Ch−ơng 3 : Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứụ
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
20.0 15.6 13.3 24.4 13.3 8.9 4.4 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >=80
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ở nhóm nghiên cứu Nhận xét:
- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 48,9 ± 17,8. Tuổi nhỏ nhất là 20, lớn nhất là 84.
- Nhóm tuổi có tỷ lệ XHTH cao nhất là 50-59 tuổi (24,4%). Nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi chiếm 4,4%.
55.6% 44.4%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới ở nhóm nghiên cứu Nhận xét:
- Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân nam chiếm 55,6% - Tỷ lệ nam/nữ =1,25.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1: Thời gian từ khi có triệu chứng của XHTH đến khi vào viện
Thời gian Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
<12 giờ 3 6,7 12-24 giờ 6 13,3 <1-3 ngày 17 37,8 <3-5 ngày 7 15,6 >5 ngày 12 26,7 Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân đến viện tr−ớc 24 giờ từ khi có triệu chứng là 20%, trong đó có 6,7% bệnh nhân đến viện tr−ớc 12 giờ.
- Bệnh nhân đến viện trong thời gian 1-3 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất là 37,8%.
Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứụ
Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
Nôn máu 2 4,4
Phân đen 19 42,2
Nôn máu + Phân đen 12 26,7
Đau th−ợng vị 16 35,6
Đầy bụng 9 20
Buồn nôn 8 17,8
Nhận xét:
- Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất khiến bệnh nhân đến viện là đi ngoài phân đen chiếm 42,2%.
- Tỷ lệ bệnh nhân vừa nôn máu vừa đi ngoài phân đen khi đến khám là 26,7%. - Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau th−ợng vị là 35,6%
- Có 26,7% bệnh nhân không có dấu hiệu nôn máu, đi ngoài phân đen khi vào viện.
Bảng 3.3: Tình trạng huyết động của bệnh nhân lúc vào viện
Chỉ số Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
Mạch
>120 1 2,2
100-110 7 15,6
<100 37 82,2
Huyết áp tâm thu
<80 1 2,2
90-100 15 33,3
>100 30 66,7
Nhận xét:
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 1 bệnh nhân shock lúc vào viện, chiếm tỷ lệ 2,2%.
Bảng 3.4: Một số yếu tố phối hợp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Yếu tố phối hợp Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
- Uống r−ợu - Hút thuốc lá
- Tiền sử loét Đ-HTT
- Tiền sử xuất huyết do loét Đ-HTT
14 13 10 7 31,1 28,9 22,2 15,6 Nhận xét:
- Trong nhóm nghiên cứu có 31,1% bệnh nhân uống r−ợu và 28,9% bệnh nhân hút thuốc lá
- Tiền sử loét Đ-HTT chiếm tỷ lệ 22,2% và 15,6% BN trong tiền sử
có XHTH.
Bảng 3.5: Đặc điểm về hồng cầu, hàm l−ợng hemoglobin, hematocrit ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ % Hồng cầu <2,5 5 11,1 2,5-3,5 10 22,2 >3,5 30 66,7 Hemoglobin(g/l) <80 7 15,6 80-100 6 13,3 >100 32 71,1 Hematocrit <30 12 26,7 30-35 14 31,1 >35 19 42,2 Nhận xét:
- Hàm l−ợng Hb trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 111,2
± 31,2 g/l. Tỷ lệ bệnh nhân có hàm l−ợng Hb <100 g/l là 28,9%. - Tỷ lệ bệnh nhân có số l−ợng hồng cầu <3,5 T/l là 33,3%. - Bệnh nhân có tỷ lệ hematocrit < 35% là 57,8%.
93.3%
6.7%
< 6 ủiểm ≥6 ủiểm
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Rockall của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
- Điểm Rockall trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 3,67±1,0.
- Tỷ lệ bệnh nhân có điểm Rockall <6 chiếm 93,3%.
- Tỷ lệ bệnh nhân có điểm Rockall ≥ 6 chiếm 6,7%. Không có bệnh nhân nào điểm Rockall ≥ 8.
3.1.3. Đặc điểm tổn th−ơng loét HTT gây chảy máu qua hình ảnh nội soị
Bảng 3.6: Đặc điểm tổn th−ơng loét hành tá tràng gây chảy máu
Tổn th−ơng loét HTT Đặc điểm Số bệnh
nhân Tỷ lệ % Số ổ loét chảy máu 1 ổ loét
≥ 2 ổ loét
31 14
68,9 31,1 Vị trí ổ loét HTT chảy máu Mặt tr−ớc
Mặt sau
35 10
77,8 22,2 Kích th−ớc ổ loét chảy máu
(cm) ≤1cm >1cm 41 4 91,1 8,9 Hình dạng ổ loét Tròn Ovan Dài 8 37 0 17,8 82,2 0 Mức độ chảy máu
(theo phân loại Forrest)
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb 3 13 15 14 6,7 28,9 33,3 31,1 Helicobacter Pylori (test urease) D−ơng tính Âm tính 21 24 46,7 53,3 Tổn th−ơng phối hợp Viêm dạ dày
Không có 37 8 82,2 17,8 Dịch dạ dày Có máu đỏ Có máu đen Không có máu 6 23 16 13,3 51,1 35,6 Nhận xét:
- XHTH do loét HTT chủ yếu là một ổ loét chiếm 68,9%; loét mặt tr−ớc là 77,8%
- Chiếm 91,1% ổ loét xuất huyết có kích th−ớc từ 0,5 - 1 cm, ổ loét hình ovan chiếm 82,2%.
- Hình ảnh ổ loét HTT xuất huyết Forrest Ib,IIa, IIb chiếm tỷ lệ gần t−ơng đ−ơng nhau là28,9; 33,3 và 31,1%. Forrest Ia ít gặp chỉ chiếm 3,6%. - Tỷ lệ HP d−ơng tính là 46,7%
- Bệnh nhân loét HTT chảy máu có viêm dạ dày kèm theo 82,2%. - 13,3% BN khi soi có máu đỏ trong dạ dày và 51,1% có máu đen trong
dịch dạ dàỵ
3.2. Nhận xét về kết quả điều trị XHTH do loét hành tá tràng
3.2.1. Đánh giá kết quả cầm máu ở thời điểm 72 giờ
- 45 BN XHTH do loét HTT trong nhóm nghiên cứu không có BN nào bị chảy máu tái phát phải soi cầm máu lần 2.
- Không có BN nào phải chuyển ngoại khoa phẫu thuật cấp cứu
- Không ghi nhận tr−ờng hợp nào tử vong trong nghiên cứu ở thời điểm 72 giờ.
3.2.2. Nhận xét về ph−ơng pháp tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10000.
Bảng 3.7: L−ợng thuốc Adrenalin tiêm cầm máu
Nhận xét:
- Có 32 bệnh nhân tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10000 qua nội soi - Liều trung bình một lần tiêm với một ổ loét chảy máu là 10,1 ± 4,0.
Liều thấp nhất là 5ml, liều cao nhất là 20ml.
L−ợng thuốc cho 1 ổ loét chảy máu Số ml
Liều trung bình 10,1 ± 4,0
Thấp nhất 5,0
3.2.3. Nhận xét về tình trạng ổ loét sau 72 giờ
Bảng 3.8: Tình trạng ổ loét sau 72 giờ
Kết quả điều trị ổ loét Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
A1 3 7,9 A2 33 86,8 H1 2 5,3 H2 0 0 S1 0 0 S2 0 0 Nhận xét:
Có 38 bệnh nhân đ−ợc soi lại lần 2 sau 3 ngày điều trị, kết quả cho thấy: - Phần lớn bệnh nhân có ổ loét dạng A2 chiếm 86,8%, dạng A1 là 7,9%
và H1 là 5,3%.
- Không có bệnh nhân nào có ổ loét dạng H2 hay S1, S2.
3.2.4. Nhận xét về số đơn vị máu truyền và số ngày nằm viện ở nhóm nghiên cứu
88.9% 2.2% 6.7% 2.2% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 0 2 3 6
Biểu đồ 3.4: Phân bố số đơn vị máu truyền ở nhóm nghiên cứu Nhận xét:
- ở nhóm nghiên cứu số bệnh nhân phải truyền máu chiếm một tỷ lệ nhỏ 11,1%.
2,2% 28,9% 24,4% 24,4% 15,6% 2,2% 2,2% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 2 3 4 5 6 7 10
Biểu đồ 3.5: Phân bố số ngày nằm viện ở nhóm nghiên cứu Nhận xét: Nhận xét:
- Số ngày nằm viện trung bình là 4,4 ±1,5 ngày
- Số bệnh nhân nằm viện 3 ngày chiếm nhiều nhất 28,9%, số bệnh nhân nằm viện 4 ngày và 5 ngày đều là 24,4%, nằm viện 6 ngày là 15,6%.
3.2.4. Nhận xét về kết quả điều trị ở thời điểm 30 ngày
Bảng 3.9: Tình trạng ổ loét sau 30 ngày điều trị
Kết quả điều trị ổ loét Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
A1 0 0 A2 0 0 H1 2 4,4 H2 12 26,7 S1 28 62,2 S2 3 6,7 Nhận xét:
Sau 30 ngày điều trị, 45 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đến soi lại lần 3, kết quả:
- Hầu hết bệnh nhân có hình ảnh ổ loét liền sẹọ Trong đó: S1 (liền sẹo đỏ) là 62,2%; S2 (đD liền sẹo trắng) là 6,7%; ổ loét đang liền sẹo dạng H2 chiếm 26,7% và 4,4% ổ loét dạng H1.
3.3. Nhận xét về tác dụng phụ của thuốc ở nhóm nghiên cứu
Bảng 3.10: Phân bố tác dụng phụ của thuốc ở nhóm nghiên cứu
Tác dụng phụ Số bệnh nhân (n) % Đau đầu 9 20 Đau cơ 2 4,4 Chán ăn 4 8,9 Buồn nôn 6 13,3 ỉa lỏng 1 2,2 Phản ứng tại chỗ tiêm Ngứa 2 4,4 Sẩn đỏ 1 2,2 Phỏng n−ớc 0 0 Viêm mạch 0 0 Nhận xét:
- Trong nhóm BN nghiên cứu 31,1% BN có tác dụng phụ, nh−ng đều ở mức độ nhẹ. Không có BN nào bị tác dụng phụ nghiêm trọng phải dừng thuốc.
- Số bệnh nhân có triệu chứng đau đầu do thuốc chiếm 20%, buồn nôn 13,3%, chán ăn và táo bón đều chiếm 8,9%.
Một số hình ảnh XH do loét HTT (tr−ớc tiêm cầm máu, sau 72 giờ và sau 30 ngày)
Tr−ớc tiêm
Sau 72 h
Sau 30 ngày
Tr−ớc tiêm
Sau 72 giờ
Sau 30 ngày
Tr−ớc tiêm
Sau 72h
Sau 30 ngày
Tr−ớc tiêm
Sau 72h
Sau 30 ngày
Ch−ơng 4
Bàn luận
Trong thời gian từ tháng 12/2009 đến tháng 09/2010, với kết quả nghiên cứu trên 45 bệnh nhân loét hành tá tràng chảy máu chúng tôi đD thu đ−ợc các kết quả b−ớc đầu và có một số bàn luận nh− sau:
4.1. Nhận xét về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 48,9 ± 17,8, cao nhất là 84 tuổi, thấp nhất là 20 tuổị Phần lớn XHTH do loét HTT xảy ra ở bệnh nhân trong độ tuổi lao động (20-59 tuổi) chiếm 73,4%. Nh− vậy, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng t−ơng tự với tuổi trung bình của các tác giả trong n−ớc nh− Hà Văn Quyết, Phạm Thị Dung [2],[14]. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Dung ở bệnh nhân XHTH cao tiến hành tại khoa Tiêu hóa BV Bạch Mai (2004) là 50,4 ± 14,4 và các tác giả thuộc các quốc gia Châu á nh− Nhật Bản, Trung Quốc, ả Rập Xeut [43],[50],[72] nh−ng thấp hơn tuổi trung bình của các tác giả Châu Âu dao động trong khoảng 59-65 tuổi [41],[49]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 26,6% bệnh nhân trên 60 tuổi, trong đó có 4,4% bệnh nhân trên 80 tuổị Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Gralnek (2008) ở Mỹ có 68% bệnh nhân trên độ tuổi 60 và 27% trên độ tuổi 80 [44]. Điều này theo chúng tôi có thể liên quan đến chủng tộc, tuổi thọ và việc dùng thuốc kháng viêm không steroid, thuốc chống đông ở các n−ớc này nhiều hơn, do vậy dễ có nguy cơ chảy máu tiêu hoá hơn. Nh− nhận định của Joseph J.Ỵ Sung trong nghiên cứu PUB tiến hành ở 16 quốc gia là bệnh lý loét Đ HTT chảy máu đang có xu h−ớng chuyển dần từ ng−ời trẻ nhiễm H.P sang bệnh nhân lớn tuổi loét do Aspirin và NSAID [49].
Về giới, trong những năm gần đây có xu h−ớng ngày càng tăng của loét hành tá tràng ở nữ và giảm tỷ lệ mắc ở nam giới, đặc biệt nam giới trẻ, điều này có liên quan đến tỷ lệ nhiễm H.P đang có xu h−ớng giảm [20]. Trong số 45 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu có 55,6%bệnh nhân nam và 44,4%bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/nữ =1,25. Tỷ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài n−ớc. Theo nghiên cứu của Lê Hùng V−ơng (2006) tỷ lệ nam/nữ =3,7 [18], theo Trần Việt Tú (2004) nghiên cứu 212 bệnh nhân xuất huyết ĐTT trong đó có 158 bệnh nhân xuất huyết hành tá tràng cho thấy tỷ lệ nam/nữ=2,8 [17]; và theo tác giả Sung, Rockall tỷ lệ nam/nữ là 2/1 [49],[69]. Tuy nhiên, theo chúng tôi thì kết quả này phù hợp với tỷ lệ nhiễm H.P ở nam và nữ là t−ơng đ−ơng nhau và áp lực công việc trong xD hội hiện đại cũng ảnh h−ởng không nhỏ đến ng−ời phụ nữ. Theo phần lớn các nghiên cứu về loét dạ dày hành tá tràng từ tr−ớc đến nay đều đ−a ra tỷ lệ gặp ở nam cao hơn ở nữ và dao động trong khoảng từ 2/1 đến 4/1, điều này có thể liên quan đến thói quen sinh hoạt, hút thuốc lá và uống r−ợu bia ở nam giớị Theo Longstreth (1995) tỷ lệ xuất huyết do loét dạ dày hành tá tràng ở ng−ời nghiện thuốc lá cao hơn 2 lần những ng−ời không hút [63].
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
4.1.2.1. Nhận xét về triệu chứng cơ năng, thời gian từ khi có triệu chứng của xuất huyết tiêu hoá đến khi đ−ợc nội soi chẩn đoán xác định.
Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày hành tá tràng theo kinh điển là là nôn máu và đi ngoài phân đen, tuy nhiên triệu chứng này có thể chỉ đơn thuần là nôn máu hoặc chỉ đi ngoài ra máu (máu đỏ hoặc máu đen) hoặc phối hợp cả nôn máu và đi ngoài ra máụ Ngoài ra, bệnh nhân có thể có các triệu chứng báo tr−ớc nh− đau bụng th−ợng vị, buồn nôn và các triệu chứng của hội chứng thiếu máụ Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng hay gặp nhất khiến bệnh nhân đến viện là đi ngoài phân đen chiếm 42,2%, tỷ lệ bệnh nhân nôn máu là 4,4%, có cả nôn máu và đi ngoài
phân đen là 26,7%, chúng tôi gặp 2 tr−ờng hợp đi ngoài phân đen lẫn máu đỏ mà không gặp tr−ờng hợp nào đi ngoài chỉ có máu đỏ. Kết quả của chúng tôi cũng t−ơng đ−ơng với kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Hùng V−ơng cũng có 42,2% bệnh nhân có triệu chứng đi ngoài phân đen, nh−ng nôn máu là 13,6% và vừa nôn máu vừa đi ngoài phân đen là 44,2%. Theo phân tích của Kurt và Van Rensburg tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá trên nôn ra máu khoảng 30%, đi ngoài phân đen là 20%, phối hợp cả hai triệu chứng trên là 50%, đi ngoài có máu đỏ chỉ khoảng 5-10% [26],[53]. Theo Palmer thì 14% các ca XHTH trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa có biểu hiện đại tiện phân máu đỏ hoặc nâu sẫm. Nếu có biểu hiện đi ngoài phân máu đỏ t−ơi th−ờng cần truyền máu, chỉ định mổ và tỷ lệ tử vong cao hơn một cách có ý nghĩa so với các bệnh nhân với biểu hiện đi ngoài phân đen hoặc nâu sẫm (14% so với 8%) [29]. Các tác giả Avery, Kurt cho rằng có mối liên quan giữa nôn máu và mức độ xuất huyết và nôn ra máu đỏ là một trong những yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy máu tái phát [53],[Error! Reference source not found.]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân chỉ có nôn máu thấp hơn và tỷ lệ đi bệnh nhân đi ngoài phân đen cao hơn là do chúng tôi chỉ chọn bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng.
Thời gian từ khi có triệu chứng của xuất huyết tiêu hoá đến khi bệnh nhân đi khám trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi th−ờng là 1-3 ngày chiếm tỷ lệ 37,8%. Có 6,7% bệnh nhân đến khám sớm trong vòng 12 giờ; 13,3% bệnh nhân đến khám tr−ớc 24 giờ và có tới 26,7% bệnh nhân đến khám muộn sau 5 ngàỵ Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đến khám đều đ−ợc nội soi trong vòng 12 giờ kể từ khi vào viện. Theo tác giả Trần Việt Tú (2004), tỷ lệ bệnh nhân đ−ợc đ−a vào viện kể từ khi có triệu chứng của xuất huyết tiêu hoá tr−ớc 12 giờ là 33%, tr−ớc 24 giờ là 48% [17]. Theo nghiên cứu của Sung tỷ lệ bệnh nhân đ−ợc soi trong vòng 6 giờ kể từ khi có triệu chứng của xuất huyết tiêu hoá là 32,4%; 6-12 giờ là 31,1%; 12-24 giờ
là 23,1%; trên 24 giờ là 13,4% [49]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân đến viện sớm thấp hơn các tác giả trên do chúng tôi có đến 26,7% bệnh nhân không có biểu hiện nôn máu hay đi ngoài phân đen khi đến viện,