Ch−ơng 1 : Tổng quan tài liệụ
1.4.1.Nội soi can thiệp cầm má uổ loét
1.4. Các ph−ơng pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá tràng
1.4.1.Nội soi can thiệp cầm má uổ loét
Điều trị qua nội soi có hiệu quả cầm máu cao, hiện nay là ph−ơng pháp đ−ợc áp dụng rộng rDi, tỷ lệ thành công khoảng 95% [56]. Nội soi cầm máu nên tiến hành sớm trong vòng 24 giờ đầu với các ổ loét Forrest I (đang xuất huyết) và IIa, IIb (lộ mạch máu). Ngoài ra nội soi còn giúp xác định nguyên nhân xuất huyết, hình thái ổ loét, tiên l−ợng nguy cơ tái xuất huyết và tử vong. Tuy vậy vẫn còn khoảng từ 15-20% chảy máu tái phát sau điều trị cầm máu qua nội soi [57],[79].
* Các ph−ơng pháp cầm máu qua nội soi: Theo Bretagne và Hội nội soi tiêu hoá Mỹ, cầm máu qua nội soi có 3 ph−ơng pháp chính [17],[18],[79]:
(1) Tiêm tại chỗ: hiện nay đ−ợc áp dụng rộng rDi do kỹ thuật đơn giản và rẻ tiền
• Ph−ơng pháp tiêm cầm máu tại chỗ bằng Adrenalin 1/10.000
Adrenalin 1/10.000 có tác dụng co mạch tại chỗ và chèn ép cơ học vào mao mạch. −u điểm là dễ thực hiện và chi phí thấp, không gây thrombose mạch và cũng không gây th−ơng tổn mô, các biến chứng ít gặp nên là ph−ơng
pháp hay đ−ợc lựa chọn. Dụng cụ tiêm cầm máu là một kim tiêm cầm máu 18- 23 gauges đ−a qua kênh sinh thiết của máy nội soị Tiêm cầm máu không chỉ có tác dụng cầm máu mà còn cho phép làm giảm l−u l−ợng máu và chuẩn bị tốt cho ph−ơng pháp clip cầm máu nếu cần bổ sung.
• Các chất cầm máu khác:
- Cồn tuyệt đối 98%: có tác dụng gây mất n−ớc tế bào, cố định tế bào ở lớp sâu, gây đông vón do đó có tác dụng cầm máụ
- Dung dịch −u tr−ơng Nacl 3,6%: có tác dụng chèn mạch máu, gây mất n−ớc tế bào, phù nề tổ chức nên làm thoái hóa fibrin và xơ hóa tổ chức.
- Polidocanol 1%: có tác dụng gây xơ hóa tổ chức và chèn mạch máu tạo điều kiện cho cục máu đông phát triển.
(2) Can thiệp bằng nhiệt:
• Đông điện: Dùng dòng điện tạo ra một nhiệt năng làm khô tổ chức và đông tổ chức do đó tạo ra quá trình đông máụ Tuy nhiên do kỹ thuật phải có sự tiếp xúc giữa đầu dò và tổn th−ơng nên khi rút đầu dò ra dễ làm bong cục máu đông do đó giảm hiệu quả cầm máu, dễ chảy máu tái phát và một số vị trí không đặt đ−ợc đầu dò vào nên không thực hiện đ−ợc ph−ơng pháp nàỵ
• Quang đông bằng laser (laser argon, laser Nd-YAG): Làm đông bằng ph−ơng pháp bốc hơi của tổ chức niêm mạc. Sử dụng tia đồng trục của khí carbonic có tác dụng quét sạch máu do đó nhận xét rõ ràng đ−ợc tổn th−ơng. Tuy nhiên giá thành đắt, không điều trị đ−ợc tổn th−ơng ở tâm vị và mặt sau hành tá tràng.
(3) Can thiệp cơ học: kẹp clip cầm máụ
Dùng kẹp kim loại hoặc kẹp plastic cặp trực tiếp vào mạch máu đang chảỵ Chỉ định kẹp những vị trí nguy cơ chảy máu caọ
• Điều trị cầm máu lần hai qua nội soi: Nội soi cầm máu lần 2 đ−ợc chỉ định trong tr−ờng hợp XH tái phát. Tuy nhiên theo các tác giả cần đ−ợc xem xét trên từng tr−ờng hợp cụ thể nh− có dấu hiệu chảy máu tái phát trên lâm sàng và/hoặc trên nội soi, cơ địa tốt mà tuổi <60, đ−ờng kính ổ loét <2cm, loét không ở góc bờ cong nhỏ hoặc mặt sau HTT [25],[29],[44]. Những bệnh nhân
XH tái phát tuổi >60, đ−ờng kính ổ loét >2 cm, loét ở góc bờ cong nhỏ hoặc mặt sau hành tá tràng thì nên chuyển điều trị phẫu thuật [56],[79].