2.4.1. Phương phỏp mụ tả hồi cứu:
Hồi cứu số liệu sử dụng thuốc tại bệnh viện năm 2012 (danh mục thuốc, bỏo cỏo sử dụng, húa đơn mua thuốc), hồ sơ bệnh ỏn lưu tại Phũng Kế hoạch tổng hợp (theo phiếu lấy thụng tin bệnh ỏn – phụ lục 6).
2.4.2. Phương phỏp mụ tả tiến cứu
Tiến cứu đơn hướng dẫn sử dụng thuốc của bệnh nhõn tại ban cấp phỏt thuốc, để phõn tớch và đỏnh giỏ việc thực hiện qui chế kờ đơn, hướng dẫn sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trỳ (theo mẫu lấy thụng tin - phụ lục 7).
2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 2.5.1. Từ nguồn tài liệu sẵn cú 2.5.1. Từ nguồn tài liệu sẵn cú
- Cỏc bỏo cỏo về bệnh tật năm 2012 lưu tại Phũng Kế hoạch tổng hợp. - Cỏc bỏo cỏo, tài liệu, văn bản phỏp qui liờn quan đến hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện Trung ương Quõn đội 108 năm 2012 bao gồm cỏc hoạt động: lựa chọn danh mục thuốc, kinh phớ sử dụng, thống kờ sử dụng thuốc, chủng loại, tỏc dụng dược lý, thuốc biệt dược và thuốc generic lưu tại Phũng kế hoạch tổng hợp, khoa Dược.
- Danh mục thuốc chủ yếu; danh mục thuốc bệnh viện năm 2012.
- Bệnh ỏn điều trị cho bệnh nhõn, phiếu lĩnh thuốc, đơn thuốc điều trị năm 2012.
- Cỏc tài liệu văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế, Cục Quõn y và Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108 cú liờn quan đến quản lý sử dụng thuốc.
2.5.2. Quan sỏt trực tiếp cỏc hoạt động:
- Thực hiện danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện. - Hoạt động giao phỏt, sử dụng thuốc tại bệnh viện.
28
- Hoạt động của đơn vị thụng tin thuốc và dược lõm sàng.
2.6. CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 2.6.1. Cỡ mẫu: 2.6.1. Cỡ mẫu:
- Tớnh số bệnh ỏn cần cú để khảo sỏt.
- Sử dụng cụng thức tớnh cỡ mẫu: tớnh số bệnh ỏn cần cú để khảo sỏt, ỏp dụng cụng thức tớnh cỡ mẫu xỏc định tỷ lệ trung bỡnh trong quần thể lớn. Áp dụng cụng thức:
n = Z2(1- α/2) *
P(1-P) d2
Trong đú:
n: Cỡ mẫu nghiờn cứu (Số lượng bệnh ỏn và số đơn thuốc cần cú để khảo sỏt)
α: Mức độ tin cậy, chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%.
Z: độ sai lệch của hệ số giới hạn tin cậy (1- α/2). Với α = 0,05, tra bảng ta cú Z = 1,96.
d: Độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể. Chọn d = 0,05 P: Tỷ lệ nghiờn cứu ước tớnh. Chọn P = 0,05 để lấy cỡ mẫu là lớn nhất. Thay vào cụng thức tớnh ta được n=385. Trong nghiờn cứu, chỳng tụi chọn 400 HSBA để nghiờn cứu (danh sỏch bệnh ỏn nghiờn cứu - phụ lục 8).
2.6.2. Phương phỏp chọn mẫu:
+ Hồ sơ bệnh ỏn: Trong năm 2012, cú 47.901 HSBA được xếp theo thứ tự từ 1 đến 47.901 căn cứ vào ngày ra viện, 400 bệnh ỏn đươc chọn theo kỹ thuật chọn mẫu hệ thống:
29
k: khoảng cỏch mẫu
N: Tổng số bệnh ỏn năm 2012. Áp dụng cụng thức tớnh trờn ta cú:
k= 47.901/400= 119,8, chọn k = 120
Trong khoảng cỏch từ 1 đến 120 sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiờn chọn ra số 1, HSBA đầu tiờn cú số thứ tự là 121, cỏc HSBA tiếp sau cú số thứ tự lần lượt trong danh sỏch là: 241, 361, 481…cho đến khi đủ 400 HSBA nghiờn cứu.
+ Đơn thuốc điều trị ngoại trỳ: 400 đơn thuốc, đơn hướng dẫn sử dụng thuốc được thu thập tại ban cấp phỏt vào thứ 4, thứ 6 hàng tuần trong 2 thỏng 11 và thỏng 12/2012 đến khi lấy đủ 400 đơn thỡ dừng.
2.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 2.7.1. Phõn tớch ABC 2.7.1. Phõn tớch ABC
Cỏc bước tiến hành
- Bước 1: Liệt kờ cỏc sản phẩm.
- Bước 2: Điền cỏc thụng tin sau cho mỗi sản phẩm
+ Đơn giỏ của sản phẩm (sử dụng giỏ cho cỏc thời điểm nhất định nếu sản phẩm cú giỏ trị thay đổi theo thời gian).
+ Số lượng cỏc sản phẩm.
- Bước 3: Tớnh số tiền cho mỗi sản phẩm bằng cỏch nhõn đơn giỏ với số lượng sản phẩm. Tổng của lượng tiền cho mỗi sản phẩm.
- Bước 4: Tớnh giỏ trị phần trăm của mỗi sản phẩm bằng cỏch lấy số tiền của mỗi sản phẩm chia cho tổng số tiền.
30
- Bước 6: Tớnh giỏ trị phần trăm tớch lũy của tổng giỏ trị cho mỗi sản phẩm, bắt đầu với sản phẩm số 1 sau đú cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sỏch.
- Bước 7: Phõn hạng sản phẩm như sau:
+ Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 70% tổng giỏ trị tiền. + Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 20% tổng giỏ trị tiền. + Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 10% tổng giỏ trị tiền.
2.7.2. Phõn tớch VEN
(V-thuốc tối cần, E-thiết yếu và N-khụng thiết yếu)
Trong thực tế đụi khi nguồn kinh phớ khụng đủ để mua tất cả cỏc loại thuốc như mong muốn, phõn tớch VEN là phương phỏp phổ biến giỳp lựa chọn những thuốc cần ưu tiờn để mua và dự trữ trong bệnh viện. Nguyờn tắc của phõn loại VEN như sau [29]:
+ Cỏc thuốc tối cần (V): gồm cỏc thuốc dựng để cứu sống người bệnh hoặc cỏc thuốc thiết yếu cho chăm súc sức khoẻ cơ bản.
+ Cỏc thuốc thiết yếu (E): gồm cỏc thuốc dựng để điều trị cho những bệnh nặng nhưng khụng cần cho cỏc dịch vụ chăm súc sức khoẻ cơ bản.
+ Cỏc thuốc khụng thiết yếu (N): gồm cỏc thuốc dựng để điều trị những bệnh nhẹ, cú thể hoặc khụng cú trong danh mục thuốc thiết yếu và khụng cần thiết phải lưu trữ trong kho.
Cỏc bước của phõn tớch VEN:
Bước 1: Từng thành viờn của hội đồng thuốc và điều trị xắp xếp cỏc thuốc theo 3 loại V, E, hoặc N
Bước 2: Kết quả phõn loại của cỏc thành viờn được tập hợp và và thống nhất sau đú Hội đồng thuốc và điều trị sẽ:
31
Bước 3: Lựa chọn và loại bỏ những phương ỏn điều trị trựng lắp
Bước 4: Xem xột những thuốc thuộc nhúm N và hạn chế mua hoặc loại bỏ những thuốc này nếu cú thể
Bước 5: Xem lại số lượng dự kiến, mua cỏc thuốc nhúm V, E trước nhúm N và đảm bảo cỏc thuốc nhúm V, E cú một lượng dự trữ an toàn
Bước 6: Giỏm sỏt đơn đặt hàng và lượng tồn kho của nhúm V và E chặt chẽ hơn nhúm N
2.7.3. Phõn tớch ma trận ABC/VEN
- Là phương phỏp phõn tớch kết hợp phõn tớch ABC và VEN, ma trận ABC/VEN sẽ giỳp nhỡn nhận rừ hơn phần lớn kinh phớ thuốc được dành cho cỏc thuốc tối cần, thiết yếu hay khụng thiết yếu. Chi phớ sử dụng của cỏc tiểu nhúm AV, AE, AN, BV, BE, BN, CV, CE và CN cung cấp cho cỏc nhà quản lý về những nhúm thuốc sử dụng nhiều kinh phớ, tối cần hoặc thiết yếu cần đặc biệt quan tõm kiểm soỏt và những thuốc sử dụng nhiều kinh phớ nhưng ớt quan trọng hơn cần kiểm soỏt hay những thuốc sử dụng ớt kinh phớ, khụng thiết yếu cần hạn chế sử dụng hay loại bỏ.
- Tớnh tỷ lệ % theo số lượng và giỏ trị của từng tiểu nhúm và theo cỏc nhúm gộp bao gồm:
+ Nhúm I: là những thuốc sử dụng kinh phớ lớn, thiết yếu bao gồm AV, AE, AN, BV, CV.
+ Nhúm II: ớt quan trọng hơn bao gồm BE, BN, CE. + Nhúm III: khụng thiết yếu, sử dụng ớt kinh phớ CN
2.8. PHƯƠNG PHÁP XỬ Lí SỐ LIỆU
32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. Phõn tớch cơ cấu thuốc sử dụng tại Bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2012 3.1.1. Cơ cấu bệnh tật tại Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108 năm 2012 3.1.1. Cơ cấu bệnh tật tại Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108 năm 2012
Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108 là bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, nờn cơ cấu bệnh tật tại bệnh viện khỏ đa dạng. Trong năm 2012, cú 47.901 bệnh nhõn điều trị tại bệnh viện, theo phõn loại Quốc tế bệnh tật ICD-10, cơ cấu bệnh tật của bệnh viện cú trong 17 chương bệnh chớnh theo bảng sau:
Bảng 3.1. Cơ cấu bệnh tật tại Bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2012
STT Mó ICD-10 Tờn bệnh Số lượng Tỷ lệ %
1 C00-D48 Bướu tõn sinh 10.713 22,3
2 K00-K93 Bệnh bộ mỏy tiờu húa 7.387 15,4
3 A00-B99 Bệnh nhiễm trựng và ký sinh trựng 5.658 11,8
4 J00-I99 Bệnh của bộ mỏy hụ hấp 5.108 10,7
5 N00-N99 Bệnh cơ quan sinh dục và tiết niệu 3.860 8,1
6 N00-M99 Chấn thương, ngộ độc và một số hậu
quả do bờn ngoài 3.632 7,6
7 I00-I99 Bệnh tuần hoàn 3.424 7,1
8 M00-M99 Bệnh xương khớp và cỏc mụ liờn kết 3.322 6,9
9 H00-H59 Bệnh mắt và phần phụ 682 1,4
10 G00-G99 Bệnh thần kinh 351 0,74
11 E00-E99 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển húa 340 0,72
12 L00-L99 Bệnh da và mụ dưới da 280 0,60
13 H60-H95 Bệnh tai và xương chũm 278 0,59
14 Q00-Q99 Dị tật bẩm sinh và cỏc biến dạng bất
thường NST 267 0,56
15 D50-D89 Bệnh mỏu và cơ quan tạo mỏu 243 0,51
16 F00-F99 Rối loạn tõm thần, hành vi 156 0,33
17 Bệnh khỏc 2.200 0,46
33
Kết quả bảng trờn cho thấy: mụ hỡnh bệnh tật tại Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108 năm 2012 khỏ đa dạng, tập trung vào 17 chương bệnh, trong đú một số chủng loại bệnh chiếm tỷ lệ cao bướu tõn sinh 22,3%, bệnh bộ mỏy tiờu húa 15,4%, bệnh nhiễm trựng và ký sinh trựng 11,8%.
3.1.2. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện năm 2012
Năm 2012, dựa trờn cơ sở danh mục thuốc thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ V, ban hành theo quyết định số 17/2005/QĐ-BYT ngày 01 thỏng 7 năm 2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế, danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh ban hành theo quyết định số 31/2011/TT- BYT, Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện tiến hành xõy dựng danh mục thuốc bệnh viện năm 2012 với tổng số 1.071 khoản. Cấu trỳc của danh mục thuốc năm 2012 dựa theo cấu trỳc của danh mục thuốc năm 2011 nhưng cú sự lựa chọn chặt chẽ hơn, bổ sung những thuốc mới cần thiết cho điều trị và loại bỏ những thuốc khụng sử dụng trong năm 2011.
Chỳng tụi đó tiến hành nghiờn cứu cụ thể cỏc khoản mục trong danh mục thuốc của Bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2012, kết quả cụ thể như sau:
3.1.2.1. Cơ cấu danh mục thuốc Bệnh viện theo nhúm tỏc dụng dược lý Số lượng thuốc theo nhúm và chi phớ sử dụng năm 2012 được trỡnh bày tại bảng sau:
34
Bảng 3.2. Số lượng và chi phớ cỏc nhúm thuốc sử dụng năm 2012
ST T Nhúm thuốc Thuốc Số khoản Tỷ lệ (%) Chi phớ (Triệu đồng) Tỷ lệ (%) 1 Thuốc gõy tờ, mờ 23 2,1 3.425 2,4
2 Thuốc NSAIDS, thuốc điều trị gỳt và cỏc bệnh xương khớp
76 7,1 8.067 5,6
3 Thuốc chống dị ứng 14 1,3 153 0,1
4 Thuốc giải độc 16 1,5 2.200 1,5
5 Thuốc chống co giật, động kinh 11 1,0 386 0,3
6 Thuốc khỏng sinh 197 18,4 29.362 20,3
7 Thuốc điều trị đau nửa đầu 5 0,5 356 0,2
8 Thuốc điều trị ung thư và điều hũa miễn dịch
105 9,8 31.335 21,7
9 Thuốc điều trị bệnh đường tiết niệu
6 0,6 859 0,6
10 Thuốc chống Parkinson 4 0,4 7 0,0
11 Thuốc tỏc dụng với mỏu 26 2,4 6.489 4,5
12 Thuốc tim mạch 181 16,9 21.751 15,0
13 Thuốc điều trị bệnh da liễu 12 1,1 545 0,4
14 Thuốc dựng trong chẩn đoỏn 17 1,6 3.377 2,3
15 Thuốc tẩy trựng và sỏt khuẩn 3 0,3 810 0,6
16 Thuốc lợi tiểu 6 0,6 135 0,1
17 Thuốc đường tiờu húa 108 10,1 15.155 10,5
18 Hocmon và cỏc thuốc tỏc động vào hệ thống nội tiết
79 7,4 2.849 2,0
35
20 Thuốc gión cơ và ức chế cholinesterase
16 1,5 2.110 1,5
21 Thuốc điều trị bệnh mắt, tai mũi họng 24 2,2 558 0,4 22 Thuốc tỏc dụng thỳc đẻ, cầm mỏu, chống đẻ non 5 0,5 30 0,0 23 Dung dịch thẩm phõn phỳc mạc 2 0,2 1.245 0,9 24 Thuốc chống rối loạn tõm thần 17 1,6 252 0,2 25 Thuốc tỏc dụng trờn đường hụ
hấp
31 2,9 1.390 1,0
26 Dung dịch tiờm truyền điều chỉnh nước, điện giải
29 2,7 7.820 5,4 27 Khoỏng chất và vitamin 55 5,1 3.945 2,7 Tổng 1.071 100 144.714 100 Hỡnh 3.1. Tỷ lệ sử dụng kinh phớ cỏc nhúm thuốc 20,3 21,7 15 10,5 2,7 29,8 Nhúm Khỏng sinh
Nhúm thuốc ung thư
Nhúm thuốc tim mạch Nhúm thuốc đường tiờu húa Vitamin, khoỏng chất Nhúm khỏc 22 nhúm khỏc
36
Danh mục thuốc bệnh viện Trung ương Quõn đội 108 năm 2012 cú đầy đủ cỏc nhúm thuốc theo danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh theo thụng tư số 31 của Bộ Y tế với 27 nhúm thuốc [12]. Kinh phớ sử dụng cỏc nhúm thuốc theo tỷ lệ như trờn biểu đồ hỡnh 3.1.
Nhúm thuốc sử dụng cú số lượng chủng loại lớn nhất là nhúm khỏng sinh với tổng số lượng thuốc là 197 chiếm 18,4% theo chủng loại, tổng tiền thuốc sử dụng là 29.362 triệu đồng, chiếm 20,3% theo kinh phớ. Kết quả cho thấy số lượng chủng loại nhiều, thuận lợi cho việc lựa chọn thuốc của bỏc sỹ điều trị cho bệnh nhõn nhưng lại gõy ra những khú khăn cho việc đảm bảo, cung ứng thuốc vỡ phải mua nhiều loại thuốc và cụng tỏc quản lý của khoa Dược.
Tiếp đến là nhúm thuốc tim mạch cú số lượng thuốc là 181 khoản chiếm 16,9% theo chủng loại, tổng tiền thuốc sử dụng là 21.751 triệu đồng, chiếm 15,0% theo kinh phớ. Nhúm thuốc tim mạch cú số lượng thuốc nhiều cho thấy gỏnh nặng bệnh lý tim mạch đang ngày càng gia tăng, bệnh nhõn khụng chỉ mắc một bệnh mà cú nhiều bệnh mắc kốm làm cho chi phớ điều trị ngày càng ngày càng tăng cao.
Thuốc điều trị ung thư, điều hũa miễn dịch cú tổng số lượng thuốc là 105 chiếm 9,8% theo chủng loại với tổng tiền thuốc sử dụng là 31.335 triệu đồng, chiếm 21,7% theo kinh phớ. Nhúm thuốc này cú tổng số lượng thuốc đứng thứ 3 sau thuốc khỏng sinh và thuốc tim mạch nhưng kinh phớ sử dụng lại lớn nhất, điều này cho thấy số người mắc phải nhúm bệnh này cú xu hướng ngày một tăng, bờn cạnh đú là giỏ thuốc điều trị bệnh ung thư rất đắt làm cho chi phớ điều trị tăng cao.
Thuốc đường tiờu húa đứng thứ 4 với tổng số lượng thuốc là 108 chiếm 10,1% theo chủng loại, tổng tiền thuốc sử dụng là 15.155 triệu đồng, chiếm 10,5% theo kinh phớ, điều này cũng phự hợp với mụ hỡnh bệnh tật thường gặp ở bệnh viện Trung ương Quõn đội 108.
37
Nhúm khoỏng chất và vitamin cú số lượng thuốc là 55 chiếm 5,1% theo chủng loại, tổng tiền thuốc sử dụng là 3.945 triệu đồng, chiếm 2,7% theo kinh phớ.
3.1.2.2. Cơ cấu danh mục thuốc theo qui chế chuyờn mụn
Cỏc thuốc theo qui chế chuyờn mụn được phõn thành cỏc nhúm sau: thuốc gõy nghiện, thuốc hướng tõm thần và tiền chất, thuốc kờ đơn và khụng kờ đơn. Danh mục thuốc Bệnh viện Trung ương quõn đội 108 năm 2012 phõn loại theo qui chế chuyờn mụn được trỡnh bày tại bảng 3.3.
Bảng 3.3. Cơ cấu danh mục thuốc theo qui chế chuyờn mụn
Nhúm Số khoản Tỷ lệ (%) Chi phớ (Triệu đồng) Tỷ lệ (%)
Thuốc gõy nghiện 07 0,7 611 0,4
Thuốc hướng tõm thần và tiền chất 08 0,7 400 0,3
Thuốc thường 1.056 98,6 143.730 99,3
Tổng 1.071 100 144.741 100
Về số lượng thuốc gõy nghiện chiếm tỷ lệ 0,7%;, thuốc hướng thần chiếm tỷ lệ 0,7%. Tổng tiền sử dụng thuốc gõy nghiện là 611 triệu đồng, chiếm 0,4%; tổng tiền sử dụng thuốc hướng thần và tiền chất là 400 triệu đồng, chiếm 0,3%.
3.1.2.3. Thuốc trong danh mục, ngoài danh mục thuốc chủ yếu
Thuốc trong danh mục, ngoài danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành sử dụng tại bệnh viện năm 2012 được trỡnh bày tại bảng sau: