2.2.2. Quy trình nghiên cứu
• Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu ủược hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cơ bản và làm bệnh án theo mẫu thống nhất.
- Sau khi đD đ−ợc tiêm cầm máu qua nội soi, bệnh nhân đ−ợc tiêm TM 40mg Rabeprazol, sau đó mỗi 6 giờ tiêm TM 20mg Rabeprazol trong vòng 72 giờ. Nếu bệnh nhân không chảy máu tái phát chuyển Rabeprazol uống 40mg/ngày tr−ớc ăn sáng trong 27 ngày tiếp theọ
- Không dùng các thuốc giảm tiết acid khác, thuốc trung hòa acid hoặc thuốc bọc dạ dày, vitamin K, Transamin.
- Truyền máu khi Hb < 80 g/l, ở ng−ời > 60 tuổi truyền máu khi Hb < 100 g/l.
• Đánh giá BN ở 3 thời ủiểm: vào viện (trong vòng 24 giờ), sau 72 giờ
và sau 30 ngàỵ
2.2.2.1. Hỏi bệnh:
Để phù hợp với mục tiêu của ủề tài, chúng tôi tập trung ủi sâu vào việc khai thác các dữ kiện sau:
Tuổi, giớị
Tiền sử bản thân:
+ Viêm loét dạ dày hành tá tràng + Xuất huyết tiêu hóa tr−ớc đó
+ Hút thuốc lá, thuốc lào, uống rượụ
Thời gian phát hiện bệnh, mức ủộ và các thuốc ủang dùng.
2.2.2.2. Khám lâm sàng
- Mạch, huyết áp, da, niêm mạc, tinh thần.
- Đánh giá mức độ mất máu để có thái độ xử trí kịp thời
2.2.2.3. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, chức năng gan, chức năng thận.
2.2.2.4. Nội soi dạ dày tá tràng
- Nội soi Đ HTT đ−ợc tiến hành trong vòng 24 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện, với điều kiện huyết động bệnh nhân ổn định: mạch <100 lần/phút, huyết áp tối đa >100mgHg.
- Đánh giá mức ủộ chảy máu ổ loét HTT qua nội soi bằng phân loại của Forrest năm 1974 (ủược hội nghị nội soi ở Mỹ bổ sung năm 1991).
+ Forrest Ia - chảy máu thành tia
+ Forrest Ib - máu chảy liên tục, không tự cầm + Forrest IIa - thấy mao mạch ởủáy ổ loét + Forrest IIb - cục máu ủông dính ởủáy ổ loét + Forrest IIc - vệt bầm ủen
+ Forrest III - soi chỉ có tổn thương loét - Đánh giá tổn th−ơng viêm dạ dày phối hợp
- Đánh giá nhiễm H.P bằng test urease và mô bệnh học
2.2.2.5. Ph−ơng tiện, kỹ thuật nội soi
- Máy nội soi Olympus của Nhật Bản ký hiệu EVIS EXERAII CV 160, Pentax PK1.
- Các dụng cụ kèm theo máy soi:
+ Kim tiêm cầm máu MN-IK 21G với chiều dài mũi kim là 4mm, đ−ờng kính 18-23 gauges
+ Dung dịch Natriclorua 10% đóng chai 100ml + N−ớc cất đóng chai 250ml
+ Adrenalin 1‰, ống 1ml dùng để pha thuốc tiêm cầm máụ - Cách pha dung dịch Adrenalin 1/10.000:
+ Dung dịch Natriclorua 10%: 0,9ml + Dung dịch Adrenalin 1‰: 1ml + N−ớc cất: 8,1ml
- Kỹ thuật tiêm: sử dụng bơm tiêm 10ml tiêm qua dụng cụ xung quanh vị trí ổ loét chảy máu cho đến khi niêm mạc phồng lên, đổi màụ Tuỳ theo mức độ chảy máu, kích th−ớc ổ loét mà định liều của mỗi mũi tiêm và số mũi tiêm, trung bình mỗi vị trí tiêm 1-2ml.
- Tiêm cầm máu thành công khi máu không còn chảy ra từ ổ loét [17].
2.2.2.6. Tiêu chuẩn đi cầm máu [64] + Hình ảnh nội soi đD cầm đ−ợc máu + Mạch, huyết áp ổn định
+ Không nôn máu hoặc sonde dạ dày không có máu + Hb không giảm
2.2.2.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết tái phát [5],[29]
Xuất huyết tái phát đ−ợc xác định khi bệnh nhân có các triệu chứng sau : - Nôn máu và/hoặc đi ngoài phân đen xuất hiện trở lại
- Sốc: mạch >100 l/p, HATĐ <100mmHg - Hb máu giảm >20 g/l trên 24 giờ - Soi dạ dày xác định chảy máu tái phát.
Bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tái phát đ−ợc nội soi điều trị lần 2. Chỉ định phẫu thuật nếu nội soi điều trị thất bạị
2.2.2.8. Thang điểm Rockall (theo Rockall et al, Lancet. 1996 )[69] Bảng 2.1: Thang điểm Rockall
Chỉ số Điểm Tuổi < 60 0 60 – 79 1 ≥ 80 2 Sốc Nhịp tim > 100 lần/phút 1 HATĐ < 100 mmHg 2 Bệnh đi kèm
Thiếu máu cơ tim, suy tim, các bệnh nặng khác 2
Điểm số lâm sàng
Suy thận, suy gan, di căn ung th− 3
Hình ảnh nội soi Thang
điểm đầy đủ
Không thấy tổn th−ơng, rách tâm vị 0 Lóet dạ dày, tá tràng, vết trợt, viêm thực quản 1 Ung th− đ−ờng tiêu hóa trên 2
Dấu hiệu chảy máu trên nội soi
ổ lóet đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ lóet 0
Máu ở đ−ờng tiêu hóa trên, đang chảy máu, có
điểm mạch, cục máu đông
2
Chúng tôi sử dụng thang điểm Rockall để đánh giá các nguy cơ đối với bệnh nhân [69].
Tổng điểm < 3: tiên l−ợng tốt.
Tổng điểm ≥ 6: nguy cơ xuất huyết tái phát caọ Tổng điểm > 8: nguy cơ tử vong cao
2.2.3. Các thông số nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Tuổi bệnh nhân: đ−ợc chia thành các nhóm tuổi - 16 đến 19 tuổi - 20 đến 29 tuổi - 30 đến 39 tuổi - 40 đến 49 tuổi - 50 đến 59 tuổi - 60 đến 69 tuổi - 70 đến 79 tuổi - ≥ 80 tuổi Giới tính: Nam và Nữ
2.2.3.2. Hình ảnh ổ loét hành tá tràng chảy máu trên nội soi
Phân loại theo bảng phân loại của Forrest ẠH (Hội nội soi Mỹ bổ sung năm 1991): Forrest Ia, Ib, IIa và IIb.
2.2.3.3. Kết quả điều trị trong 72 giờ và sau 30 ngày
- Tỷ lệ xuất huyết đD đ−ợc kiểm soát/ xuất huyết tái phát. - Tỷ lệ tử vong
- Tỷ lệ phẫu thuật do xuất huyết tái phát
- Tỷ lệ ủiều trị nội soi lần 2 do xuất huyết tái phát - Tỷ lệ liền ổ loét ở thời điểm 30 ngày.
2.2.3.4. Các biến số phụ
- Sốủơn vị máu cần truyền - Thời gian nằm viện
2.2.3.5. Tác dụng phụ của thuốc
Là những tác dụng không mong muốn tr−ớc dùng thuốc không có, chỉ sau khi dùng mới xuất hiện:
- Toàn thân:ủau ủầu, ủau cơ, chán ăn, buồn nôn, ỉa lỏng.
- Tại chỗ tiêm: ngứa, sẩn đỏ, phỏng n−ớc, viêm mạch.
2.3. Xử lý và phân tích số liệu
Các số liệu nghiên cứu ủược xử lý trên máy vi tính với phần mềm SPSS 15.0 Các thuật toán ủược sử dụng:
- Tính tỷ lệ phần trăm (%).
- Tính giá trị trung bình vàủộ lệch chuẩn. - So sánh các giá trị trung bình và tỷ lệ %.
- Sử dụng các test thống kê: t student, khi bình ph−ơng.
2.4. Đạo đức nghiên cứu
- Có bản cam kết dùng thuốc theo phác đồ nghiên cứu
- Thuốc Rabeprazol (Rabeloc) tiêm và uống đ−ợc sử dụng miễn phí - Bệnh nhân có thể rút lui khỏi nghiên cứu bất cứ khi nào
Tóm tắt sơ đồ nghiên cứu
XHTH do loột Đ HTT
Hồi sức ổn định Nội soi
Loét HTT Forrest Ia, Ib, IIa, IIb
Nội soi cầm máu (Tiêm Adrenalin 1/10000)
Tiêm Rabeprazol bolus 40mg + 20mg mỗi 6h kéo dài trong 72h
Nội soi cầm máu lần 2 XH tái phát
Rabeprazol uống 20mg/ngày tr−ớc ăn sáng 30 phút
Không XH tái phát
Thành công
Thất bại Ra viện sau 3 ngày
Chuyển ngoại Soi lại sau 30 ngày
Formatted: Portuguese (Brazil)
Formatted: German (Germany)
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 12/2009 đến tháng 09/2010, tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Khoa Tiêu Hóa Bệnh Viện Bạch Mai có 45 bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng Forrest Ia, Ib và IIa, IIb đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu của chúng tôị Qua phân tích chúng tôi thu đ−ợc kết quả nh− sau:
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
20.0 15.6 13.3 24.4 13.3 8.9 4.4 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >=80
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ở nhóm nghiên cứu Nhận xét:
- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 48,9 ± 17,8. Tuổi nhỏ nhất là 20, lớn nhất là 84.
- Nhóm tuổi có tỷ lệ XHTH cao nhất là 50-59 tuổi (24,4%). Nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi chiếm 4,4%.
55.6% 44.4%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới ở nhóm nghiên cứu Nhận xét:
- Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân nam chiếm 55,6% - Tỷ lệ nam/nữ =1,25.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1: Thời gian từ khi có triệu chứng của XHTH đến khi vào viện
Thời gian Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
<12 giờ 3 6,7 12-24 giờ 6 13,3 <1-3 ngày 17 37,8 <3-5 ngày 7 15,6 >5 ngày 12 26,7 Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân đến viện tr−ớc 24 giờ từ khi có triệu chứng là 20%, trong đó có 6,7% bệnh nhân đến viện tr−ớc 12 giờ.
- Bệnh nhân đến viện trong thời gian 1-3 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất là 37,8%.
Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứụ
Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
Nôn máu 2 4,4
Phân đen 19 42,2
Nôn máu + Phân đen 12 26,7
Đau th−ợng vị 16 35,6
Đầy bụng 9 20
Buồn nôn 8 17,8
Nhận xét:
- Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất khiến bệnh nhân đến viện là đi ngoài phân đen chiếm 42,2%.
- Tỷ lệ bệnh nhân vừa nôn máu vừa đi ngoài phân đen khi đến khám là 26,7%. - Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau th−ợng vị là 35,6%
- Có 26,7% bệnh nhân không có dấu hiệu nôn máu, đi ngoài phân đen khi vào viện.
Bảng 3.3: Tình trạng huyết động của bệnh nhân lúc vào viện
Chỉ số Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
Mạch
>120 1 2,2
100-110 7 15,6
<100 37 82,2
Huyết áp tâm thu
<80 1 2,2
90-100 15 33,3
>100 30 66,7
Nhận xét:
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 1 bệnh nhân shock lúc vào viện, chiếm tỷ lệ 2,2%.
Bảng 3.4: Một số yếu tố phối hợp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Yếu tố phối hợp Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
- Uống r−ợu - Hút thuốc lá
- Tiền sử loét Đ-HTT
- Tiền sử xuất huyết do loét Đ-HTT
14 13 10 7 31,1 28,9 22,2 15,6 Nhận xét:
- Trong nhóm nghiên cứu có 31,1% bệnh nhân uống r−ợu và 28,9% bệnh nhân hút thuốc lá
- Tiền sử loét Đ-HTT chiếm tỷ lệ 22,2% và 15,6% BN trong tiền sử
có XHTH.
Bảng 3.5: Đặc điểm về hồng cầu, hàm l−ợng hemoglobin, hematocrit ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ % Hồng cầu <2,5 5 11,1 2,5-3,5 10 22,2 >3,5 30 66,7 Hemoglobin(g/l) <80 7 15,6 80-100 6 13,3 >100 32 71,1 Hematocrit <30 12 26,7 30-35 14 31,1 >35 19 42,2 Nhận xét:
- Hàm l−ợng Hb trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 111,2
± 31,2 g/l. Tỷ lệ bệnh nhân có hàm l−ợng Hb <100 g/l là 28,9%. - Tỷ lệ bệnh nhân có số l−ợng hồng cầu <3,5 T/l là 33,3%. - Bệnh nhân có tỷ lệ hematocrit < 35% là 57,8%.
93.3%
6.7%
< 6 ủiểm ≥6 ủiểm
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Rockall của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
- Điểm Rockall trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 3,67±1,0.
- Tỷ lệ bệnh nhân có điểm Rockall <6 chiếm 93,3%.
- Tỷ lệ bệnh nhân có điểm Rockall ≥ 6 chiếm 6,7%. Không có bệnh nhân nào điểm Rockall ≥ 8.
3.1.3. Đặc điểm tổn th−ơng loét HTT gây chảy máu qua hình ảnh nội soị
Bảng 3.6: Đặc điểm tổn th−ơng loét hành tá tràng gây chảy máu
Tổn th−ơng loét HTT Đặc điểm Số bệnh
nhân Tỷ lệ % Số ổ loét chảy máu 1 ổ loét
≥ 2 ổ loét
31 14
68,9 31,1 Vị trí ổ loét HTT chảy máu Mặt tr−ớc
Mặt sau
35 10
77,8 22,2 Kích th−ớc ổ loét chảy máu
(cm) ≤1cm >1cm 41 4 91,1 8,9 Hình dạng ổ loét Tròn Ovan Dài 8 37 0 17,8 82,2 0 Mức độ chảy máu
(theo phân loại Forrest)
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb 3 13 15 14 6,7 28,9 33,3 31,1 Helicobacter Pylori (test urease) D−ơng tính Âm tính 21 24 46,7 53,3 Tổn th−ơng phối hợp Viêm dạ dày
Không có 37 8 82,2 17,8 Dịch dạ dày Có máu đỏ Có máu đen Không có máu 6 23 16 13,3 51,1 35,6 Nhận xét:
- XHTH do loét HTT chủ yếu là một ổ loét chiếm 68,9%; loét mặt tr−ớc là 77,8%
- Chiếm 91,1% ổ loét xuất huyết có kích th−ớc từ 0,5 - 1 cm, ổ loét hình ovan chiếm 82,2%.
- Hình ảnh ổ loét HTT xuất huyết Forrest Ib,IIa, IIb chiếm tỷ lệ gần t−ơng đ−ơng nhau là28,9; 33,3 và 31,1%. Forrest Ia ít gặp chỉ chiếm 3,6%. - Tỷ lệ HP d−ơng tính là 46,7%
- Bệnh nhân loét HTT chảy máu có viêm dạ dày kèm theo 82,2%. - 13,3% BN khi soi có máu đỏ trong dạ dày và 51,1% có máu đen trong
dịch dạ dàỵ
3.2. Nhận xét về kết quả điều trị XHTH do loét hành tá tràng
3.2.1. Đánh giá kết quả cầm máu ở thời điểm 72 giờ
- 45 BN XHTH do loét HTT trong nhóm nghiên cứu không có BN nào bị chảy máu tái phát phải soi cầm máu lần 2.
- Không có BN nào phải chuyển ngoại khoa phẫu thuật cấp cứu
- Không ghi nhận tr−ờng hợp nào tử vong trong nghiên cứu ở thời điểm 72 giờ.
3.2.2. Nhận xét về ph−ơng pháp tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10000.
Bảng 3.7: L−ợng thuốc Adrenalin tiêm cầm máu
Nhận xét:
- Có 32 bệnh nhân tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10000 qua nội soi - Liều trung bình một lần tiêm với một ổ loét chảy máu là 10,1 ± 4,0.
Liều thấp nhất là 5ml, liều cao nhất là 20ml.
L−ợng thuốc cho 1 ổ loét chảy máu Số ml
Liều trung bình 10,1 ± 4,0
Thấp nhất 5,0
3.2.3. Nhận xét về tình trạng ổ loét sau 72 giờ
Bảng 3.8: Tình trạng ổ loét sau 72 giờ
Kết quả điều trị ổ loét Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
A1 3 7,9 A2 33 86,8 H1 2 5,3 H2 0 0 S1 0 0 S2 0 0 Nhận xét:
Có 38 bệnh nhân đ−ợc soi lại lần 2 sau 3 ngày điều trị, kết quả cho thấy: - Phần lớn bệnh nhân có ổ loét dạng A2 chiếm 86,8%, dạng A1 là 7,9%
và H1 là 5,3%.
- Không có bệnh nhân nào có ổ loét dạng H2 hay S1, S2.
3.2.4. Nhận xét về số đơn vị máu truyền và số ngày nằm viện ở nhóm nghiên cứu
88.9% 2.2% 6.7% 2.2% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 0 2 3 6
Biểu đồ 3.4: Phân bố số đơn vị máu truyền ở nhóm nghiên cứu Nhận xét:
- ở nhóm nghiên cứu số bệnh nhân phải truyền máu chiếm một tỷ lệ nhỏ 11,1%.
2,2% 28,9% 24,4% 24,4% 15,6% 2,2% 2,2% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 2 3 4 5 6 7 10
Biểu đồ 3.5: Phân bố số ngày nằm viện ở nhóm nghiên cứu Nhận xét:
- Số ngày nằm viện trung bình là 4,4 ±1,5 ngày
- Số bệnh nhân nằm viện 3 ngày chiếm nhiều nhất 28,9%, số bệnh nhân nằm viện 4 ngày và 5 ngày đều là 24,4%, nằm viện 6 ngày là 15,6%.
3.2.4. Nhận xét về kết quả điều trị ở thời điểm 30 ngày
Bảng 3.9: Tình trạng ổ loét sau 30 ngày điều trị
Kết quả điều trị ổ loét Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
A1 0 0 A2 0 0 H1 2 4,4 H2 12 26,7 S1 28 62,2 S2 3 6,7 Nhận xét:
Sau 30 ngày điều trị, 45 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đến soi lại lần 3, kết quả:
- Hầu hết bệnh nhân có hình ảnh ổ loét liền sẹọ Trong đó: S1 (liền sẹo đỏ) là 62,2%; S2 (đD liền sẹo trắng) là 6,7%; ổ loét đang liền sẹo dạng H2