Nội soi cầm máu có thể làm giảm nh−ng không loại trừ đ−ợc hoàn toàn nguy cơ chảy máu tái phát [44],[76].
Các nghiên cứu in vivo đD chứng minh đ−ợc pH trong dạ dày có liên quan chặt chẽ với việc hình thành và phân rD cục máu đông trong chảy máu do loét dạ dày tá tràng. Acid HCL làm tăng phân rD nút tiểu cầu và làm giảm kết tập tiểu cầu tại các ổ loét đang chảy máu, làm tăng phân hủy cục máu đông do hoạt hóa pepsinogen dẫn tới tiêu sợi huyết ở các cục máu đông. Khi pH > 6,5 sự phân hủy tiểu cầu và sợi fibrin trở nên không đáng kể do vậy khả năng XH tái phát giảm [5],[40].
Cùng với điều trị cầm máu qua nội soi, điều trị ức chế bài tiết acid nhằm nâng pH > 6 đ−ợc khuyến cáo nh− một biện pháp làm giảm nguy cơ XH tái phát, giảm nhu cầu phẫu thuật và giảm chi phí điều trị [25]. Dựa vào các
nghiên cứu in vivo mục đích điều trị thuốc ức chế bơm proton liều cao là nâng cao pH>6 và duy trì pH>6 trong 3-4 ngày vì tỷ lệ XHTH tái phát chủ yếu gặp trong 72 giờ đầu [57],[79]. Mục tiêu điều trị này chỉ đạt đ−ợc với PPI 80mg bolus tĩnh mạch sau đó duy trì liên tục 8mg/giờ [30].
Trong thời gian gần đây có nhiều thuốc ức chế bơm proton thế hệ mới ra đời nh− rabeprazol, esomeprazol. Các thuốc này có −u điểm là tác dụng nâng pH dịch vị lên cao>6 trong thời gian nhanh hơn và duy trì pH dịch vị ổn định trong thời gian lâu hơn [66]. Chính vì vậy ng−ời ta hy vọng rằng các thuốc ức chế bơm proton thế hệ mới này sẽ mang lại hiệu quả cao hơn trong điều trị xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng Rabeprazol ( biệt d−ợc Rabeloc của hDng Cadila) liều cao phối hợp sau nội soi tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10000 ổ loét HTT. Chúng tôi chọn Rabeprazol vì:
- Thứ nhất: Rabeprazol là một trong những thuốc ức chế bơm proton thế hệ mới, chuyển hóa không phụ thuộc vào CYP2C19 - khác biệt với các thuốc khác trong nhóm - dẫn tới sự ổn định về tính chất d−ợc lý. Ng−ời Châu á
(trong đó có Việt Nam) th−ờng đột biến gen này →nồng độ thuốc trong máu khác nhau →tác dụng ức chế tiết acid khác nhaụ Chuyển hóa của Rabeprazol không phụ thuộc CYP2C19 do đó nồng độ thuốc trong máu ổn định và tác dụng tiết acid là hằng định. Mặt khác, do chuyển hóa ít phụ thuộc vào CYP2C19 nên Rabeprazol cũng hạn chế đ−ợc t−ơng tác với các thuốc chuyển hóa qua hệ thống cytochrome P450 [48].
- Thứ hai: Rabeprazol chuyển dạng nhanh thành dạng hoạt động trong các môi tr−ờng pH khác nhau do có pKa cao nhất trong nhóm (~5), dẫn đến khả năng nâng pH >6 trong thời gian nhanh (<15 phút) và ổn định hơn so với omeprazol và pantoprazol [23].
Tuy nhiên Rabeprazol lại là một PPI có sinh khả dụng thấp, sau tiêm liều đầu tiên 24 giờ ức chế tiết acid cơ bản khoảng 69% nên phải dùng liều bolus. Do cấu tạo phân tử Rabeprazol không bền trong các dung môi pha truyền tĩnh mạch nên nó đ−ợc sử dụng bằng tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6 giờ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 45 bệnh nhân cho thấy trong 72 giờ đầu không có bệnh nhân nào chảy máu tái phát trên lâm sàng và trên nội soị Tuy nhiên với cỡ mẫu khiêm tốn, chúng tôi không có nhóm đối chứng và chỉ tiến hành trên bệnh nhân XHTH do loét hành tá tràng nên đây là kết quả b−ớc đầu và cần đ−ợc tiếp tục đánh giá ở những nghiên cứu với thời gian lâu hơn và số l−ợng bệnh nhân lớn hơn.
Bảng d−ới đây là kết quả kết quả nghiên cứu của một số tác giả và của chúng tôị Nghiên cứu của các tác giả khác dùng PPI bolus 80mg, tiếp theo truyền tĩnh mạch 8mg/h trong 72 giờ, sau đó uống PPI 40mg/ngày trong 4 tuần.
Bảng 4.1: Tỷ lệ xuất huyết tái phát của loét dạ dày tá tràng chảy máu ở thời điểm 72 giờ, 7 ngày và 30ngày (theo nghiên cứu của một số tác giả và của chúng tôi)
PPI so với nhóm chứng Tác giả, năm PPI Nhóm chứng
Tái XH trong
3 ngày Tái XH trong 7 ngày
Tái XH trong30 ngày Sung và cs 2009 (n=767) Esomeprazol Placebo 5,9% so với 10,3% (p=0,026) 7,2% so với 12,9% (p=0,01) 7,7% so với 13,6% (p=0,009) Jensen và cs, 2006 (n=149) Pantoprazol 80 Ranitidin OR:0,51 (0,12-2,14) (p>0,05) 6,9% so với 14,3% (p=0,19) 6,9% so với 14,3% (p>0,19) Lê Thành Lý, 2007 (n=56) Esomeprazol Omeprazol 0% so với 21,4% (P<0,01) 0 so với 0 0 so với 0 Chúng tôi, 2010 (loét HTT) (n=45) Rabeprazol 40mg bolus+ TM 20mg mỗi 6h trong 72h - 0 0 0
Ttrong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ XH tái phát trong 72 giờ, 7 ngày và 30 ngày cũng t−ơng tự với kết quả của tác giả Lê Thành Lý và thấp hơn với kết quả của tác giả Sung và Jensen (những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn).
Nh− vậy điều trị xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng bằng Rabeprazol liều cao sau nội soi cầm máu thành công bằng Adrenalin 1/10000 không chỉ làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát ở thời điểm 72 giờ mà tác dụng này còn kéo dài tới 30 ngày sau điều trị.