Bảng 3.10: Phân bố tác dụng phụ của thuốc ở nhóm nghiên cứu
Tác dụng phụ Số bệnh nhân (n) % Đau đầu 9 20 Đau cơ 2 4,4 Chán ăn 4 8,9 Buồn nôn 6 13,3 ỉa lỏng 1 2,2 Phản ứng tại chỗ tiêm Ngứa 2 4,4 Sẩn đỏ 1 2,2 Phỏng n−ớc 0 0 Viêm mạch 0 0 Nhận xét:
- Trong nhóm BN nghiên cứu 31,1% BN có tác dụng phụ, nh−ng đều ở mức độ nhẹ. Không có BN nào bị tác dụng phụ nghiêm trọng phải dừng thuốc.
- Số bệnh nhân có triệu chứng đau đầu do thuốc chiếm 20%, buồn nôn 13,3%, chán ăn và táo bón đều chiếm 8,9%.
Một số hình ảnh XH do loét HTT (tr−ớc tiêm cầm máu, sau 72 giờ và sau 30 ngày)
Tr−ớc tiêm
Sau 72 h
Sau 30 ngày
Tr−ớc tiêm
Sau 72 giờ
Sau 30 ngày
Tr−ớc tiêm
Sau 72h
Sau 30 ngày
Tr−ớc tiêm
Sau 72h
Sau 30 ngày
Ch−ơng 4
Bàn luận
Trong thời gian từ tháng 12/2009 đến tháng 09/2010, với kết quả nghiên cứu trên 45 bệnh nhân loét hành tá tràng chảy máu chúng tôi đD thu đ−ợc các kết quả b−ớc đầu và có một số bàn luận nh− sau:
4.1. Nhận xét về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 48,9 ± 17,8, cao nhất là 84 tuổi, thấp nhất là 20 tuổị Phần lớn XHTH do loét HTT xảy ra ở bệnh nhân trong độ tuổi lao động (20-59 tuổi) chiếm 73,4%. Nh− vậy, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng t−ơng tự với tuổi trung bình của các tác giả trong n−ớc nh− Hà Văn Quyết, Phạm Thị Dung [2],[14]. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Dung ở bệnh nhân XHTH cao tiến hành tại khoa Tiêu hóa BV Bạch Mai (2004) là 50,4 ± 14,4 và các tác giả thuộc các quốc gia Châu á nh− Nhật Bản, Trung Quốc, ả Rập Xeut [43],[50],[72] nh−ng thấp hơn tuổi trung bình của các tác giả Châu Âu dao động trong khoảng 59-65 tuổi [41],[49]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 26,6% bệnh nhân trên 60 tuổi, trong đó có 4,4% bệnh nhân trên 80 tuổị Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Gralnek (2008) ở Mỹ có 68% bệnh nhân trên độ tuổi 60 và 27% trên độ tuổi 80 [44]. Điều này theo chúng tôi có thể liên quan đến chủng tộc, tuổi thọ và việc dùng thuốc kháng viêm không steroid, thuốc chống đông ở các n−ớc này nhiều hơn, do vậy dễ có nguy cơ chảy máu tiêu hoá hơn. Nh− nhận định của Joseph J.Ỵ Sung trong nghiên cứu PUB tiến hành ở 16 quốc gia là bệnh lý loét Đ HTT chảy máu đang có xu h−ớng chuyển dần từ ng−ời trẻ nhiễm H.P sang bệnh nhân lớn tuổi loét do Aspirin và NSAID [49].
Về giới, trong những năm gần đây có xu h−ớng ngày càng tăng của loét hành tá tràng ở nữ và giảm tỷ lệ mắc ở nam giới, đặc biệt nam giới trẻ, điều này có liên quan đến tỷ lệ nhiễm H.P đang có xu h−ớng giảm [20]. Trong số 45 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu có 55,6%bệnh nhân nam và 44,4%bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/nữ =1,25. Tỷ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài n−ớc. Theo nghiên cứu của Lê Hùng V−ơng (2006) tỷ lệ nam/nữ =3,7 [18], theo Trần Việt Tú (2004) nghiên cứu 212 bệnh nhân xuất huyết ĐTT trong đó có 158 bệnh nhân xuất huyết hành tá tràng cho thấy tỷ lệ nam/nữ=2,8 [17]; và theo tác giả Sung, Rockall tỷ lệ nam/nữ là 2/1 [49],[69]. Tuy nhiên, theo chúng tôi thì kết quả này phù hợp với tỷ lệ nhiễm H.P ở nam và nữ là t−ơng đ−ơng nhau và áp lực công việc trong xD hội hiện đại cũng ảnh h−ởng không nhỏ đến ng−ời phụ nữ. Theo phần lớn các nghiên cứu về loét dạ dày hành tá tràng từ tr−ớc đến nay đều đ−a ra tỷ lệ gặp ở nam cao hơn ở nữ và dao động trong khoảng từ 2/1 đến 4/1, điều này có thể liên quan đến thói quen sinh hoạt, hút thuốc lá và uống r−ợu bia ở nam giớị Theo Longstreth (1995) tỷ lệ xuất huyết do loét dạ dày hành tá tràng ở ng−ời nghiện thuốc lá cao hơn 2 lần những ng−ời không hút [63].
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
4.1.2.1. Nhận xét về triệu chứng cơ năng, thời gian từ khi có triệu chứng của xuất huyết tiêu hoá đến khi đ−ợc nội soi chẩn đoán xác định.
Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày hành tá tràng theo kinh điển là là nôn máu và đi ngoài phân đen, tuy nhiên triệu chứng này có thể chỉ đơn thuần là nôn máu hoặc chỉ đi ngoài ra máu (máu đỏ hoặc máu đen) hoặc phối hợp cả nôn máu và đi ngoài ra máụ Ngoài ra, bệnh nhân có thể có các triệu chứng báo tr−ớc nh− đau bụng th−ợng vị, buồn nôn và các triệu chứng của hội chứng thiếu máụ Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng hay gặp nhất khiến bệnh nhân đến viện là đi ngoài phân đen chiếm 42,2%, tỷ lệ bệnh nhân nôn máu là 4,4%, có cả nôn máu và đi ngoài
phân đen là 26,7%, chúng tôi gặp 2 tr−ờng hợp đi ngoài phân đen lẫn máu đỏ mà không gặp tr−ờng hợp nào đi ngoài chỉ có máu đỏ. Kết quả của chúng tôi cũng t−ơng đ−ơng với kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Hùng V−ơng cũng có 42,2% bệnh nhân có triệu chứng đi ngoài phân đen, nh−ng nôn máu là 13,6% và vừa nôn máu vừa đi ngoài phân đen là 44,2%. Theo phân tích của Kurt và Van Rensburg tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá trên nôn ra máu khoảng 30%, đi ngoài phân đen là 20%, phối hợp cả hai triệu chứng trên là 50%, đi ngoài có máu đỏ chỉ khoảng 5-10% [26],[53]. Theo Palmer thì 14% các ca XHTH trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa có biểu hiện đại tiện phân máu đỏ hoặc nâu sẫm. Nếu có biểu hiện đi ngoài phân máu đỏ t−ơi th−ờng cần truyền máu, chỉ định mổ và tỷ lệ tử vong cao hơn một cách có ý nghĩa so với các bệnh nhân với biểu hiện đi ngoài phân đen hoặc nâu sẫm (14% so với 8%) [29]. Các tác giả Avery, Kurt cho rằng có mối liên quan giữa nôn máu và mức độ xuất huyết và nôn ra máu đỏ là một trong những yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy máu tái phát [53],[Error! Reference source not found.]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân chỉ có nôn máu thấp hơn và tỷ lệ đi bệnh nhân đi ngoài phân đen cao hơn là do chúng tôi chỉ chọn bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng.
Thời gian từ khi có triệu chứng của xuất huyết tiêu hoá đến khi bệnh nhân đi khám trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi th−ờng là 1-3 ngày chiếm tỷ lệ 37,8%. Có 6,7% bệnh nhân đến khám sớm trong vòng 12 giờ; 13,3% bệnh nhân đến khám tr−ớc 24 giờ và có tới 26,7% bệnh nhân đến khám muộn sau 5 ngàỵ Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đến khám đều đ−ợc nội soi trong vòng 12 giờ kể từ khi vào viện. Theo tác giả Trần Việt Tú (2004), tỷ lệ bệnh nhân đ−ợc đ−a vào viện kể từ khi có triệu chứng của xuất huyết tiêu hoá tr−ớc 12 giờ là 33%, tr−ớc 24 giờ là 48% [17]. Theo nghiên cứu của Sung tỷ lệ bệnh nhân đ−ợc soi trong vòng 6 giờ kể từ khi có triệu chứng của xuất huyết tiêu hoá là 32,4%; 6-12 giờ là 31,1%; 12-24 giờ
là 23,1%; trên 24 giờ là 13,4% [49]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân đến viện sớm thấp hơn các tác giả trên do chúng tôi có đến 26,7% bệnh nhân không có biểu hiện nôn máu hay đi ngoài phân đen khi đến viện, điều này có thể làm bệnh nhân chủ quan trì hoDn việc đến viện sớm.
4.1.2.2. Nhận xét về tình trạng bệnh nhân khi vào viện (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đánh giá tình trạng mất máu trên lâm sàng giúp cho thầy thuốc có thái độ xử trí kịp thờị Tiên l−ợng gần xa về bệnh, có nguy cơ tái phát hay phải can thiệp ngoại khoạMức độ mất máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có 2 yếu tố chủ yếu là: mức độ chảy máu và thời gian vào viện đ−ợc điều trị hiệu quả. Tuy nhiên trên thực tế khó có thể đo đ−ợc chính xác số l−ợng máu mất vì số l−ợng máu nôn ra và đi ngoài không phản ánh đúng tình trạng mất máu bởi còn một l−ợng máu nằm trong ống tiêu hóạ Để đánh giá mức độ mất máu hay theo dõi chảy máu tái phát chủ yếu dựa vào lâm sàng (mạch, huyết áp tâm thu, nghiệm pháp t− thế) vì các xét nghiệm nh− hồng cầu, hemoglobin, hematocrit th−ờng ít thay đổi trong những giờ đầu, xét nghiệm thay đổi không sát với diễn biến của bệnh nhất là các tr−ờng hợp nặng diễn biến cấp tính. Trên thực tế để theo dõi diến biến, mức độ mất máu, chỉ định truyền máu, ng−ời ta th−ờng dựa vào Hemoglobin (Hb) hoặc Hematocrit (Hct). Các chỉ định truyền máu th−ờng đ−ợc khuyến cáo là:
- Bệnh nhân có tình trạng xuất huyết tiêu hóa cấp rõ rệt và kéo dàị - Nồng độ Hb < 100g/l ở bệnh nhân bị tụt huyết áp t− thế.
- Chỉ định truyền máu khi Hb < 70-80g/l. Đối với ng−ời có bệnh lý mạch vành hoặc > 60 tuổi cần truyền máu duy trì Hb > 100g/l [29].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có hàm l−ợng Hb <100 g/l là 28,9%, tỷ lệ bệnh nhân có hồng cầu <3,5T/l là 33,3% và Hematocrit < 35% là 57,8%, Hb trung bình là 111,2 ± 31,2. Điều đó cho thấy mức độ mất máu nhẹ chiếm −u thế, mức độ mất máu vừa và nặng chỉ chiếm 1/3 trong nhóm
bệnh nhân nghiên cứu, trong đó mất máu rất nặng chỉ có 1 bệnh nhân (2,2%) biểu hiện sớm trên lâm sàng là dấu hiệu sốc mất máụ Theo tác giả Nguyễn Thị Thanh Bình nghiên trên bệnh nhân XHTH do loét HTT, nồng độ Hb trung bình là 117,8 ± 25,4 [1], Lê Hùng V−ơng nồng độ Hb trung bình là 94 ± 24 [18], Khuroo MS là 98 ± 16 [52]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng đ−ơng với kết quả của Nguyễn Thị Thanh Bình cũng tiến hành ở khoa Tiêu hóa và khoa Nội Tổng hợp, nh−ng cao hơn nghiên cứu của các tác giả khác tiến hành ở khoa Cấp cứu, bệnh nhân vào viện với mức độ cấp cứu nhiều hơn.
Nhiều nghiên cứu của các tác giả Âu-Mỹ cho thấy có sự liên quan giữa hồng cầu và nồng độ hemoglobin thấp với nguy cơ chảy máu tái phát [34],[53]. Theo tác giả Wong hàm l−ợng Hb <100g/l thì nguy cơ chảy máu tái phát gấp 1,87 lần [76]. Do nghiên cứu của chúng tôi số l−ợng bệnh nhân còn ít nên không đánh giá đ−ợc mối liên quan giữa chảy máu tái phát và l−ợng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit thấp.
Sốc là tình trạng nặng nề dự báo nhiều nguy cơ. Vấn đề sốc ban đầu đ−ợc xác định khi mạch > 100l/p và HA tâm thu < 100mmHg. Sốc có liên quan với chảy máu tái phát và nguy cơ tử vong đ−ợc nhiều tác giả khẳng định [28],[34]. Tác giả Borman cho rằng bệnh nhân có sốc nguy cơ chảy máu tái phát gấp 8 lần bệnh nhân không sốc [28]. Theo Ghosh [38] nếu có sốc, soi dạ dày là Ia thì nguy cơ chảy máu tái phát đến 80%. Theo Wong [76] nghiên cứu trên 3889 bệnh nhân chảy máu do loét dạ dày tá tràng cho thấy sốc và hạ huyết áp đều có nguy cơ chảy máu tái phát. Theo tác giả này nếu bệnh nhân hạ huyết áp sẽ có nguy cơ chảy máu tái phát gấp 2,21 lần bệnh nhân không hạ huyết áp. Theo Trần Việt Tú, trong nhóm bệnh nhân chảy máu tái phát tỷ lệ có sốc chiếm 42,2% so với 22,6% ở nhóm không sốc, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [17]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân vào viện có dấu hiệu sốc là 2,2%. Kết quả này thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình với tỷ lệ bệnh nhân sốc lúc vào viện là 5,4% [1] và tác
giả Sung trong nghiên cứu PUB có tỷ lệ sốc lúc vào viện là 5,1% [49] có lẽ do trong nghiên cứu của chúng tôi một số bệnh nhân đD đ−ợc xử trí ban đầu ở tuyến d−ớị
Để đánh giá các yếu tố nguy cơ và phân loại tình trạng bệnh nhân lúc vào viện, có hai thang điểm đ−ợc sử dụng rộng rDi là Rockall và Blatchford [23],[29]. Thang điểm Blatchford bao gồm 15 điểm của chỉ tiêu tr−ớc soi và 15 điểm của chỉ tiêu trong soi, kết quả cộng lại đ−a ra điểm dự báo, bệnh nhân 12 điểm trở lên đ−ợc coi là yếu tố dự báo nguy cơ caọ Nh−ợc điểm của thang điểm Blatchford là sử dụng khá phức tạp. Thang điểm Rockall sử dụng đơn giản hơn nên phổ biến hơn và là thang điểm tốt nhất trong việc xác định bệnh nhân nguy cơ thấp [5],[29]. Kết quả nghiên cứu của Rockall và cộng sự trên 4185 bệnh nhân từ 74 bệnh viện, dựa vào 3 tiêu chuẩn lâm sàng và 2 tiêu chuẩn nội soi để đánh giá. Thang điểm Rockall tr−ớc soi có số điểm tối đa bằng 7, sau nội soi có số điểm tối đa là 11. Bệnh nhân sau nội soi có điểm Rockall ≥6 đ−ợc coi là yếu tố dự báo nguy cơ cao, điểm Rockall <3 thì tiên l−ợng nguy cơ chảy máu tái phát và tỷ lệ tử vong thấp, có thể điều trị ngoại trú. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào điểm Rockall≥8, 2 trong số 45 bệnh nhân (6,7%) với tuổi >60 có điểm Rockall ≥6, điểm Rockall trung bình là 3,67±1, t−ơng đ−ơng với điểm Rockall trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình ở bệnh nhân XHTH do loét HTT [1] và thấp hơn kết quả nghiên cứu của các tác giả Lê Hùng V−ơng, Sanders, Sung [18],[49],[70] có điểm Rockall trung bình dao động từ 4,6-4,7. Điểm Rockall cao ≥6 là yếu tố dự báo nguy cơ XH tái phát [69]. Theo các tác giả này bệnh nhân có điểm Rockall ≥6 khoảng 28% và tỷ lệ xuất huyết tái phát trong số này chiếm 43-45%.
4.1.2.3. Nhận xét về một số yếu tố phối hợp với loét hành tá tràng chảy máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 31,1% uống r−ợu và 28,9% hút thuốc lá. Theo Khuroo MS [52] tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1 và tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá rất cao tới 70%, có thể ở n−ớc ngoài tỷ lệ phụ nữ hút thuốc cao hơn n−ớc tạ Các tác giả trong và ngoài n−ớc đều cho rằng hút thuốc lá làm ảnh h−ởng đến kết quả điều trị lành ổ loét. R−ợu là một yếu tố gây tổn th−ơng niêm mạc dạ dày, đặc biệt với những tr−ờng hợp đD có ổ loét r−ợu có thể gây chảy máu nhất là khi dùng chung với NSAID [16], tuy nhiên ch−a có báo cáo nào tìm thấy sự liên quan giữa uống r−ợu và chảy máu tái phát [49].
Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng và tiền sử xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày hành tá tràng theo nghiên cứu của chúng tôi là 37,8%. Tiền sử này giúp khẳng định chẩn đoán chảy máu do loét dạ dày hành tá tràng và tiên l−ợng vì XH ở bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày hành tá tràng hay XHTH do loét dạ dày hành tá tràng th−ờng là mất máu nặng [8]. Tiền sử loét Đ HTT và XH do loét Đ HTT trong nghiên cứu của chúng tôi tít gặp hơn trong nghiên cứu của tác giả Lê Hùng V−ơng là 49,6% [18] và Phạm Thị Dung là 40,3% [2]. Có thể do vậy mà bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi mất máu nhẹ chiếm −u thế mà không phải là mất máu vừa và nặng nh− nghiên cứu của các tác giả nàỵ
4.1.3. Đặc điểm ổ loét tá tràng gây chảy máu
4.1.3.1. Phân loại ổ loét chảy máu theo Forrest và mối liên quan với chảy máu tái phát
Trong nghiên cứu chúng tôi chủ động chọn bệnh nhân loét hành tá tràng Forrest Ia, Ib, IIa và IIb vào nghiên cứu nên kết quả thu đ−ợc nh− sau: