Hiếm gặp, tuy nhiên một vài trường hợp chết đột ngột do cơn AVNRT đã được ghi nhận trong y văn.
Sự xuất hiện và kết thúc của cơn tim nhanh
Một đặc trưng của cơn AVNRT cũng như AVRT là sự xuất hiện và kết thúc một cách đột ngột. Các thuốc như adenosin, amiodarone, các thủ thuật gây cường phế vị như xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu... có thể kết thúc được cơn [23],[24],[25],[26].
1.3.2. Điện tâm đồ
1.3.2.1. Điện tâm đồ ngoài cơn
Điện tâm đồ bình thường
ĐTĐ ngoài cơn có thể hoàn toàn bình thường đối với trường hợp AVNRT hoặc AVRT thông qua đường dẫn truyền phụ ẩn [15],[21],[23].
Hội chứng Wolff - Parkinson - White (WPW)
Được ba tác giả Wolff, Parkinson và White mô tả từ năm 1930, còn được gọi là hội chứng tiền kích thích thất, hội chứng bó Kent... do đường dẫn truyền phụ nối liền nhĩ-thất gây ra. Các dấu hiệu ĐTĐ bao gồm:
- Khoảng PR ngắn dưới 0,12 giây (120 ms)
- Phức bộ QRS giãn rộng trên 0,11 giây (110 ms)
- Có sóng Delta ở phần đầu phức bộ QRS
- Khoảng PJ bình thường (khoảng PJ được đo từ điểm khởi đầu sóng
P tới điểm kết thúc của phức bộ QRS). Điều này có nghĩa là sự giãn rộng của phức bộ QRS chỉ ảnh hưởng tới khoảng PR).
- Các rối loạn tái cực thứ phát (biến đổi đoạn ST và sóng T).
Một số trường hợp, hội chứng WPW có biểu hiện cách hồi (dấu hiệu đàn phong cầm) [24],[26],[30],[31].
Hội chứng Lown - Ganong - Levine (LGL)
Được đặc trưng bởi đoạn PR ngắn (dưới 0,12 giây), ngoài ra sóng P, phức bộ QRS hoàn toàn bình thường. Hội chứng LGL được cho là do đường dẫn truyền phụ đi từ tâm nhĩ tới phần thấp của nút nhĩ thất gây ra (bó James, chạy ở phần sau của vách liên nhĩ). TNVLNNT là rối loạn nhịp thường gặp nhất trong hội chứng LGL[31].
1.3.2.2. Điện tâm đồ trong cơn tim nhanh
Tần số cơn
Tần số cơn AVNRT và AVRT trong khoảng 140 - 250/ phút, thường nhất từ 170 - 180/ phút và rất đều. Tần số cơn tim nhanh chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như hoạt động thể lực, tuổi, có bệnh tim thực tổn kết hợp hay không...
Tần số cơn tim nhanh xuất hiện tự phát thường cao hơn cơn được gây khi thăm dò điện sinh lý học tim. Sự khác biệt này là do tình trạng huyết động và thần kinh tự chủ của bệnh nhân trong hai hoàn cảnh là khác nhau.
Một số nghiên cứu cho thấy, cơn AVRT thường có tần số cao hơn cơn AVNRT nhưng một số khác lại không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa. Do vậy, chỉ căn cứ vào tần số tim khó có thể phân biệt được cơ chế cơn tim nhanh là do vào lại nhĩ-thất hay vào lại nút nhĩ thất.
Sóng P
Trong cơn AVNRT điển hình, sóng P thường lẫn vào phức bộ QRS, hoặc một phần của sóng P có thể nhô ra phía sau phức bộ QRS tạo thành dấu hiệu “giả sóng R” ở chuyển đạo V1 hoặc dấu hiệu “giả sóng S” ở DII, DIII, aVF, RP < PR.
Trong cơn AVRT điển hình, sóng P thường đi tách biệt sau phức bộ QRS một đoạn nhưng RP vẫn < PR.
Hình 1.6: Điện tâm đồ cơn AVRT (Hình ảnh sóng P nhỏ đi sau QRS một khoảng, tuy nhiên RP<PR)
Cả hai trường hợp trên, sóng P nếu nhìn thấy được thường âm ở các
chuyển đạo DII, DIII, aVF, là biểu thị sự hoạt hoá tâm nhĩ ngược chiều từ nút
nhĩ thất hoặc từ vùng đáy hai tâm nhĩ.
Trong cơn AVNRT hoặc AVRT không điển hình, sóng P thường đi sau xa phức bộ QRS: RP > PR. Lúc này, nếu thấy sóng P dương ở DI thì nhiều khả năng hơn là AVNRT không điển hình.
TNN sóng P khác sóng P xoang, khoảng RP > PR, khoảng PR phụ thuộc vào tần số nhĩ, có thể kèm với Block nhĩ – thất độ II. Một số trường hợp không thấy sóng P, tức không thấy được hoạt động nhĩ trong cơn tim nhanh trên điện tâm đồ bề mặt [26],[27],[28],[29],[30],[31].
Phức bộ QRS
Trong AVNRT và AVRT điển hình, phức bộ QRS thường thanh mảnh, điều này là do khử cực tâm thất trong cả hai trường hợp đều do xung động xuôi chiều qua nút nhĩ-thất gây ra.
QRS giãn rộng khi xuất hiện blốc nhánh hoặc trong cơn AVRT ngược
chiều (antidromic). Sự xuất hiện blốc nhánh sẽ làm chậm tần số cơn tim nhanh nếu nhánh ở cùng bên và nối với đường truyền phụ, sẽ không gây ảnh hưởng tới tần số cơn nếu ở khác bên với đường truyền phụ hoặc trong trường hợp cơn tim nhanh là do vòng vào lại tại nút nhĩ thất.
Hiện tượng luân phiên điện học (QRS alternation), tức là sự biến đổi về biên độ của QRS giữa các nhát bóp, thường thấy hơn trong cơn AVRT và càng nhiều khả năng xuất hiện khi tần số cơn tim nhanh cao do bất kì cơ chế nào.
Hiện tượng luân phiên thời gian chu kì (cycle length oscillation) chỉ có ở cơn AVRT. Do xung động của vòng vào lại khi đi qua vùng nút nhĩ thất có thể luân phiên qua đường chậm và đường nhanh. Rất hiếm, luân phiên thời gian chu kì là do sự tham gia đồng thời của 2 hay nhiều đường phụ dẫn truyền ngược.
Đoạn ST và sóng T
Đoạn ST có thể chênh xuống dưới đường đẳng điện và sóng T đảo hướng trong cơn tim nhanh. Các nghiên cứu cho thấy, biến đổi của đoạn ST như vậy không liên quan đến tình trạng thiếu máu cơ tim ngay cả ở những người mắc bệnh động mạch vành. Sự biến đổi ST-T thường gặp hơn ở cơn AVRT so với AVNRT [29],[30],[31].
Hình 1.7. Khởi phát cơn AVNRT thể điển hình
Nhịp đầu tiên là nhịp xoang với khoảng PR bình thường, nhịp thứ 2 là NTT/N với sóng P’ chồng lên sóng T của phức bộ QRS đi trước với khoảng PR kéo dài rồi khởi phát cơn AVNRT
1.3.3. Nghiệm pháp gắng sức
Nghiệm pháp gắng sức chỉ một số trường hợp gây được cơn tim nhanh ở những bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích ngay cả khi cơn tim nhanh xuất hiện tự phát. Tuy nhiên nó giúp cho việc phân biệt giữa sự tăng nhịp tim sinh lý trong gắng sức với cơn tim nhanh. Ngoài ra nghiệm pháp gắng sức còn cho biết thông tin về đặc tính trơ của đường truyền phụ. Gắng sức trong cơn tim nhanh do vào lại làm tăng tần số cơn [19],[21],[26].
1.3.4. Theo dõi ĐTĐ liên tục
Theo dõi ĐTĐ liên tục giúp phát hiện các cơn tim nhanh kịch phát ở các nhóm có và không có triệu chứng. Trong số các phương pháp, sử dụng máy ghi biến cố (event recorder) giúp phát hiện cơn tim nhanh với tỉ lệ cao hơn so với phương pháp Holter (ghi ĐTĐ liên tục 24 giờ) [19],[21],[26].
1.3.5. Thăm dò điện sinh lý học tim
1.3.5.1. Thăm dò điện sinh lý học tim (TDĐSLH) bao gồm phân tích một cách có hệ thống về rối loạn nhịp tim bằng cách ghi và đo nhiều hiện tượng ĐSLH tim trên bệnh nhân trong tình trạng cơ bản và đánh giá đáp ứng với các
kích thích điện có chương trình. Các điện đồ trong buồng tim sẽ được đo đạc và dựa trên mối tương quan giữa chúng để lập nên bản đồ điện học trong buồng tim. Bản đồ điện học sẽ giúp xác định được chính xác cơ chế và vị trí gây loạn nhịp tim [13],[14],[16].
Thăm dò ĐSLH tim hiện nay được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán RLNT [13],[14],[16].
Tuỳ thuộc vào mục đích nghiên cứu mà tiến hành theo các quy trình khác nhau. Các bước cơ bản tiến hành thăm dò ĐSLH tim bao gồm:
-Đo các khoảng cơ bản
-Xác định chức năng nút xoang.
-Xác định tính dẫn truyền và tính trơ của cơ nhĩ, nút nhĩ thất, bó His và thất.
-Nhận biết sự có mặt của đường dẫn truyền kép nút nhĩ thất.
-Nhận biết sự có mặt, vị trí, đặc tính điện học của đường truyền phụ nhĩ thất.
-Kích thích gây cơn tim nhanh trên thất.
-Kích thích gây cơn tim nhanh thất.
-Lập bản đồ nội mạc xác định vị trí khởi phát rối loạn nhịp tim.
-Xác định hiệu quả các thuốc chống loạn nhịp đường tĩnh mạch trên cơn
tim nhanh được gây ra.
Xác định hiệu quả tạo nhịp chống loạn nhịp trên cơn tim nhanh được gây ra.
Hình 1.8: Vị trí các dây điện cực đặt trong buồng tim khi thăm dò điện sinh lý tim và hình ảnh điện đồ tương ứng ghi được từ dây điện cực đó
ECG: ĐTĐ bề mặt, HRA: điện đồ nhĩ phải, HBE: điện đồ bó His, CS prox, CS mid, CS distal: điện đồ xoang vành ở các vị trí đầu gần, giữa và đầu xa.
(Nguồn: Từ bài giảng của GS.Jackman W.M)
1.3.5.2. Tiêu chuẩn điện sinh lý học của cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
AVNRT
AVNRT điển hình
- Vòng vào lại sử dụng đường dẫn truyền chậm cho dẫn truyền theo
chiều xuôi và đường dẫn truyền nhanh cho dẫn truyền theo chiều ngược.
- Bằng chứng cho đường dẫn truyền kép nghĩa là khi kích thích nhĩ có
chương trình, xuất hiện bước nhẩy ≥ 50 ms của dẫn truyền qua nút nhĩ thất.
- Trong cơn tim nhanh, dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất theo đường
nhanh dẫn đến hoạt động nhĩ theo chiều ngược là đồng tâm (concentric) với hoạt động nhĩ sớm nhất ghi được tại vị trí bó His.
- Khoảng thất - nhĩ (VA) trong cơn tim nhanh thường < 60 ms khi đo ở vị trí ghi bó His và < 90 ms khi đo ở vị trí vùng cao nhĩ phải.
- Kích thích sớm thất trong cơn tim nhanh không gây kích thích sớm
nhĩ khi phát xung động vào thời kỳ trơ của His [18],[20],[32].
AVNRT không điển hình
+ Loại vòng vào lại dẫn truyền theo kiểu nhanh-chậm
- Vòng vào lại sử dụng đường dẫn truyền nhanh cho dẫn truyền theo
chiều xuôi và đường dẫn truyền chậm cho dẫn truyền theo chiều ngược.
- Đường dẫn truyền nút nhĩ thất kép theo chiều ngược có thể gặp ở
một số bệnh nhân.
- Gây cơn tim nhanh phụ thuộc vào khoảng thất - nhĩ và khoảng His -
nhĩ cần thiết để dẫn truyền theo chiều ngược đi qua đường chậm.
- Hoạt động nhĩ theo chiều ngược trong cơn tim nhanh là đồng tâm với
hoạt động nhĩ sớm nhất ở gần lỗ xoang vành.
- Khoảng thất - nhĩ (VA) trong cơn tim nhanh ≥ 60 ms khi đo ở vị trí
điện thế His và thường ≥ 90 ms nếu đo ở vùng cao nhĩ phải.
- Kích thích sớm thất trong cơn tim nhanh không gây kích thích sớm
nhĩ khi phát xung động vào thời kỳ trơ của His.
+ Loại vòng vào lại dẫn truyền theo kiểu chậm- chậm
- Vòng vào lại sử dụng đường dẫn truyền chậm cho dẫn truyền theo
chiều xuôi và đường dẫn truyền nhanh cho dẫn truyền theo chiều ngược.
- Khoảng AH dài.
- Kích thích nhĩ có chương trình phát hiện bước nhảy với sự kéo dài
đột ngột khoảng AH.
- Trong cơn tim nhanh, hoạt động nhĩ sớm nhất ghi được ở vùng sau
vách nhĩ phải, giữa vòng van ba lá và lỗ xoang vành, sớm hơn hoạt động nhĩ trên điện đồ bó His từ 30 đến 60 ms [18],[20],[32].
AVRT
AVRT xuôi chiều (orthodromic)
- Dẫn truyền theo chiều xuôi (nhĩ - thất) qua hệ thống nút nhĩ thất -
His - Purkinje bình thường và dẫn truyền theo chiều ngược (thất - nhĩ) qua đường dẫn truyền phụ. Trong cơn tim nhanh không thấy phức bộ QRS giãn rộng.
- Có thể gây cơn tim nhanh bằng kích thích nhĩ và kích thích thất có
chương trình.
- Trong cơn tim nhanh sẽ thấy hình ảnh phức bộ điện thế His - thất -
nhĩ (H-V-A).
- Hoạt động nhĩ sớm theo chiều ngược theo kiểu lệch tâm (eccentric):
+ Nếu đường dẫn truyền phụ ở phía trước hoặc bên bên trái thì hoạt động nhĩ sớm hơn thường ghi được ở cặp điện cực xoang vành đầu xa. Nếu đường dẫn tuyền phụ ở thành sau bên trái thì hoạt động nhĩ sớm hơn ghi được thường ở cặp điện cực xoang vành đầu gần.
+ Nếu đường dẫn truyền phụ ở trước vách thì hoạt động nhĩ sớm hơn ghi được ở vị trí điện thế bó His đầu xa. Nếu đường phụ ở sau vách thường điện thế sớm hơn ghi được ở điện cực xoang vành đầu gần.
+ Nếu đường phụ ở thành tự do bên phải sẽ thấy hoạt động thất và nhĩ trên những cặp điện cực xoang vành song song với nhau.
- Khi trong cơn tim nhanh mà xuất hiện blốc nhánh cùng bên với
đường dẫn truyền phụ thì tần số cơn sẽ giảm đi và khoảng VA sẽ kéo dài ra. Nếu xuất hiện blốc nhánh không cùng bên với đường dẫn truyền phụ thì tần số cơn không thay đổi.
- Để phân biệt tim nhanh do hội chứng tiền kích thích điển hình hay
hội chứng tiền kích thích do đường dẫn truyền phụ ẩn thì sử dụng kích thích nhĩ có chương trình.
- Tuy nhiên, muốn xác định chính xác vị trí của các đường dẫn truyền phụ thì phải lập bản đồ nội mạc (mapping). Ở vị trí đường phụ sẽ thấy điện thế nhĩ và thất gần nhau nhất, hòa trộn vào nhau nhiều nhất và có điện thế đường phụ [33].
AVRT ngược chiều (antidromic)
- Dẫn truyền theo chiều xuôi (nhĩ - thất) qua đường dẫn truyền phụ và
dẫn truyền theo chiều ngược (thất - nhĩ) qua đường hệ thống nút nhĩ thất - His - Purkinje bình thường. Trong cơn tim nhanh thấy phức bộ QRS giãn rộng.
- Có thể tạo cơn tim nhanh bằng kích thích nhĩ và thất có chương trình.
- Cơn tim nhanh loại này chỉ xẩy ra với hội chứng tiền kích thích điển hình.
- Trong cơn tim nhanh chỉ thấy điện thế hoạt động thất và nhĩ không
nhìn thấy điện thế hoạt động His vì điện thế hoạt động His ẩn trong điện thế hoạt động thất.
- Chẩn đoán xác định vị trí đường phụ dựa vào lập bản đồ nội mạc[33].
TNN
Lập bản đồ nội mạc những điểm phát nhịp lạc chỗ gây nhịp nhanh nhĩ trong cơn nhịp nhanh bằng catheter mapping – ablation ở nhĩ phải hoặc nhĩ trái dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng. Vị trí mà thời gian hoạt động của nhĩ (chắc chắn bằng tín hiệu sớm nhất và biên độ lớn nhất được ghi lại bằng điện cực kép) có thể được ghi nhận trở lại với sóng P trên điện tâm đồ bề mặt (đi trước sóng P bề mặt ≥ 30ms) được xác định là vị trí lạc chỗ khởi phát cơn tim nhanh nhĩ [14].
Hoạt hóa nhĩ sớm nhất không phải ở vị trí nút xoang.
Khởi phát cơn nhịp nhanh bằng kích thích nhĩ theo chương trình, không làm thay đổi khoảng AH, AV, VA và độc lập với sự chậm trễ dẫn truyền nhĩ – thất ngay cả khi có block nhĩ – thất.
Nhịp nhanh có thể liên tục ngay cả khi có block nhĩ – thất hoàn toàn hay chu kỳ Wenckebach.
Trong cơn nhịp tim nhanh kích thích thất không cắt được cơn tim nhanh. Tiêm Adenosin hay Verapamil có thể gây phân ly nhĩ – thất nhưng không cắt được cơn [14].
1.4. TRIỆT BỎ RỐI LOẠN NHỊP TIM NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT BẰNG NĂNG LƯỢNG TẦN SỐ RADIO QUA DÂY THÔNG ĐIỆN THẤT BẰNG NĂNG LƯỢNG TẦN SỐ RADIO QUA DÂY THÔNG ĐIỆN CỰC (CATHETER)
Năng lượng có tần số radio (RF) có giới hạn tần số từ 300 KHz đến 2 MHz được sử dụng điều trị RLNT qua catheter tạo những tổn thương nhỏ tối thiểu, ít gây đau và không gây chấn thương khí áp (barotrauma) như phương pháp sử dụng tia sốc điện (DC shock) [14].
Phương pháp điều trị này càng được áp dụng rộng rãi để điều trị RLNT như hội chứng tiền kích thích (WPW), AVNRT, cắt nút nhĩ thất trong rung nhĩ trơ với điều trị bằng thuốc, TNN, cuồng nhĩ, tim nhanh do vòng vào lại tại nút xoang, tim nhanh thất, NTT/T và gần đây những rối loạn nhịp tim phức tạp như rung nhĩ, rối loạn nhịp thất sau nhồi máu cơ tim. Đây là phương pháp điều trị ngày càng được khuyến khích áp dụng vì là một phương pháp có thể điều trị khỏi một số rối loạn nhịp tim và thậm chí tỷ lệ biến chứng lại thấp hơn nhiều so với điều trị bằng thuốc hoặc các phương pháp điều trị khác[14].
Điều trị RLNT bằng phương pháp này bệnh nhân bao giờ cũng được