệnh nhân CVVHDF
Chú thích: CLT: tổng thanh thải (L/h), CLR: thanh thải qua thận (L/h), CLCVVHDF: thanh thải qua CVVHDF (L/h), QT: tổng liều duy trì (mg/h), QR: liều duy trì qua thận (mg/h)
24
,QCVVHDF (mg/h): liều duy trì qua CVVHDF, CLcr: thanh thải creatinin theo công thức CG (ml/ph),Css: nồng độ ở trạng thái ổn định (mg/L), 25: đích nồng độ mong muốn (mg/L).
Theo sơ đồ hình 2.1, liều do chức năng thận sẽ được xác định dựa trên mức CLCr
(ml/ph) theo quy trình tại Bệnh viện. Nghiên cứu xác định liều do lọc CVVHDF được tính theo thanh thải của vancomycin qua lọc CVVHDF (CLCVVHDF) theo công thức:
QCVVHDF = CLCVVHDF x 25 (2) (mg/h)
Để ước tính giá trị CLCVVHDF của các bệnh nhân sử dụng vancomycin trong quá trình lọc CVVHDF, nghiên cứu tiến hành xác định tương quan giữa CLCVVHDF và thông số lọc, từ đó ước tính giá trị CLCVVHDF và mức liều QCVVHDF tương ứng với các thông số lọc. Trong đó, giá trị CLCVVHDF và thông số lọcđược tính toán từ dữ liệu của các bệnh nhân dựa trên nguyên tắc như sau:
- Do lọc và thẩm tách liên tục kết hợp hai cơ chế nên việc thanh thải thuốc qua CVVHDF sẽ phụ thuộc vào hai loại dịch là dịch siêu lọc (dịch thay thế + dịch rút) và dịch thẩm tách. Như vậy dịch thay thế, dịch rút, dịch thẩm tách là các thông số lọc chính ảnh hưởng đến thanh thải thuốc trong CVVHDF [31].
- Ở bệnh nhân lọc CVVHDF, giá trị độ thanh thải tổng (CLT) của vancomycin được tính bằng tổng độ thanh thải do chức năng thận còn tồn dư (CLR) và độ thanh thải thông qua lọc CVVHDF (CLCVVHDF):
CLT (L/h) = CLR + CLCVVHDF (3) - Từ phương trình (3), có:
CLCVVHDF (L/h) = CLT – CLR (4)
Như vậy, để xác định thanh thải vancomycin qua lọc CVVHDF, ta cần xác định được thanh thải tổng vancomycin và thanh thải vancomycin qua thận.
Giá trị CLT (L/h) đượcxác định thông qua tổng liều duy trì vancomycin và nồng độ vancomycin (Css) đo được theo công thức:
𝐶𝐿𝑇(𝐿 ℎ) = 𝐿𝑖ề𝑢 𝑑𝑢𝑦 𝑡𝑟ì 𝑣𝑎𝑛𝑐𝑜𝑦𝑐𝑖𝑛 ( 𝑚𝑔 ℎ ) 𝑁ồ𝑛𝑔 độ 𝑣𝑎𝑛𝑐𝑜𝑚𝑦𝑐𝑖𝑛 đ𝑜 đượ𝑐 𝐶𝑠𝑠 (𝑚𝑔𝐿 ) (5) Từ (4) và (5), ta có 𝐶𝐿𝐶𝑉𝑉𝐻𝐷𝐹(𝐿/ℎ) = 𝐿𝑖ề𝑢 𝑑𝑢𝑦 𝑡𝑟ì 𝑣𝑎𝑛𝑐𝑜𝑦𝑐𝑖𝑛 ( 𝑚𝑔 ℎ ) 𝑁ồ𝑛𝑔 độ 𝑣𝑎𝑛𝑐𝑜𝑚𝑦𝑐𝑖𝑛 đ𝑜 đượ𝑐 𝐶𝑠𝑠 (𝑚𝑔𝐿 )− 𝐶𝐿𝑅 ( 𝐿 ℎ) (6)
25
Trong đó, giá trị CLR (L/h) có thể được xác định thông qua phương trình dược động học quần thể dựa trên y văn, bao gồm nghiên cứu dược động học quần thể trên bệnh nhân nặng tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai năm 2018[7] và các nghiên cứu được công bố trên thế giới. Giá trị liều duy trì vancomycin và nồng độ vancomycin đo được (tại Css) được thu thập trên bệnh nhân tại khoa.
Từ giá trị CLCVVHDF tính toán được và các thông số lọc của bệnh nhân, nghiên cứu tiến hành xây dựng phương trình tương quan giữa CLCVVHDF và thông số lọc, từ đó ước tính giá trị CLCVVHDF và mức liều QCVVHDF tương ứng với các thông số lọc.
2.2.2.2. Thiết lập tương quan CLCVVHDF và thông số lọc
Chiến lược tìm kiếm y văn
Nhóm nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi PICO để xác định các từ khóa của câu lệnh tìm kiếm:
✔ P (population/bệnh nhân): bệnh nhân thường,
✔ I (intervention/phác đồ điều trị): dùng vancomycin,
✔ C (comparison/phác đồ đối chứng): Không có,
✔ O (outcome/ kết quả đầu ra): popPK, vancomycin clearance
Từ PICO, xác định được các từ khóa cho câu hỏi nghiên cứu trên: vancomycin, popPK, clearance. Với mỗi từ khóa trên, tiếp tục tìm các subject headings và textwords (từ đồng nghĩa). Nối các subject headings và textwords của mỗi từ khóa bằng toán tử “OR”. Sau đó, nối các cụm từ khóa với nhau bằng toán tử “AND” thu được câu lệnh để đưa vào ô tìm kiếm trong cơ sở dữ liệu Pubmed:
(vancomycin[tiab]) AND ((pharmacokinetic[tiab]) OR (pharmacokinetics[tiab]) OR (population pharmacokinetic[tiab]) OR (population pharmacokinetics[tiab]) OR (popPK[tiab])) AND ((clearance[tiab]) OR (eliminate[tiab]) OR (elimination[tiab])).
Lựa chọn phương trình xác định thanh thải vancomycin qua thận (CLR)
Từ các phương trình tương quan giữa thanh thải vancomycin qua thận (CLR) và thanh thải creatinin (CLCr) tổng hợp từ y văn, nghiên cứu thu nhập giá trị creatinin huyết thanh trước lọc và các thông số cần tính toán khác để xác định được CLR (L/h) thông qua CLCr. Sau đó, sử dụng giá trị CLR này vào phương trình (6) để xác định thanh thải CLCVVHDF (L/h).
26
● Các biến số của phương trình có thể được thu thập trên bệnh nhân tại Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai.
● Kết quả CLCVVHDF > 0.
● Tương quan R2 giữa CLCVVHDF với các thông số lọc (RF, DF, rút) > 0,5.
Sau khi xác định được giá trị CLCVVHDF từ các phương trình nêu trên, nghiên cứu tiến hành lựa chọn mô hình phù hợp nhất nhằm mô tả tương quan giữa CLCVVHDF và các thông số lọc. Chúng tôi sử dụng phương pháp hồi quy đa biến và lựa chọn mô hình dựa trên tiêu chí thông tin Bayesian (BIC). Mô hình có BIC nhỏ nhất được coi là mô hình phù hợp được lựa chọn để xây dựng quy trình [49]. Ngoài ra, BIC có thể được xác định thông qua R2 [49]:
BIC = n.ln(1−R2) + (p+1).ln(n) (7)
Trong đó: n: cỡ mẫu, p: số biến để xây dựng mô hình
Sau khi lựa chọn mô hình phù hợp, nghiên cứu thiết lập tương quan CLCVVHDF với các thông số lọc bằng phương pháp hồi quy tuyến tính. Từ đó ước tính thanh thải vancomycin do lọc CVVHDF thông qua thông số của quá trình lọc máu CVVHDF và xác định mức liều duy trì do lọc CVVHDF (QCVVHDF).